Introduksi

Oleh : SIS WURYANTO

1
 PENDAHULUAN

 Penyelenggaraan RM merupakan proses

kegiatan dimulai dari saat pasien di terima di
RS sampai dengan pencatatan data medis
selama pasien mendapat asuhan medis.
 Kegiatan dilanjutkan dengan pengelolaan
rekam medis yang meliputi pengodean,
penyimpanan kemudian pengambilan RM
utk kepentingan pasien, pengolahan data
dari RM  statistik utk kepentingan
2 manajemen.
 Pend.lanjutan

 Pelayanan RMIK adalah kegiatan pelayanan

penunjang secara profesional berorientasi
pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
provider, manajemen pada Fasyankes dan
instansi lain terkait.
 Pengembangan RMIK mengikuti perubahan
paradigma baru dengan pelayanan berfokus
pada pasien yang berpengaruh pada
dokumentasi rekam medis.
3
 .

Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese,

pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan,
pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada saat rawat jalan,
robatan , tindakan dan rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI,
1991)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan , pengobatan ,tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008)
Compilation of pertinent facts of a patient’s life and health
history, including past and present illness(es) and
treatment(s), written by the health professionals contributing
to that patient’s care. (Edna K Huffman-1994)
4
 DASAR HUKUM

 Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

 PP 10 Th 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
 Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 Ttg Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
 Undang Undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
 Undang-undang No 23 Th 1992 tentang Kesehatan
 Undang-undang No 29 Th 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Undang-undang No.11 Th 2008 Tentang Informasi dan
Transaksi Electronic
 SK Menkes No 837/Menkes/SK/VII/2007 Tentang
Pengembangan Jaringan Komputer Online SIKNAS
 Permenkes 55 Tahun 2015
5
 PENANGGUNGJAWAB THD RM

a. tenaga medis;
b. tenaga psikologi klinis;
c. tenaga keperawatan;
d. tenaga kebidanan;
MANAJEMEN
e. tenaga kefarmasian;
f. tenaga kesehatan masyarakat;
PENDIDIKAN
g. tenaga tenaga kesehatan
PEMERINTAH lingkungan;
h.tenaga gizi;
ORG PROFESI i. tenaga keterapian fisik;
j. tenaga keteknisian medis;
k.tenaga teknik biomedika;
l.tenaga kesehatan tradisional;
m. tenaga kesehatan lainnya
6
 Kewajiban tenaga kesehatan
(UU No 36 Th 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Pasal 58)

1. Memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan

etika profesi
2. Memperoleh persetujuan thd tindakan yg akan
dilakukan
3. Menjaga kerahasiaan ikesehatan Penerima Pel.
kersehatan
4. MEMBUAT DAN MEMELIHARA REKAM MEDIS
5. Merujuk PPK ke Tenaga Kesehatan yang mepunyai
kompetensi yang sesuai

7
 UU NO 29 TH 2004

 Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan

pencatatan segala sesuatu yang berkaitan
dengan pasien dalam rekam medis
 Pasal 47 : Rekam medis wajib dipelihara dan
disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak
kunjungan terakhir.
 Pasal 48 : Pasien berhak memperoleh salinan
rekam medis
8
 PARADIGMA BARU
Asuhan berpusat pada pasien

 Dari Sisi Pasien :

– Martabat dan respect
– Berbagi informasi
– Partisipasi
– Kolaborasi/kerjasama

 Dari Sisi Profesional Pemberi Asuhan :

– Tim interdisiplin Profesional Pemberi Asuhan diposisikan
mengelilingi pasien
– Interporfesionalisme
– DPJP = pemimpin klinis
– Personalisasi asuhan dan BPIS
9
 Model Tradisional
Dokter merupakan Pusat/Unit
- Dokter= captain of the ship
- Medical Paternalism
Fisio - Diseases centered care
PERAWAT terapis -Tetapi patient safety
tdak terjamin

Apoteker
PASIEN/
DOKTER KELUARGA

Bidan

Analis Radio- Dietisien

grafer
10
 Prifesional Pemberi Asuhan
Patient Centered Care
DPJP
 .
PERAWAT Apoteker

Psy.
Klinis PASIEN/
KELUARGA Dietisien

Terapi Teknisi
Fisik Medis
Lainnya

11
 .

 Perubahan paradigma ini mempengaruhi

Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO
Rekam medis antara lain :
– Assesment awal medis, Keperawatan dan
profesional kes lainnya
– Catatan perkembangan pasien terintegrasi
– Kolaborasi edukasi pasien
– Dan rencana pemulangan pasien yg dirancang
sejak awal sesuai kebutuhan pasien termasuk
12 pasien kritis.
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

A. Identifikasi
 Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang
identitas) yg tak mudah/bisa berubah
 Identitas pasien menggunakan dua identitas dan minimal tiga
identitas
– Nama pasien ( E-KTP)
– Tanggal lahir
– Nomor Rekam Medis
!!!! Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

13
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

A. Identifikasi
 Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang
identitas) yg tak mudah/bisa berubah
 Identitas pasien menggunakan dua identitas dan minimal tiga
identitas
– Nama pasien ( E-KTP)
– Tanggal lahir
– Nomor Rekam Medis
!!!! Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

14
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

B. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dari aktifitas HPK yg perlu ditelaah adalah dokumen:
1. Persetujuan umum (General consent)
Persetujuan Umum adalah pernyataan kesepakatan yg
diebrikan oleh pasien thd peraturan Fasyankes /PPK yang
bersifat umum . Seperti :
- persetujuan rawat jalan/rawat inap
- penanganan barang-barang milik pasien’
- persetujuan pelepasan informasi
- hak dan kewajiban pasien’
- informasi rawat inap
15 - informasi biaya
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

2. Persetujuan Tindakan/Informed consent

a. Pernyataan persetujuan (informed consent )
dari pasien
b. Pada saat permintaan informed consent
c. Informed consent diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi

16
 TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP

 Dalam akreditasi RS, metode survey dengan

metode telusur memerlukan bukti
implementasi.
 Metode telusur didahului dengan Telaah
Dokumen Rekam Medis .

17
 Dokter

Perawat/Bidan
Radiologi

Laborat

Farmasi

Gizi

Perekam Medis

Terapi Fisik

18
 REKAM MEDIS YG BAIK
mengandung informasi yg cukup tentang

 Identitas pasien
 Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
 Rekaman semua hasil pemeriksaan
dan tindakan pelayanan yg diberikan
kepada pasien dengan benar.
 Autentikasi

19
 REKAM MEDIS YANG BERMUTU

 Komprehensif
 Lengkap
 Akurat
 Dapat dipercaya
 Tersedia (mudah diperoleh)
 Aman
20
 DATA DALAM REKAM MEDIS

A. DATA ADMINISTRATIVE
- Concent (Persetujuan)
- Admission (identification)

21
 DATA DALAM REKAM MEDIS

B. DATA KLINIS
- Medical/general history
- Physical Examination
- Doctor orders/plan for care
- Progress note
- Pathology, radiology andother
investigation
- Nurses note and graphic chart
- Operative and anaesthetic report

22 - Discharge summary
 Integrasi Informasi dalam MR
Informasi Informasi
Keuangan Limbah
Informasi
Klinik
Informasi Informasi Informasi
Keperawatan Gizi Logistik
Informasi Informasi
Pendidikan Audit

MEDICAL RECORD
Rekam Medis
23 MANAGEMENT Andreasta Meliala
 Kegunaan
REKAM MEDIS /
INFORMASI KESEHATAN:

 Alat komunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis segala pelayanan, perkembanan
& pengobatan/tindakan.
 Bahan analisis, evaluasi, penelitian
 Pendidikan
 Dasar perhitungan biaya
 Alat perlindungan hukum
 Statistik
24
 Pengguna RM/Informasi Kesehatan

 PROVIDER (Institusi & Individu)

 PEMBIAYA (Individu, Pemerintah, Asuransi )
 BADAN SOSIAL, (Pusat Rehab, Jaminan Sosial,
 PEMILIK
 PEMERINTAH (Daerah/Pusat)
 PENGADILAN (Kepolisian, Kejaksaan)
 MASS MEDIA (Srt Kabar, TV, Radio )
 PASIEN (Pasien/ Keluarganya)
 BADAN SERTIFIKASI (Akreditasi/ ISO)
 MASYARAKAT

25
 .

 Admisi (Penerimaan Pasien RJ, UGD & RI)

 Pengelolaan RM (dok, disain, pem. IUP dsb)
 Menjaga Mutu Rekam Medis
 Mengklasifikasikan penyakit dan tindakan
 Menjaga Keamanan Informasi yg ada pada
RM
 Statistik RS (informasi indikator kinerja RS)
 Sekretariat medis : Resume, SKM
 Riset, & pendidikan.
26
 Siklus Informasi

Pengump Pengolahan
DATA INFORMASI
Data Data

Konsumen inf.
-Petugas
INDIKATOR
-Manajer
-Forum
27
 FLOW CHART PENGELOLAAN RM

TPP-RJ Pasien & RM Basic Form Bangsal

RAJAL RI

Klinik Sensus Harian Px RI

RM Px Pulang
RM Px Yg Tdk lengkap
TPP-RI
Laporan RL
:
-Registr IUP RM RM
- Inform Sensus H Asembling Analisis Coding Indeks
-RM Baru
-Daft Px RI
-IUP
Laporan RJ Filing RM/
Statistik/Pelaporan KIUP
SKM

Pimpinan Koord RM
Dinkes Polisi
28 Kemenkes
Asuransi
Sistem-sistem yang digunakan :

1. Pengelolaan RM : Sentralisasi
2. Penomoran : Unit Numbering/
Family Numbering
3. Penamaan : Nama Px (ses E-KTP)
4. Penyimp IUP : Alfabeth
5. Penyimp RM : Terminal Digit Filing
6. Penerimaan Pasien : - Langsung &
- Perjanjian
7. Kode Klasifikasi: - Penyakit ICD10
- Operasi : ICOPIM
- ICD9CM
- CCHI
 Pemanfaatan
REKAM MEDIS/INFORMASI KESEHATAN

 Administrasi
 Legal Alat
Monitor , Evaluasi, Analisis
 Finansial
Tentang
 Riset
 Edukasi
 Dokumentasi

30
 REKAM MEDIS MENDATANG ?

31
32
Rekam Medis Electronik

- Kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan

proses elektronisasi yang berhubungan dengannya.
-Electronisasi ini menghasilkan sistem yang secara
khusus dirancang untuk mendukung pengguna
dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi
kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda
waspada sebagai peringatan ; tanda sistem
pendukung keputusan klinik dan menghubungkan
data pengetahuan medis serta alat bantu lainnya
-(Gemala , 2008)
Keuntungan RME

 Efficient, fungsi lebih banyak

 Nilai tambah
 Mudah diakses
 Mengurangi eror
 Mengurangi tempat penyimpanan (storage)
 Mengurangi duplikasi
Posisi RME saat ini?

 Fasyankes yg sudah RME?

 Penerapan RME sudah sampai di mana?
– Pelaporan?
– Askep?
– Peresepan?
– Hubungkan pelayanan Rawat inap/
rawat jalan dengan penunjang?
Kendala Penerapan EMR

 Belum memiliki strategi yg jelas (masih wacana,

belum prioritas dan kebutuhan bg sebagian
Fasyankes)
 Keterbatasan sumber dana (ROI?, Cost Benefit
Analysis?)
 Kesiapan SDM yg kompeten di bidang RME
 Vendor (kelangsungannya)
 Ketidakjelasan payung hukum
 Belum ada model Fasyankes yg menerapkan
secara berhasil 100 % RME di Indonesia
 Keraguan thd resistensi tenaga kesehatan
Jejaring Info-Kesehatan
mendatang?

IndosatNet/TelkomNet/WasantaraNet
Provider

Kemenkes Pusat

DinKes Prov

DinKes Kab

Pemakai di rumah
RS Kab/Prov UPT Kes
RS, Puskesmas)
  Daya gunaan RM/IK (MIK) untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
 Awali dengan mengenal paradigma baru MIK,
Kegunaan rekam medis, peran profesi
 Manajer RM/Infokes : Tingkatkan IPTEK
 Pimpinan Saryankes : Tata langkah strategi,
perencanaan sesuaikan dengan kondisi
setempat.
 Tingkatkan Kerjasama interaktif seluruh
tenaga kesehatan yg terlibat.
40
 “Good Medical Record Will Save You
Poor Medical Record Will Discret You,
No Medical Record Will Destroy You”

41
 TERIMA KASIH

Sis Wuryanto
Perum Lojajar Indah E-99 Sleman Yogyakarta 55881
Telp 08122742787, 085742225553
Email : sis_wuryanto@yahoo.com
42
 Nama Lengkap : Sis Wuryanto, AMdPerKes, SKM,MPH
Tempat/ Tgl Lahir : Purworejo, 24 Juli 1955
Agama : Kristen
Alamat Rumah : Perum Lojajar Indah, Jl. Meranti E 99, Sleman,
Yogyakarta 55881
No. Telepon /HP : 0274-864456 / 08122742787/085742225553
Pekerjaan Sekarang : Dosen Rekam Medis Stikes A Yani Yogyakarta
Alamat E-mail : sis.wuryanto.hw@gmail.com

No. Jenjang Nama Institusi Pendidikan Tempat Pendidikan Tahun Tamat

1 SMA BOPKRI II Yogyakarta Yogyakarta 1973
2 D3 RM Universitas Indonusa Esa Unggul Jakarta 1993
3. S1 FKM Universitas Esa Unggul Jakarta 2003
4. S2 Simkes IKM Fak Kedokteran UGM Yogyakarta 2014

No. Tahun Judul Pelatihan/Seminar Penyelenggara

1 1980 Penata Catatan Medik Depkes RI
5 1997 Pengorganisasian Komite Rekam Medis FKM - UI
6 1999 Training of The Trainers (TOT) Manajemen Rekam Medis PORMIKI Pusat
7 1997 Case Management Audit Training (Audit Medik) IKM FK UGM
8 2003 Pelatihan Audit Internal – ISO Premysis Consulting
9 2009 Seminar dan Kongres IFHRO SEAR, Denpasar Bali IFHRO SEAR
10 2013 Seminar dan Kongres IFHIMA XVI , Montreal CANADA IFHIMA
11 2014 Seminar dan IFHIMA SEAR Meeting Yogya IFHIMA SEAR
12 2016 ISMOHIM Yogakarta, Indonesia aptiRMIK

43
13 2016 IFHIMA 18th Conference and Congress, Tokyo, JAPAN IFHIMA