Follow up Pasien di ruangan 30/7/2019

Dr. Iman, Sp.JP

S)
lemas (+)
O)
Kes: GCS 15
KU: Tampak sakit sedang
TD: 130/80 mmHg, HR: 70x/menit, RR: 22x/menit, S; 36,5ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
A)
Hipertensi terkontrol
Syndrom Cor Pulmonal
P)
Amlodipin 1 x 5 mg
Forbion 1 x 1 tab
Saran; GDP, GD2PP
 Follow up Pasien di ruangan 30/7/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
Badan lemas (+)
O)
Kes: GCS 15
KU: Tampak sakit sedang
TD: 130/80 mmHg, HR: 70x/menit, RR: 22x/menit, S; 36,5ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
A)
TB Paru on therapy
DM tipe II
Syndrom Cor Pulmonal
P)
Cek; GDP/G2PP, Gene expert ulang, albumin
OAT lanjut
Terapi lain lanjut
 Follow up Pasien di ruangan 31/7/2019

Dr. Iman, Sp.JP

S)
Perut terasa kaku
O)
Kes: GCS 15
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, S; 36,5ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
A)
Hipertensi terkontrol
Syndrom CPCD
P)
Amlodipin 1 x 5 mg
Forbion 1 x 1 tab
Sucralfat 3 x II C
 Follow up Pasien di ruangan 31/7/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
Lemas (+), nyeri perut (+), batuk (+), sesak (-), demam (-),
O)
Kes: GCS 15
KU: Baik
TD: 130/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, S; 37ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
A)
TB Paru on therapy
DM tipe II + ulkus scapula
Cor Pulmonale
P)
IVFD RL 20 tpm
OAT lanjut
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Inj. Ondancentron 1 amp/ 8jam
Pemeriksaan Thoraks
 Follow up Pasien di ruangan 1/8/2019
Dr. Iman, Sp.JP
S)
Perut sakit
O)
Kes: GCS 15
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, S; 37ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
A)
Hipertensi terkontrol
Syndrom CPCD
P)
Amlodipin 1 x 5 mg
Forbion 1 x 1 tab
Sucralfat 3 x II C
Esomeprasole 2x1
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Dibidang kardiologi Bisa pulang
 Follow up Pasien di ruangan 1/8/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
batuk (+), sesak (-), nyeri perut (+), muntah darah (+).
O)
Kes: GCS 15
KU: Lemas
TD: 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, S; 36,5ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
Ulkus regio skapula
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), peristaltik (+)
Ekstremitas: pitting udem (+) tungkai bawah, ADP kuat angkat.
A)
TB Paru on therapy
DM tipe II + ulkus scapula
Cor Pulmonale
P)
IVFD RL 20 tpm + 1 amp transamin/24 jam
OAT kat 1
Albumin 20% 100 ml
Novorapid 4-4-4 IU sc
 Follow up Pasien di ruangan 2/8/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
batuk (+), sesak (-), demam (-), nyeri perut (+), muntah darah (+), tidur tidak adekuat (+), mual (-),
muntah (-).
O)
Kes: GCS 15
KU: Baik
TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, S; 36ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
Ulkus regio skapula
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), peristaltik (+)
Ekstremitas: pitting udem (+) tungkai bawah, ADP kuat angkat.
A)
TB Paru on therapy
Hipoalbumin
P)
IVFD RL 20 tpm
OAT kat 1
Albumin 20% 100 ml
Novorapid 4-4-4 IU sc
 Follow up Pasien di ruangan 3/8/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
batuk (+) menurun, dahak (-), BAB belum 6 hari.
O)
Kes: GCS 15
KU: Baik
TD: 130/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, S; 36ºC
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-).
Ulkus DM regio skapula
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), peristaltik (+)
Ekstremitas: pitting udem (-/-/+/+) tungkai bawah.
A)
TB Paru on therapy
Hipoalbumin
DM tipe II
Ulkus DM
P)
IVFD RL 20 tpm >>> Pasien menolak
OAT kat 1 bulan ke-6 (Stop)
Albumin 20% 100 ml/ 24 jam
 Follow up Pasien di ruangan 4/8/2019
Dr. Burhan, Sp.P
S)
batuk (+) lendir, BAB belum 7 hari.
O)
Kes: GCS 15
KU: cukup
TD: 100/70 mmHg, HR: 78x/menit, RR: 20x/menit, S; 36,5ºC
Mata; CA -/-, SI -/-
Thoraks; Cor: BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: SN. Vesikuler, rhonki (-/-), Wheezing (-).
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: pitting udem (-/-/-/-)
A)
TB Paru on therapy
Hipoalbumin
DM tipe II
P)
Novorapid 8-8-8 IU sc
Diet DM + Ekstra putih telur
Levemir 0-0-10 IU (pukul 22.00 WIT)
OAT Kat 2