Anda di halaman 1dari 30

Critical Appraisal :

A CASE CONTROL STUDY OF USE OF


POSTMENOPAUSAL FEMALE HORMONE
SUPPLEMENTS IN RELATION TO THE
RISK OF LARGE BOWEL CANCER

Oleh :
SANTI DELIANI RAHMAWATI (1106041344)
Pendahuluan
Suatu bentuk keganasan yang terjadi pada
kolon, rektum, dan appendiks (usus buntu)

Negara maju  kanker kolorektal merupakan


peringkat ke-3 kanker yang paling sering terjadi

Negara barat  penyebab kematian kedua

Faktor risiko : Usia (60 – 70 thn), tdp polip


adenomatosa, tdp riwayat kanker, faktor
keturunan, kebiasaan merokok, kebiasaan
makan, kurang beraktivitas KANKER USUS
BESAR ATAU
KANKER
KOLOREKTAL :
Pengumpulan Data
Konteks dari penelitian ini :
Estrogen eksogen dapat menurunkan risiko tjdnya kanker
usus besar (kolorektal) : 1) mengurangi konsentrasi asam
empedu; 2) efek langsung pada mukosa (mencegah proliferasi sel)

Hasil beberapa studi epidemiologi :

1) Penurunan risiko kanker kolon diantara pengguna


suplemen hormon wanita postmenopause

2) Pada kanker rektal, kebanyakan hasil studi/pengamatan 


tidak ada hubungan atau sedikit meningkatkan risiko, tetapi
pd 1 studi memperlihatkan hasil yang terbalik/berbeda
(meningkatkan risiko)

3) Hasil studi yg mempertimbangkan waktu dan durasi


penggunaan suplemen hormon  inkonsisten
Objektif dari penelitian ini :

Hubungan penggunaan suplemen hormon


wanita postmenopause pada wanita usia
20 – 69 tahun dengan kejadian kanker
usus besar di Massachusetts periode
bulan Juli 1992 s.d bulan Desember 1994
Pajanan pada penelitian ini :
Pajanan utama pada penelitian ini :
Penggunaan suplemen hormon wanita postmenopause

Keakuratan pengukuran pajanan utama:

• Dalam penelitian ini, pajanan utama diukur secara akurat.


Penggunaan hormon diukur dengan menggunakan kuesioner.

• Pertanyaan dalam kuesioner untuk mengkaji penggunaan


hormon postmenopause, mencakup : penggunaan hormon
postmenopause (premarin atau provera); 97%
penggunaan dari persiapan oral dan sisa. Selain itu dicatat :
setiap episode/periode penggunaan, bulan dan tahun mulai
penggunaan hormon, durasi, dan nama obat.

• Wanita yg menggunakan hormon postmenopause < 1 bln :


never user
Pajanan pada penelitian ini :
Pajanan lain yang diteliti pada penelitian ini :

•Faktor demografis, faktor antropometri, aktivitas fisik, masalah


reproduksi & riwayat menstruasi, penggunaan NSAID,
penggunaan kontrasepsi oral, riwayat kanker kolorektal pada
orang tua/saudara, riwayat kolonoskopi dan sigmoidoskopi,
pemeriksaan rektum, tes darah yang tersembunyi dari feses.

•Informasi dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner. Untuk


informasi tentang diet dikumpulkan dengan menggunakan
kuesioner Willet Food Frequency yang telah dimodifikasi.

•Pengkajian faktor pajanan lain dalam penelitian ini bermanfaat


karena faktor pajanan yang dikaji merupakan faktor risiko lain yang
berhubungan dengan kanker usus besar.
Outcome pada penelitian ini :
Outcome utama pada penelitian ini :
Kanker usus besar/kanker kolorektal : Kanker kolon dan kanker rektal
Keakuratan pengukuran outcome utama:

•Dalam penelitian ini, outcome utama diukur secara akurat.

•Insidens kasus kanker usus besar diperoleh dari registrasi tumor


dari 71 rumah sakit Massachusetts yg saling bekerjasama
merawat sekitar 90% atau lebih dari insidens kanker usus besar
di Massachusetts (data dikumpulkan dalam interval waktu 1 – 2
bulan).

•Diagnosa dari kanker kolon/rektal dipastikan oleh kesimpulan


laporan patologi dan penilaian discharge.
Desain penelitian :

Desain penelitian pada penelitian ini : Population-based case-


control study
Populasi & sampel pd penelitian ini :
PENYELEKSIAN KASUS :

Populasi sumber :

Insidens kasus kanker usus besar diperoleh dari registrasi tumor dari 71 rumah
sakit Massachusetts yg saling bekerjasama merawat sekitar 90% atau lebih
dari insidens kanker usus besar di Massachusetts (data dikumpulkan dalam
interval waktu 1 – 2 bulan).

Proses pemilihan subjek penelitian

•Kriteria inklusi : diagnosa ditegakkan dalam satu tahun terakhir, pasien/kasus


berdomisili di Massachusetts, usia 20 – 69 tahun, berbahasa inggris

•Kriteria eksklusi : Kasus yang memiliki riwayat penyakit kanker sebelumnya,


kecuali kanker kulit non-melanoma.

•Populasi eligibel : 1847 kasus


Populasi & sampel pd penelitian ini :
Proses pemilihan subjek penelitian

•Setelah memperoleh persetujuan dokter, kasus dikirimi surat pemberitahuan


disertai dengan formulir informed consent dan kemudian ditelpon utk
dilakukan interview.

•Dari 1847 kasus, sebanyak 1201 (65%) dilakukan interview, 72 kasus tidak
mendapat persetujuan dokter, 190 pasien menolak, 154 pasien meninggal, 81
pasien tidak dapat dijangkau, dan 149 pasien merasa terlalu sakit utk
berpartisipasi atau tidak mengerti dengan pertanyaan. Sehingga populasi
studi dalam penelitian ini sebanyak 1201 kasus.

•Setelah dilakukan matching dg kontrol diperoleh 515 kasus, kemudian dipilih


wanita yang secara fisiologis sudah mengalami menopause dan wanita yang
mengalami histerektomi dg atau tanpa pengangkatan pada kedua ovarium.
Total 404 kasus (292 ca. kolon & 112 ca rectal).
Populasi & sampel pd penelitian ini :
PENYELEKSIAN KONTROL :

Populasi sumber :

Sumber populasi pada kontrol diperoleh dari daftar kota Massachusetts

Proses pemilihan subjek penelitian

• Dilakukan matching terhadap setiap kasus berdasarkan 5 tahun


kelompok umur, gender, dan wilayah kota. Dalam daftar kota
Massachusetts sudah tersedia informasi mengenai gender dan usia dari
seluruh penduduk dewasa.

• Kelengkapan daftar didukung oleh studi terbaru, sekitar 90% dari kasus
dari 3 studi ditemukan pada daftar kota Massachusetts
Populasi & sampel pd penelitian ini :
PENYELEKSIAN KONTROL :

Proses pemilihan subjek penelitian

• Kriteria inklusi : kontrol yang mampu berbahasa inggris dan memiliki


nomor telpon

• Kriteria eksklusi : kontrol yang memiliki riwayat penyakit kanker kecuali


kanker kulit non-melanoma

• Diantara 1822 potensial kontrol, 1201 (66%) dilakukan interview, 381


orang menolak untuk berpartisipasi, 40 orang telah meninggal, 166 tidak
dapat dijangkau, 34 orang terlalu sakit untuk berpartisipasi atau tidak
dapat mengerti pertanyaan.

• Dilakukan matching dg kasus diperoleh 404 kontrol

• Besar sampel dalam penelitian ini : 808 (kasus & kontol, rasio 1 : 1)
Bias dalam penelitian ini :
Kemungkinan untuk terjadi bias seleksi pada subjek studi dlm penelitian ini :

1)Penggunaan kriteria yang berbeda untuk menentukan subjek studi :


Dalam penelitian ini peneliti tidak menggunakan kriteria yang berbeda dalam
pemilihan kasus dan kontrol. Peneliti tidak mengetahui status pajanan saat kasus
dan kontrol dipilih

2)Participant rate :

Pada kasus, refusal rate sebesar 35%. Sedangkan pada kontrol, refusal rate sebesar
34%. Dalam buku Principles of Epidemiology, dalam studi population-based case-control
study, participate rate yang sebenarnya dari kontrol sampai dengan batas 40 – 50% dari
populasi yang eligibel. Walaupun refusal rate yang tinggi tidak akan mengintroduksi bias
seleksi, ini meninggalkan keraguan tentang validitas studi. Dalam penelitian ini, peneliti
tidak mengetahui status pajanan pada kasus dan kontrol, sehingga apabila terdapat suatu
kondisi bahwa kontrol yang tidak terpajan kurang motivasi untuk berpartisipasi dalam studi
dibandingkan dengan kontrol yang terpajan maka akan menimbulkan bias seleksi ( OR 
underestimate)
Bias dalam penelitian ini :
Kemungkinan untuk terjadi bias seleksi pada subjek studi dlm penelitian ini :
2)Participant rate (lanjutan) :

Tetapi pada penelitian ini, apabila ditelaah pada hasil yang ditampilkan pada tabel 1
(dalam jurnal) tampak bahwa proporsi status pajanan baik pada kasus maupun kontrol
seimbang sehingga dalam penelitian ini diduga tidak terjadi bias seleksi berdasarkan
participant rate.

3)Invalid control group :

Dalam penelitian ini dibuat kriteria seketat mungkin untuk mencegah terjadinya bias
seleksi. Tetapi dalam penelitian ini diduga ada beberapa hal yang tidak dibuat pembatasan
tetapi hal tersebut potensial untuk menimbulkan bias. Peneliti telah mengetahui bahwa
ada beberapa faktor yang mempengaruhi perilaku penggunaan hormon wanita
postmenopause seperti riwayat penyakit jantung koroner. Selain itu aktivitas fisik,
konsumsi buah-buahan dan sayuran berpengaruh terhadap penggunaan hormon dan
penyakit kanker kolon. Maka dalam hal ini sulit untuk mendapatkan grup kontrol yang
tepat sehingga dalam penelitian ini diduga terjadi BIAS SELEKSI.
Bias dalam penelitian ini :
Kemungkinan untuk terjadi bias informasi pada subjek studi dlm penelitian ini
:

Bias misklasifikasi diferensial :

Dalam penelitian ini tidak terjadi bias misklasifikasi diferensial : 1) interviewer yang
digunakan dalam penelitian ini adalah interviewer yang terlatih; 2) interview
dilakukan langsung terhadap kasus dan kontrol; 3) tidak terjadi recall bias; 4) tidak
menggunakan interviewer yang berbeda pada kasus dan kontrol

Bias misklasifikasi non-diferensial :

Dalam penelitian ini tidak terjadi bias misklasifikasi non-diferensial : 1) kuesioner


yang digunakan dalam penelitian ini mampu mengumpulkan data sesuai dengan
yang diperlukan oleh peneliti walaupun tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas
sedangkan kuesioner yang digunakan untuk menggali informasi tentang diet
menggunakan kuesioner Willet Food Frequency yang telah dimodifikasi.
Bias dalam penelitian ini :
Kemungkinan untuk terjadi bias informasi pada subjek studi dlm penelitian ini
:
Bias misklasifikasi non-diferensial :

Dalam penelitian ini tidak terjadi bias misklasifikasi non-diferensial : 1) kuesioner


yang digunakan dalam penelitian ini mampu mengumpulkan data sesuai dengan
yang diperlukan oleh peneliti walaupun tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas
sedangkan kuesioner yang digunakan untuk menggali informasi tentang diet
menggunakan kuesioner Willet Food Frequency yang telah dimodifikasi.

Tetapi dalam penelitian ini peneliti menduga bahwa apabila kontrol berasal dari
golongan sosial-ekonomi lebih tinggi dan lebih termotivasi untuk berpartisipasi, maka
ini akan memicu terjadinya bias misklasifikasi non-diferensial karena ada
kecenderungan bahwa terapi hormon biasa digunakan oleh wanita dengan status
sosial-ekonomi lebih tinggi.

Tetapi dalam penelitian ini status sosial-ekonomi tidak dikaji kemungkinan mengingat
bahwa negara Massachusetts merupakan salah satu negara maju dan status sosial
ekonomi masyarakatnya cenderung menengah ke atas.
Bias dalam penelitian ini :
Kemungkinan untuk terjadi bias informasi pada subjek studi dlm penelitian ini
:
Bias misklasifikasi non-diferensial :

Selain status sosialekonomi perlu dipertimbangkan pengkajian mengenai gejala-


gejala yang dirasakan pada masa menopause seperti hot flushes dan lain-lain,
karena kecenderungan menggunakan hormon wanita postmenopause biasanya
lebih pada apabila wanita telah merasakan gejala menopause
Pencegahan bias dalam penelitian ini :
Pencegahan bias pada penelitian ini pada tingkat pengumpulan data
1)Restriksi  kriteria inklusi dan ekslusi
Dalam penelitian ini, pembatasan mengenai riwayat histerektomi dirasakan
kurang tepat terutama pada wanita yang mengalami histerektomi yang tanpa
pengangkatan ovarium. Karena pd wanita yg mengalami histerektomi tanpa
pengangkatan ovarium, fungsi ovarium msh berlangsung (wanita tdk
defisiensi hormon estrogen & progesteron). Sehingga yang lebih perlu
dibatasi adalah mengenai riwayat ovarektomi.

2)Matching

3)Dalam penelitian ini refusal rate mencapai 35%, tetapi tidak ada upaya dari
peneliti untuk menambah jumlah responden dengan pertimbangan bahwa
proporsi status pajanan baik pada kasus maupun kontrol seimbang.
Analisis Data
Analisis data dalam penelitian ini :
Metode yang digunakan untuk mengontrol confounding pada
tahap analisa data :

Conditional logistic regression

Metode analisis yang digunakan sudah tepat mengingat bahwa dalam


penelitian ini dilakukan matching pada kontrol dan untuk mendapatkan
Odds Ratio (OR)

Ukuran asosiasi yang dilaporkan pada penelitian ini :

Untuk mengestimasi risiko relatif dari kejadian kanker usus besar


untuk penggunaan suplemen hormon perempuan digunakan OR.
Analisis data dalam penelitian ini :
Ukuran yang digunakan untuk melihat stabilitas statistik :

95% confidence interval


Interpretasi Data
Hasil penelitian :
Hasil penelitian utama dalam penelitian ini :

• Pada penelitian ini, kasus kanker kolon terjadi pada orang : 1)


memiliki indeks massa tubuh (IMT) lebih tinggi; 2) asupan lemak
lebih banyak; 3) kurang asupan serat, buah-buahan, dan sayuran;
4) tidak melanjutkan penggunaan NSAIDs  apabila dibandingkan
dengan kontrol yg telah dimatching.

• Kasus kanker rektal terjadi pada orang : 1) asupan lemak lebih


tinggi; terdapat riwayat penyakit kolorektal pada keluarga; 3) jarang
melakukan prosedur skrining  apabila dibandingkan dengan
kontrol yang telah dimatching.
Hasil penelitian :
Hasil penelitian utama dalam penelitian ini :

•Kanker kolon :

1)OR untuk wanita yang pernah menggunakan (ever use) hormon wanita
postmenopause yaitu 0,8 (95% CI : 0,5 – 1,2);

2)OR pd wanita yg penggunaan terakhir kurang dari 1 tahun (interval since


last use < 1) yaitu 0,6 (95% CI : 0,4 – 1,00). Tidak ditemukan hubungan
diantara wanita yg interval penggunaan sejak tahun terakhir sedikitnya 1
tahun.

3)Durasi penggunaan hormon secara terbalik berhubungan dengan risiko.


OR pada wanita yang menggunakan hormon 5 tahun atau lebih yaitu 0,5
(95% CI : 0,3 – 0,9) dan 0,4 (95% CI : 0,2 – 0,8) diantara wanita yg
setidaknya menggunakan hormon sedikitnya 10 tahun penggunaan.
Hasil penelitian :
Hasil penelitian utama dalam penelitian ini :

•Kanker rectal :

Penggunaan hormon tidak berhubungan dengan penurunan risiko kanker


rectal. OR orang yang pernah menggunakan (ever use) yaitu 1,7 (95% CI :
0,8 – 3,6)

•Joint Effects

1)Kanker kolon : Penggunaan dg durasi yg lama (long-duration use)


berhubungan dengan penurunan risiko kanker kolon baik pada penggunaan
< 1 tahun (OR = 0,5; 95% CI 0,3 – 1,00) ataupun setidaknya 1 tahun
penggunaan (OR = 0,5; 95% CI 0,1 – 1,7)

2)Kanker rectal : tidak menghasilkan pola yg konsisten pada joint effect dari
durasi dan lama penggunaan.
Kesimpulan :
Interpretasi data dengan kemungkinan terjadinya bias seleksi &
confounding :
Pada penelitian ini diduga adanya bias seleksi karena pada kontrol yang terpilih
dimungkinkan ada kontrol yang memiliki penyakit yang berhubungan dengan
exposure. Selain itu ada beberapa perilaku/kebiasaan yang dikaji dalam
penelitian ini berhubungan dengan exposure dan outcome penelitian sehingga
hal ini akan menyebabkan nilai OR mendekati null value (underestimasi) atau
OR menjauhi null value (overestimasi)  tidak dapat ditebak arahnya dan
mengancam validitas penelitian.

Interpretasi data dengan kemungkinan terjadinya bias misklasifikasi non-


diferensial:
Pada penelitian ini tidak terjadi bias misklasifikasi non-diferensial, kecuali
apabila dalam penelitian ini mempertimbangkan pengkajian dari sisi status
sosial-ekonomi kemungkinan dapat terjadi bias misklasifikasi non-diferensial shg
nilai OR akan mendekati null value (underestimate). Sehingga untuk
memastikan hal tersebut pada penelitian selanjutnya dipertimbangkan untuk
mengkaji status sosial-ekonomi.
Kesimpulan :
Penjelasan peneliti mengenai keterbatasan penelitian :

Ya, pada bagian diskusi peneliti menjelaskan keterbatasan-


keterbatasan yang terjadi pada penelitian ini.

Kesimpulan utama peneliti pada penelitian ini :

Peneliti setuju dengan kebanyakan hasil studi sebelumnya yang


menemukan hubungan antara penggunaan hormon wanita
postmenopause dengan kejadian kanker kolon, tetapi penggunaan
hormon tersebut tidak berhubungan dengan kejadian kanker rectal
Generalisasi hasil penelitian :
Populasi yang tepat untuk generalisasi hasil penelitian pada
penelitian ini :

Karena dalam penelitian ini diduga terjadi bias seleksi maka hasil
penelitian dapat digeneralisasi sampai pada tahap populasi studi.
Terima Kasih