KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan ada beberapa
model yang sering dibahas dalam literatur
antara lain :
SOR (Source – Oriented Record)
POR (Problem- Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
FOCUS
A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri
Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi disiplin lain
mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber terdiri
dari 5 komponen yaitu :
Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Data 1. 1. S:
Subyektif 2. O:
Data Obyektif 3. dst A:
P:
Data 2. 1.
Subyektif 2.
Data Obyektif 3. dst
Keuntungan
Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER
Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya
Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan atau parafrese sebagai
kesimpulan keadaan klien
Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan
status penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/
Kemajuan )
Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna
gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya
konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
Lembar Alur ( Flowsheet)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena
itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit Gawat darurat, terutama data
fisiologis.
Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih
harus diteruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,
jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Informasi untuk klien hendaknya :
DS : T: R:
Perih daerah • Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal • Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali • Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) • Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien
BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare
LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga
perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap
dan obyektif
Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yang
telah disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal,
aspek komunikasi, aspek keuangan,
aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek akreditasi dan sebagai jaminan
mutu.
PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan