Anda di halaman 1dari 42

PENANGANAN ANESTESI PADA PASIEN

DENGAN PENYAKIT JANTUNG AKUT


YANG MENJALANI OPERASI NON-
CARDIAC
PENDAHULUAN
• Tindakan operasi non-jantung cukup sering
dilakukan pada pasien yang menderita
penyakit jantung atau yang berisiko.
• Obat-obatan anestesi dapat memperberat
bahkan memicu timbulnya penyakit jantung.
• Perubahan hemodinamik selama anestesia
dapat menimbulkan gangguan sirkulasi dalam
mensuplai nutrisi pada jantung dan jaringan
perifer.
FISIOLOGI JANTUNG
• Dinding Jantung :
a. Endokardium
b. Miokardium
c. perikardium
• Sifat dasar miokardium :
a. irritability (bathmotropic) = peka rangrang
b. conductivity (dromotropic) = hantar rangsang
c. contractility (inotropic) = dapat berkontraksi
d. rhythmicity ( chronotropic) = bersifat ritmis
e. Relactivity (Lucitropic) = dapat berelaksasi
• Jantung berfungsi sebagai pompa untuk mengalirkan darah
ke seluruh tubuh secara terus-menerus dan mempermudah
ekskresi zat sisa.
PENGARUH ANESTESIA
• Sebagian besar zat anestetik menekan fungsi
miokardium menyebabkan kemunduran
hemodinamik dan penurunan pasokan nutrien
jaringan suatu organ.
PENYAKIT JANTUNG AKUT
• Penyakit jantung kongestif
gagal jantung akut
• Penyakit jantung iskemik/penyakit jantung koroner (PJK)
a. Angina pektoris
b. Infark miokard akut
• Penyakit katub jantung
a. Penyakit jantung rematik
b. Endokarditis akut
c. Dsb
• Dan lain-lain
a. Perikarditis akut
b. Miokarditis akut
ISKEMIA DAN INFARK MIOKARD
• merupakan penyebab terbanyak morbiditas
dan mortalitas jangka pendek dan jangka
panjang pada lingkungan operasi.
• Sangat erat kaitannya dengan penyakit
jantung koroner
• Patogenesis
a. Perubahan plak akut
b. Trombosis arteria koronaria
c. Vasospasme arteria koronaria
MEKANISME CEDERA MIOKARDIUM
PERIOPERATIF
• Pasien dengan penyakit jantung akut rentan
terhadap trauma pembedahan dan anestesi
umum. Morbiditas Gangguan Fungsi
Mortalitas Miokardium/Pompa
Jantung
Anestesi Umum
Trauma Pembedahan
Nyeri Kortison
Intubasi-Ekstubasi Insiden Iskemia
Katekolamin
Perdarahan-anemia miokard
Puasa
Hipotermia
Beban Kerja Kebutuhan
Jantung Oksigen
Pasien dengan penyakit jantung akut yang
menjalani operasi non-jantung perlu
penanganan khusus

Terutama penanganan di bidang anestesi


PENANGANAN PREOPERATIF
• Tujuan :
1. Menentukan resiko dan pengobatan preoperatif
2. Merencanakan penatalaksanaan intraoperatif
3. Mengurangi resiko cedera jantung
• Meliputi :
1. Menentukan keadaan pasien
a. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik, EKG
b. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, foto rontgen,
invasif dan non-invasif
c. Tetapkan kapasitas fungsional pasien
d. Faktor lain
2. Jenis operasi yang akan dilakukan
PEDOMAN REKOMENDASI ACC/AHA
TAHUN 2002
• Pengawas dapat membatasi pasien yang
memiliki tanda disfungsi kardiovaskuler
• Untuk pasien dengan risiko klinis yang tinggi
atau sedang yang menjalani risiko prosedur
pembedahan yang tinggi atau sedang berlaku
pemeriksaan ECG sebagai dasar, segera
setelah pembedahan dan setiap hari selama 2
hari setelah operasi menunjukkan strategi
pembiayaan yang lebig efektif.
• Pengukuran troponin sebaiknya
dilakukan 24 jam setelah operasi dan
pada hari ke empat atau saat keluar
rumah sakit (datang pertama kali) untuk
deteksi PMI
• Pasien yang menderita PMI sebaiknya
memiliki evaluasi fungsi ventrikel
sebelum keluar dari rumah sakit dan
menerima terapi, berdasarkan pedoman
ACC/AHA AMI.
INTERVENSI FARMAKOLOGIS
• β –bloker
• Terapi antiplatelet (APA)-aspirin, clopidogrel
dan glycoprotein Hb/H1a inhibitor
• Agonis α2-adrenoseptor
• Statin
• Nitrogliserin
• Lain-lain : ACE-inhibitor
KEADAAN YANG MEMPERBURUK
FUNGSI JANTUNG
• Penurunan hantaran oksigen
a. Penurunan aliran darah koroner
b. Takikardi
c. Hipotensi diastolik
d. Hipokapni (vasokonstriksi arteri koroner)
e. Spasme arteri koroner
• Penurunan kandungan oksigen
a. Anemia
b. Hipoksaemia arterial
c. Pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke
arah kiri
• Peningkatan kebutuhan oksigen
a. Peningkatan preload (tension dinding)
b. Stimulasi sistem saraf simpatik
c. Takikardi
d. Hipertensi sistemik
e. Peningkatan kontraktilitas myokardium
f. Peningkatan afterload
PEMILIHAN TEKNIK ANESTESI
• Meminimalisir respon tekanan terhadap laringoskopi
dan intubasi.
lidokain, nitroprusida, esmolol, fentanil, nitrogliserin,
dll
• Ventrikel kiri normal
N2O-opioid dan bahan yang mudah menguap
(isofluran, sevofluran, desfluran) dapat diterima
• Kerusakan Ventrikel kiri
opioid dosis tinggi (fentanyl).
• Anestesi neuraxial
penurunan preload dan afterload
PERHATIAN LAIN
• Penatalaksanaan nyeri
teknik neuroaksial, menurunkan dosis opioid
dan menurunkan respon stress (morbiditas
dan mortalitas kebanyakan terjadi
postoperatif)
• Pengaturan temperatur tubuh
pada saat mengalami anestesia pasien
kehilangan aktivitas pembeNtukan panas
INTERVENSI INTRAOPERATIF
• Takikardi
β –bloker ultra-short acting
• Iskemik tanpa disertai perubahan hemodinamik
nitrogliserin
• Takikardia disertai hipertensi
β –bloker titrasi
• Takikardi disertai hipotensi
penambahan volume cairan
• Iskemik berat resisten
intraaortic balLoon pump (IABP)
KESIMPULAN
• Penyakit jantung akut merupakan masalah
signifikan pada pasien yang menjalani operasi
non-jantung.
• Melalui pemahaman terhadap patofisiologi
dan manajemen iskemik perioperatif yang
baik dapat meningkatkan keberhasilan
penatalaksanaan.
Anestesi Regional pada Pasien dengan
Penyakit Jantung/Hemodinamik Tidak Stabil
• Pembiusan pasien dgn peny jantung 
tantangan yg menarik.
• Penyebab paling umum morbiditas dan
mortalitas perioperatif pada pasien jantung
adalah penyakit jantung iskemik.
• Goldman dkk. melaporkan bahwa 500.000
hingga 900.000 infark miokard terjadi setiap
tahun di seluruh dunia dgn mortalitas 10-25%.
• Keputusan untuk menggunakan anestesi
regional tgt pd Karakteristik pasien, jenis
operasi yg direncanakan, dan potensi risiko
anestesi semuanya akan berdampak pd pilihan
anestesi dan manajemen perioperatif
• Kerugian dari anestesi regional termasuk
hipotensi dari blokade simpatis yang tidak
terkendali dan kebutuhan untuk loading
volume dapat menyebabkan iskemia
FAKTOR RISIKO
• Faktor risiko yg mempengaruhi morbiditas
jantung perioperatif adalah: (1) infark
miokard; (2) gagal jantung kongestif; (3)
penyakit pembuluh darah perifer; (4) angina
pectoris; (5) diabetes melitus; (6) hipertensi;
(7) hiperkolesterolemia; (8) usia; (9) disfungsi
ginjal; (10) obesitas; (11) gaya hidup dan
merokok.
ANESTESI PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT
JANTUNG/ PASIEN DENGAN HEMODINAMIK
TIDAK STABIL
• Tujuan anestesi pada pasien dengan penyakit
jantung adalah pencegahan, deteksi, dan
treatment untuk menghindari cedera miokard
pascaoperasi.
• PERTIMBANGAN PRAANESTESI  Kunjungan
praoperasi ke pasien sangat penting, hub baik
hrs diciptakan dgn pasien dan ditulis
persetujuannya. Pasien harus dijelaskan
tentang risiko operasi dan anestesi
• Hal ini penting untuk melanjutkan obat-
obatan sampai hari operasi seperti beta
blocker, calcium channel blocker, dan
digitalis. Kadar kalium harus normal
karena hipokalemia dapat menyebabkan
toksisitas digitalis. Antikoagulan harus
dihentikan.
Premedikasi
• Premedikasi yg baik utk menghilangkan
kecemasan pd pasien jantung sangatlah
penting.
• Untuk mencegah peningkatan tek darah dan
denyut jantung yg dpt mengganggu suplai O2
dan demand pd miokard dan dpt
menyebabkan iskemia.
• Obat premedikasi benzodiazepin: lorazepam
hrs diberikan 1 jam sblm sampai di ruang
operasi
Manajemen Praoperasi
• Tiga terapi pilihan tersedia sebelum operasi
elektif non-kardiak:
• (1) optimalisasi manajemen obat;
• (2) revaskularisasi dengan PCI;
• (3) revaskularisasi dengan operasi (CABG)
Pemantauan Intraoperasi
• Insiden iskemia pada periode intraoperasi
cukup rendah (dibandingkan dengan periode
pra dan pascaoperasi). Adapun pemantauan
intraoperasi yang diperlukan:
• (1) EKG adalah alat pemantauan yang paling
umum digunakan. Jika EKG akan digunakan
secara efektif sebagai monitor iskemik,
monitor harus diatur pada mode diagnostik
• Pemantauan tiga lead EKG (II, V4, V5 atau V3,
V4, V5) meningkatkan deteksi iskemia. Sistem
tren segmen ST juga membantu dalam
mendeteksi iskemia;
• (2) tekanan darah;
• (3) pulse oksimetri; (4) kapnografi;
• (5) pemantauan suhu;
• (6) urin;
• (7) tekanan vena sentral;
• (8) tekanan arteri pulmonalis dan cardiac
output dapat diukur dengan kateter arteri
pulmonalis sesuai kebutuhan
• Pada pasien yang secara hemodinamik tidak
stabil, syaratnya volume atau inotrop dapat
dihitung dan respon dipantau secara ketat; (9)
transesophageal echocardiography (TEE)
adalah pemantauan yang sensitif untuk
iskemia
Anestesi Umum
• Tujuan dari induksi anestesi umum adalah
untuk menghasilkan ketidaksadaran dan
memberikan analgesia, relaksasi otot, dan
penekanan respon hemodinamik saat intubasi
dan stimulasi bedah.
• Ketika intubasi trakea dilakukan, pendekatan
yg masuk akal adalah induksi dengan hipnosis
kerja pendek (contoh: propofol dosis rendah
[sekitar 1 mg/kg]) dikombinasikan dengan
opioid dosis kecil (contoh, fentanyl 1 hingga 2
mcg/kg) dan lidokain 50 hingga 100 mg untuk
menumpulkan respon simpatis terhadap
laringoskopi dan intubasi.
• Pelemas otot juga diberikan untuk
memfasilitasi laringoskopi
• Kedalaman anestesi dipertahankan atau
diperdalam dengan anestesi inhalasi kuat
(contoh, sevoflurane atau isoflurane) sambil
menunggu beberapa menit untuk kelumpuhan
otot yang memadai untuk melakukan intubasi
• Untuk meminimalkan hipotensi, induksi
propofol di awal dikurangi dosisnya menjadi
sekitar 1 mg/ kg atau kurang,
• Suntikan bolus dapat diberikan dalam dosis
terbagi pada pasien yang lebih tua dan lainnya
yang rentan thd terjadinya hipotensi (contoh,
pasien dengan penurunan volume
intravaskular dan pasien dgn disfungsi
diastolik yg bergantung pada preload yg
adekuat
• Dosis kecil agonis reseptor alfa (contoh,
fenilefrin 40 hingga 100 mcg) dapat diberikan
sebagai profilaksis atau jika terjadi hipotensi
• Hindari ketamin pada pasien dengan penyakit
jantung iskemik karena biasanya menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam denyut
jantung, tekanan arteri rerata, dan kadar
epinefrin plasma karena stimulasi sistem saraf
simpatis yang dimediasi oleh pusat
Anestesi Regional
• Potensi dan keunggulan anestesi regional
sudah diketahui melebihi anestesi umum,
menjadi keuntungan pada pasien jantung jika
operasi dapat dilakukan dengan blok regional
• Kerugian dari anestesi regional termasuk
hipotensi dari blokade simpatis yang tidak
terkendali dan kebutuhan untuk loading
volume dapat menyebabkan iskemia
• Takikardi adalah satu-satunya kejadian paling
umum yang sering dikaitkan dengan iskemia
dan menyebabkan peningkatan demand dan
penurunan suplai oksigen yang dapat
membahayakan miokardium dan rentan
menyebabkan perubahan iskemik pada pasien
• Pada pasien dgn hemodinamik tidak stabil,
dapat menggunakan teknik anestesi neuraksial
yang dimodifikasi (contoh, kombinasi dosis
rendah spinal-epidural dengan atau tanpa
opioid intratekal, atau anestesi epidural yang
dititrasi secara p
• erlahan).
• Anestesi neuraksial dapat menurunkan
preload jantung akibat blokade simpatis. Ini
lebih mungkin terjadi pada pasien dengan
penurunan volume intravaskular atau gagal
jantung dan disfungsi diastolik yang
bergantung pada preload yang adekuat
• Selama onset blok, cairan diberikan untuk
mencegah hipotensi.
• Hindari overhidrasi atau pemberian bolus
cepat cairan dalam jumlah banyak pada pasien
dengan gejala gagal jantung.
• Restriksi cairan kristaloid dan pemberian yg
lebih lambat lebih baik (contoh, pemberian
penambahan 250 mL sesuai kebutuhan,
dengan pemantauan hemodinamik pasien dan
respon klinis untuk setiap penambahan)
• Vasopressor sering diperlukan untuk
mengembalikan tekanan darah ke kadar
mendekati baseline.
• Hipotensi yg signifikan dikoreksi cepat dgn
memberikan agonis reseptor alfa (contoh,
fenilefrin 40 hingga 100mcg) atau
simpatomimetik langsung/ tidak langsung
dengan efek agonis beta dan alfa (contoh
efedrin 5 hingga 10 mg), dgn dosis berulang
sesuai kebutuhan
ALHAMDULILLAH

ATAS PERHATIANNYA KAMI UCAPKAN


TERIMA KASIH

ASSALAMU’ALAIKUM WARAHMATULLAHI
WABARAKATUH

Anda mungkin juga menyukai