KOMPLIKASI

HEMODIALISA

Nur samsu

Sub. Bag. Ginjal-Hipertensi

Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unibraw-RS Saiful Anwar, Malang
 Komplikasi tersering

- Hipotensi (20-30%),
- kramp (5-20%),
- nausea dan vomiting (5-15%),
- nyeri dada (2-5%),
- back pain (2-5%),
- gatal (5%)
- panas/nggigil (<1%)
 Hipotensi
(penyebab sering)
1. Terkait Blood volume:
1. Gangguan pengontrol UF: removal rate fluktuasi
2. BB interdialitik besar atau terapi short: perlu UF rate cepat
(peningkatan BB sebaiknya < 1 kg/hari)
3. UF berlebih dibawah BB kering’
4. Sodium dialisat rendah.
Jika Na dialisat < plasma, maka darah dari dialiser menjadi
hipotonik. Untuk mempertahankan keseimbangan osmotik, air
akan berpindah dari kompartemen darah berakibat terjadi
penurunan volume darah. Paling jelas saat awal dialisa.
Pencegahan: Gunakan kadar Na > Na plasma. Jika
digunakan Na dialisat yang lebih rendah (< 4 mEq/L) maka UF
rate diturunkan saat awal dialisa.
 Hipotensi
(penyebab sering)

2. Terkait lack vasokonstriktor

Saat terjadi deplesi volume, konstriksi vena dan arteriol penting
utk mempertahankan BP (BP = CO x TPR).
 Obat Antihipertensi: ”Jangan minum obat saat hari Dialisa”
 Memakai suhu dialisat normal: Suhu dialisat sekitar 38° C,
sedangkan pasiennya sering sedikit hipotermik. Memakai
dialisat lebih dingin (34-36 C) dapat menurunkan insiden
hipotensi. Pasien hanya akan merasa dingin tidak enak
 Memakai asetat. Asetat bersifat vasodilator. Hipotensi
terutama terjadi pada wanita, pasien diabetik dan jika
memakai dialisis dengan efisiensi tinggi.
 Hipotensi
(penyebab sering)

2. Terkait faktor kardiak.

 Kegagalan mekanisme kompensasi jantung saat
penurunan pengisian (peningkatan nadi)
- konsumsi ß bloker
- uremic autonomic neuropathy
- usia
 Kegagalan meningkatkan stroke volume
- kontraktilitas jantung jelek akibat:
- faktor usia - penyakit katub
- hipertensi - amyloidosis
- aterosklerosis
 Hipotensi
(penyebab jarang)

- Tamponade jantung,
- MI,
- Occult hemorrhage
- Septikemi,
- Aritmia
- Anafilaksis
- Hemolisis,
- Emboli udara
 Faktor penyebab utama hipotensi saat dialisa

Iskemia jaringan
 Suhu dialisat
↓ Osmolalilatas serum
Disfungsi otonomik
Vasodilatasi Peradangan

Membran biocompatibility
Hipoksia Dialisat asetat
Hipotensi
?
↓ volume ekstraseluler
↓ Cardiac output

Disfungsi miokard
Aritmia
 Penatalaksanaan
 Posisi Trendelenberg
 Bolus 0,9% salin (100 ml atau lebih) secara cepat
lewat venous blood line
 UFR diturunkan sampai 0 bila mungkin (sering UFR 0
tidak memungkinkan, karena dapat menyebabkan
tekanan dalam kompartemen darah tinggi, dan tidak
semua mesin di desain dapat mengubah
kompartemen dialisat menjadi bertekanan positif)
 Salin hipertonik (khususnya bila ada kram), glukosa,
manitol, albumin
 Oksigen: memperbaiki performance miokard
 Strategi Mencegah Hipotensi Saat Dialisis

1. Memakai mesin dengan pengontrol UF

2. Konseling pasien untuk membatasi peningkatan BB <
1 kg/hari
3. Jangan di UF pasien dengan BB dibawah ‘dry weight’
4. Jaga selalu kadar Na dialisat sesuai atau diatas kadar
Na plasma
5. Gunakan bikarbonat jika dengan Qb tinggi atau
dializer dengan efisiensi tinggi
6. Pada kasus tertentu, dicoba menurunkan suhu dialisat
menjadi 34 – 36° C
 Kram Otot
Patogenesis tidak diketahui.
Faktor predisposisi penting adalah:
a. Hipotensi
b. Pasien dibawah BB kering.
Dapat berat dan lama (persisten
beberapa jam)
c. Menggunakan dialisat rendah Na..... Terjadi
konstriksi pembuluh darah pada otot
 Penatalaksanaan

 NS 0,9% tidak efektif untuk kram, tapi efektif

untuk hipotensinya.
 Sebaiknya pakai salin hipertonik atau glukosa.
Hipertonik juga dapat bertindak untuk transfer
air secara osmotik kedalam kompartemen darah
dari jaringan sekitar.
 Kerugian salin hipertonik adalah timbulnya rasa
haus post-dialisis.
 Untuk pasien non-DM lebih disukai glukosa
hipertonik.
 Pencegahan

 Meningkatkan Na (> 145 mEq/L)

- Harus diingat risiko meningkatkan ’haus’ post
dialisis dan BB
 Kuinin sulfat oral 260 mg atau oxazepam 5-10
mg, 2 jam sebelum HD
 Program latihan pelemasan otot
 Nausea dan Vomiting

 Terjadi  10% pasien HD rutin

 Etiologi: beragam, dapat terkait dengan hipotensi juga
sebagai manifestasi awal sindrom disequilibrium
 Penatalaksanaan:
- terapi setiap faktor yang berkaitan dengan hipotensi
- jika tetap: anti emetik
 Prevensi:
- hindari hipotensi saat HD
- penurunan Qb 30% saat jam-jam awal dialisa,
- Ganti dialisat dengan bikarbonat
 Headache
 Sering terjadi, penyebab tidak diketahui;
dapat terkait sindrom disequilibrium, atau
memakai asetat
 Penatalaksanaan:
- parasetamol
 Pencegahan:
- sama dengan untuk nausea dan vomiting
 Chest pain
 Terjadi pada 5% pasien dengan dialiser yang baru .. First use
syndrome
 Angina
 Oksigen
 Bila syok: kaki ditinggikan
 Nitrogliserin SL
 Qb dan UF diturunkan
Pencegahan:
- Predialisis: ß-bloker, nitrat, atau CCB (sebaiknya
Verapamil), tapi hati-hati terjadinya hipotensi
- Mungkin memakai asetat: vasodilator (menurunkan
afterload, dilatasi arteri koroner)
 Kelainan kulit pasien dialisis

Terkait uremia
 Pruritus - Purpura
 Hiperkeratosis - Uremic frost
 Uremik pigmentation - kalsifikasi
Terkait obat-obatan
 Akne
 Drug hypersensitivity
 Pruritus
 Banyak dikeluhkan pasien dialisis
 Penyebab:
- kulit yang kering
- hiperparatiroid sekunder
- gangguan kadar histamin plasma
 Terapi:
- lotion
- antihistamin
- ultraviolet
- karbon aktif
- kolestiramin, lidocaine IV
- optimalkan kadar kalsium dan pospor
- normalisasi hormon paratiroid
- dialisis yang adekuat
 Reaksi Panas
 Endotoksin atau fragmen endotoksin
(suatu LPS dari GNB)
 Gejala: panas, menggigil, headache,
myalgia dan gangguan hemodinamik
 Sumber kontaminan: dialisat, air, akses
vaskuler
 Lepasnya LPS … rangsang sitokin pirogen
 Manajemen Komplikasi
 Hipotensi dan Kram  Chest pain:
- Turunkan UF dan Qb - Oksigen 3 L/menit
- Posisi Trendelenberg - Turunkan Qb
- NS: 100 – 500 cc atau - Terapi hipotensi secara
- Salin hipertonik (15%): 20 cc tepat
atau  Gatal-gatal:
- Glukosa hipertonik: 50 cc - Dipenhidramin
atau  Nausea dan muntah:
- Meningkatkan kadar Na - Menurunkan UF dan Qb
dialisat
 Nyeri:
- Parasetamol PO
 Penyebab Jarang, Tapi Serius

Sindroma Disequilibrium:
 Dapat terjadi selama atau segera setelah dialisa
 Gejala: nausea-vomiting, headache, koma,
kejang
 Penyebab: pada waktu HD, plasma menjadi
hipotonik sedangkan cairan otak lambat berubah
sehingga masih hipertonik (blood brain barrier).
Karenanya air yang ada di darah ditarik ke otak.
 Kondisi mirip sindroma disekuilibrium
 Perdarahan intrakranial
- subdural, subaraknoid, intrakranial
 Gangguan metabolik
- kondisi hiperosmoler
- hiperkalsemia
- hipoglikemia
- hiponatremia
 Hipotensi
- UF berlebihan
- aritmia kardiak
- MI
- anafilaksis
 Penanganan
 Ringan: non-spesifik, kurangi Qb, NaCL
hipertonik atau glukosa bila timbul kejang.
 Berat: bila timbul pada saat HD, langsung
distop. Diberikan pengobatan kejang, bila
koma pengobatan bersifat supportif.
Diberikan cairan hipertonik, misal
diberikan manitol. Koma biasanya
membaik dalam 24 jam
 Pencegahan
 Pada HD akut : jangan melakukan HD
yang terlalu bersemangat / agresif. Target
awal penurunan ureum cukup 30%.
Gunakan dialisat dengan kadar Na yang
lebih tinggi dari darah.
 Pada HD kronik : sebaiknya gunakan
dialisat dengan Na sedikitnya 140 mEq/l
dengan kadar glukosa 200 mg/dl. Qb
dikurangi pada ½ - 1 jam pertama.
 First Use Syndrome

 adalah kumpulan gejala yang timbul

sewaktu HD, terjadi akibat memakai
peralatan HD yang baru.
 Dua tipe: anafilaktik dan non-spesifik
 Tipe A: Tipe Anafilaktik
 Penyebab: antibodi IgE terhadap protein yang berubah oleh
karena Ethylene oxide
 Gejala: seperti reaksi alergi, rasa panas pada seluruh badan,
sesak, sampai Cardiac Arrest. Pada bentuk yang ringan,
gejala dapat berupa gatal, batuk, bersin, mata berair, mules,
mencret, kram atau diare.
 Penanganan: HD langsung distop, darah dalam sikuit darah
jangan dikembalikan. Berikan Antihistamin & Steroid.
 Pencegahan : bilas sirkuit darah semaksimal mungkin
sehingga residu Eo dan bahan lain terbuang (proper rinsing).
Memakai dializer Re-use, gunakan dializer dengan radiasi
gamma.
 Tipe B: Tipe Non Spesifik
 Penyebab tidak diketahui
 Gejala: hampir sama dengan tipe A, tetapi umumnya lebih
ringan. Yang sering adalah nyeri dada + nyeri punggung.
Dapat timbul segera setelah HD atau ditengah-tengah HD.
 Penanganan : sifatnya supportif,beri O2. Periksa
kemungkinan MCI. Umumnya HD dapat diteruskan karena
gejala hilang setelah jam pertama HD.
 Pencegahan: Re-Use, pilih Qb dengan membrane yang
tidak mengaktifkan sistem komplemen,misalnya Hemophan
atau Cellulose acetate.
 Dialiser yang sudah di Re-Use dianggap membrannya
sudah dilapisi protein karena sudah dilewati darah,sehingga
tidak dipakai lagi istilah first-use syndrome.
 Aritmia
 Umumnya terdapat kelainan jantung
sebelumnya misalnya Hipertrofi Ventrikel
Kiri atau penyakit jantung Iskemik.
 Perubahan beberapa ion dalam darah
sewaktu HD dapat menganggu irama
jantung (K, Ca, Mg, Pospat).
 Juga dapat terjadi pada pasien yang
sedang mendapat pengobatan digitalis
 Hemolisis
 Hampir selalu disebabkan oleh osmotic imbalance karena
kesalahan komposisi dari dialisat, tidak dideteksi dengan
conductivity monitor.
 Penyebab:
- blood line yang kinked
- kontaminasi dialisat akibat rinsing yang tidak adekuat
- residu formalin untuk re-used
- adanya copper, Zn, nitrat dalam dialisat
- dialisat terlalu panas atau hiposmolar
 Gejala: malaise, nausea, headache, nyeri abdomen dan
punggung, hipertensi.
 Penanganan:
- segera stop dialisis dan cari penyebab
- periksa elektrolit dan status asam-basa
 Gangguan Elektrolit
Hiponatremia:
 Akibat gangguan konduktivitas
 Plasma menjadi hiposmoler, terjadi keracunan air, hemolisis
dan edema otak
 Gejala: nyeri perut, kram kaki dan hipertensi; gejala
neurologi & hiperkalemia
 Penanganan:
- hentikan dialisis
- salin hipertonik
Hipernatremia:
 Plasma hiperosmoler, terjadi dehidrasi seluler
 Gejala: headache, disorientasi, rasa haus, kejang,koma
 Penanganan: ganti dialisat, IV glukosa, banyak minum.
 Gangguan Elektrolit
Hipokalemia:
 Sering terjadi, akibat dialisat rendah kalium, metabolik
alkalosis
 Lebih berat bila kadar K predialisis rendah atau normal
….. Sudden deaths.
 Kadar K harus adekuat, IV potasium selama dialisis.

Hiperkalemia:
 Jarang, biasanya akibat hemolisis
Hiperkalsemia:
 Post-dialisis biasanya bersifat transient
 Hard water syndrome
 Hard-Water Syndrome

 Sindrom yang berhubungan dengan hiperkalsemia

akut (≥14 mg/100 ml), terjadi selama hemodialisa
dan disebabkan kelebihan konsentrasi ion Ca
dalam dialisat.
 Akibat pemakaian “hard water’, gangguan
pemurnian air (deionizer), menyebabkan
peningkatan kadar Ca dan Mg dalam dialisat.
 Manifestasi klinik : sakit kepala, nausea, vomiting,
takikardi, kulit rasa hangat, kejang.
 Emboli Udara
 Biasanya emboli vena
 Beratnya gejala tergantung pada jumlah udara yang masuk,
rate dan vesel. Gejala tergantung posisi tubuh saat kejadian
 Duduk: masuk sistem vena … sirkulasi sentral …. Sistem
vena serebral
Gejala: pasien mendengar suara, koma dan kejang
 Baring: udara akan mencapai atrium dan ventrikel kanan….
Mencapai pulmoner … hipertensi pulmoner
Gejala: nyeri dada, sesak, sianosis, batuk dan kolaps
Kadang udara dapat mencapai kapiler – ke jantung kiri dan
ke sirkulasi arteri sistemik … terjadi emboli arteri koroner
dan serebral
 Penanganan posisi Trendelenberg dan left side
(mengurangi udara yang ke otak dan trapping udara dalam
ventrikel kanan. Oksigen hiperbarik
 Hipoksemia

 Selama HD PaO2 turun 10-20 mmHg

 Terutama terkait dialisat asetat dan
bioincompatible membrane.
 Asetat:  konsumsi O2 pada metabolisme
asetat menjadi bikarbonat & intradialytic
loss of CO2
 Hipertensi

 hipertensi selama dialisa biasanya

disebabkan karena terlalu cepat
ultrafiltrasi pada pasien yang hipertensi
diantara dialisa.
 Manifestasinya sakit kepala dan mungkin
kejang,
 obat anti hipertensi
 Edema Paru

 biasanya disebabkan kelebihan air dan Natrium

diantara dialisis.
 Pada beberapa kasus menggambarkan
pericarditis, vascular disease yang sebelumnya
ada atau uremic cardiomyopathi.
 Bila timbul pada saat dialisis memberi kesan
myocard infark atau emboli paru-paru.
 Pengobatan dengan dialisis secepatnya dengan
ultrafiltrasi yang cepat.