PKB

STROKE NON HEMORAGIK

Ec. ATRIUM FIBRILASI

Oleh : Steven
Pembimbing : dr. Dodik Tugasworo, Sp.S
 I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kauman Raya no. 123
Pekalongan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 7 Oktober 2004
Ruangan : B1 saraf
No. CM : 746239
 III. DATA DASAR
A. Data subjektif
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan Utama : Kesadaran menurun
- Onset :  30 jam yang lalu SMRS
- Lokasi : intrakranial
- Kronologis :
+ 30 jam SMRS saat mencuci piring tiba-tiba penderita terjatuh
dan bersandar ke dinding di samping tempat mencuci piring
diikuti penurunan kesadaran. Penderita bila dipanggil hanya
membuka mata setelah itu menutup lagi. Nyeri kepala (-),
muntah (-), kejang (-).Sejak saat itu penderita tidak bisa bicara,
dan lemah anggota gerak kanan. Kemudian keluarga
memanggil seorang dokter ke rumah dan disarankan untuk
dirawat di rumah sakit. Oleh keluarga, penderita dibawa ke RS
Siti Kotijah Pekalongan dan dirawat selama 1 hari. Karena
tidak ada perbaikan dan peralatan rumah sakit yang kurang
memadai, penderita dirujuk ke RSDK
- Kualitas : bila dipanggil masih membuka mata
- Kuantitas : ADL dibantu keluarga
- Faktor yang memperberat : -
- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang ibu rumah tangga, suami pensiunan PJKA,
mempunyai 5 orang anak yang sudah mandiri.
Biaya ditanggung : ASKES
Kesan : cukup
B. OBJEKTIF
1. Status presens :
- Keadaan umum : GCS = E3M5Vafasia global
- Tanda Vital : T : 160/100 mmHg N: 72 x/mnt, ireguler
t : 36,5OC RR : 24 x/ mnt
- Kepala : bentuk mesosefal, turgor dahi cukup
- Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil
isokor ø 2,5/2,5 mm, Refleks Cahaya (+/+)
- THT : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Dada :
Cor : I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
medioklavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
Pe : batas kanan : SIC V linea sternalis dextra
batas kiri : SIC V linea 2 cm medial
medioklavikularis sinistra
batas atas : SIC II linea sternalis sinistra
Konfigurasi jantung normal
Aus : HR = 72x/menit, ireguler
bising tidak ada, gallop tidak ada
M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2
 Pulmo : dalam batas normal
- Abdomen : dalam batas normal
- Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

2. Status Psikikus :
- Cara berpikir :
- Perasaan hati :
- Tingkah laku : Sulit dinilai
- Ingatan :
- Kecerdasan :

3. Status Neurologikus :
- Kepala dan leher : dalam batas normal
- Nervus Kranialis : paresis N. VII dekstra tipe sentral
- Anggota gerak
Motorik Superior Inferior
Gerakan : -/+ -/+
Kekuatan : sulit dinilai, kesan hemiplegi dekstra
Tonus : /N /N
Trofi : eutrofi eutrofi
R.F. : +/+ +/+
R.P. : -/- -/-
Klonus : -/-
- Sensibiltas : sulit dinilai
- Vegetatif : terpasang DC
- Gerakan gerakan abnormal : -
- Koordinasi, gait dan keseimbangan : tidak dilakukan
- Rangsang Meningeal : -
- SIRIRAJ Stroke Score : 2,5 + 0 + 0 + 10 + 0 + (-12) = -0,5

4. Pemeriksaan penunjang (7 Oktober 2004)

GDS : 135 mg/dL Calsium : 2,28 mmol/L
Ureum : 26 mg/dL Kreatinin: 0,76 mg/dL
CT Scan : Infark pada daerah temporoparietal kiri
EKG : Atrium fibrilasi respon ventrikel normal
 IV. RINGKASAN
Seorang wanita , 56 tahun datang ke RSDK dengan
keluhan kesadaran menurun.
+ 30 jam SMRS tiba-tiba penderita tidak sadar, bila
dipanggil hanya membuka mata setelah itu menutup lagi.
Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-). Penderita tidak
bisa bicara, dan juga lemah anggota gerak kanan. Dibawa
ke RS Siti Kotijah Pekalongan, dirawat selama 1 hari.
Karena tidak ada perubahan dan peralatan yang kurang
memadai, dirujuk ke RSDK.

Pada pemeriksaan didapatkan :

Kesadaran : GCS : E3M5Vafasia global
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg, N : 72 x/mnt,ireg.
RR : 24x/mnt T : 36,5O C
Nervus Kranialis : paresis N. VII dekstra tipe sentral
Anggota gerak
Motorik Superior Inferior
Gerakan -/+ -/+
Kekuatan Sulit dinilai, kesan: hemiplegi dekstra
Tonus /N /N
Trofi eutrofi eutrofi
R Fisiologis +/+ +/+
R Patologis -/- -/-
Klonus -/-

Sensibiltas: sulit dinilai

SIRIRAJ Stroke Score : -0,5
CT Scan : Infark pada daerah temporoparietal kiri
EKG : Atrium fibrilasi respon ventrikel normal
 VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinis : Kesadaran menurun

Hemiplegi dekstra spastik
Paresis N. VII D tipe sentral
Afasia global
Diagnosis topis : Temporopareital sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemaoragik

2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal

3. Hipertensi stage II
 VII. RENCANA AWAL
1. Stoke Non Hemoragik
Dx : Darah rutin / urine rutin, GD I / II, elektrolit, ureum, creatinin, X
foto thorak AP, konsul gisi, konsul mata, konsul penyakit
dalam, konsul rehabilitasi medik.
Tx : Dilakukan koreksi cairan:
Osmolaritas = 2(Na+K) + GDS/18 + ureum/6
= 2(141+3,4) + 135/18 + 26/6
= 288,8 + 7,5 + 4,3 = 300,6 mOsm/L
Fluid defisit = (300,6 – 295)/295 x 0,6 x 45 = 0,51 liter
- Infus RL40 tts/mnt sebanyak 1 kolf dilanjutkan 20 tts/mnt
- Piracetam 4 x 3 gr (iv)
- ASA 2 x 160 mg
- Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
- Pasang NGT
Mx : Tanda vital, defisit neurologis
Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penurunan
kesadaran yang terjadi akibat stroke. Stroke yang terjadi
merupakan akibat gangguan pada jantung.
.
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
Dx : konsul penyakit dalam, echocardiografi
Rx : tunggu jawaban dari penyakit dalam
Mx : TV
Ex :
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga
penderita bahwa penderita mengalami
gangguan irama jantung dan akan
dikonsulkan ke bagian penyakit dalam.

3. Hipertensi stage II
Dx :-
Rx : tidak diterapi sampai fase akut lewat
Mx : TV
Ex :-
 VIII. CATATAN KEMAJUAN
1. Stoke Non Hemoragik
S : -
O : GCS : E3M5Vafasia global
T : 160/90 mmHg N:76 x / mnt, ireguler RR : 24 x / mnt t : 37O C
Hasil Lab :
Hb: 14 gr% Creatinin: 0,5 mg/dl
Ht : 41,9 % Ureum : 23 mg/dl
Leukosit : 11.600 /mm3 Na : 138 mmol/L
Trombosit: 211.000 /mm3 Kalium : 4,7 mmol/L
GD I : 107 mg/dl Chlorida : 102 mmol/L
GD II : 124 mg/dl Asam urat : 2,2 mg/dl
Eritrosit : 4,9 juta/mm3 Trigliserid : 59 mmg/dL
Kolesterol : 234 mmg/dL HDL : 51 mmg/dL
LDL : 176 mmg/dL
A : tetap
P :
Dx : -
Rx : konsul gizi, konsul rehabilitasi medis
Mx : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
Dx : -
Rx : konsul penyakit dalam : apakah perlu antikoagulan?
Mx : TV Ex : -
3. Hipertensi stage II
Dx : - Rx : -
Mx : TV Ex : -

Tanggal 9/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E3M5Vafasia global
T : 170/100 mmHg N: 76 x/mnt, ireguler RR: 20 x/mnt t :37OC
Hasil konsul gisi :
Pemberian diet 1900 kalori 60 gr protein, rendah lemak dan
rendah garam I per sonde dengan pemberian 6 x 300cc per hari
A : tetap
P :
Dx : konsul rehabilitasi medik : untuk fisioterapi dan speech therapy
Rx : tetap + diet sonde 6 x 300cc/hari
Mx : tetap
Tanggal 11/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 140/90 mmHg N : 70x / mnt, ireguler RR : 20 x / mnt t : 36,5O C
Hasil konsul rehabilitasi medik :
Fisioterapi : latihan pasif ektremitas superior dan inferior
mobilisasi bertahap
Speech therapy : latihan fungsi menelan, latihan vokal dan komunikasi
A : tetap
P :
Dx :-
Rx : tetap, Fisioterapi sesuai jawaban konsul
Mx : tetap
Tanggal 12/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 130/80 mmHg N : 70 x / mnt, ireguler RR : 20 x / mnt t : 37O C
A : tetap
P : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 130/80 mmHgN : 80 x / mnt, ireguler RR : 20 x / mnt t : 37O C
Hasil konsul penyakit dalam : terapi: digoxin 2 x ½ tab
Saran : foto thoraks dan echokardiografi
A : tetap
P : Dx : foto thoraks dan echokardiografi
Rx : Digoxin 2 x ½ tab
Mx : tetap
Tanggal 13/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/80 mmHg N : 70 x / mnt, ireguler RR : 20 x/mnt t : 37O C
A : tetap
P : tetap

2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal

S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt, ireguler RR:20 x/mnt t : 37OC
Hasil foto thoraks : kesan : tidak ada kelainan
 A : tetap
P : Dx : echokardiografi
Rx : tetap
Mx : tetap
Tanggal 14/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/70 mmHg N: 70 x/mnt, ireguler RR: 20x/mnt t : 37O C
A : tetap
P : Rx : tetap, Ganti NGT dan DC
Mx : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/70 mmHg N : 70 x / mnt, ireguler RR : 20 x / mnt t : 37OC
Hasil echokardiografi : Mitral Stenosis moderate severe
Trombus di atrium kiri
Saran : Cek INR + warfarin 1x2 tab (malam hari)
A : tetap
P : Dx : Cek INR
Rx : Digoxin 2x ½ tab
Warfarin 1x2 tab (malam hari)
Mx : TV, tanda-tanda perdarahan
Tanggal 15/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37,2O C
A : tetap
P : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 120/80 mmHg N : 64x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37,2O C
Hasil INR : 1,01
A : tetap
P : tetap
Tanggal 19/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 130/90 mmHg N : 60 x/mnt, ireguler RR: 24 x/mnt t : 37O C
A : tetap
P : - Infus RL 20 tetes/ menit  stop - Piracetam 4 x 3 gr (iv)  stop
- Piracetam 2 x 2400 mg (PO) - ASA 2 x 160 mg
- Ranitidin 2 x 150 mg
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 130/90 mmHg N : 60x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37OC
INR : 1,08
A : tetap
P : tetap

Tanggal 23/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 110/80 mmHg N : 64x/mnt, ireguler RR: 24 x/mnt t : 37O C
A : tetap
P : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia global
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37O C
INR : 1,33
A : tetap
P : tetap
Tanggal 27/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S : menelan (+)
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37OC
Nervus kranial : paresis N.XII dekstra tipe sentral
Motorik Superior Inferior
Kekuatan 0/5 0/5
A : tetap
P : Rx : tetap
Mx : tetap
Lepas NGT
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37OC
INR : 3,49
A : tetap
P : Dx :-
Rx : Digoxin 2 x ½ tab
Warfarin 1x 1 ½ tab (malam hari)
Mx : tetap
Tanggal 29/10/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR: 24x/mnt t: 37OC
A : tetap
P : Rx : tetap
Lepas DC
Mx : tetap
2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t: 37O C
A : tetap
P : tetap

Tanggal 1/11/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t : 37OC
A : tetap
 P : Rx : tetap
Besok boleh pulang
Mx : tetap

2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal

S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR: 24x/mnt t : 37OC
Waktu perdarahan 2 menit (1 – 3 menit)
Waktu pembekuan 9,30 menit (7 – 13 menit)
Plasma Protrombin Time
Waktu Protrombin 62,2 detik (10 – 15 detik)
PPT kontrol 12,4 detik
Partial Tromboplastin Time
Waktu Tromboplastin 119,8 detik (23,4 – 36,8 detik)
APTT kontrol 36,8 detik
INR : 5,27
A : tetap
P : Dx :-
Rx : warfarin 1 x 1 ½ tab  stop
Mx : tetap
Tanggal 2/11/04
1. Stroke Non Hemoragik
S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64x/mnt, ireguler RR : 24 x/mnt t: 37O C
A : tetap
P : Rx : tetap
Pulang
Mx : tetap

2. Atrium Fibrilasi respon ventrikel normal

S :-
O : GCS : E4M6Vafasia motorik
T : 110/80 mmHg N : 64 x/mnt, ireguler RR : 24x/mnt t: 37O C
A : tetap
P : tetap
MRS dgn kesadaran menurun,
CT Scan kepala, EKG, GDS, 7/10/04
ureum, creatinin, elektrolit

Px Lab darah , konsul gisi,

konsul rehabilitasi medis, konsul 8/10/04
penyakit dalam

X foto thorak AP 13/10/04

Px. Echokardiografi 14/10/04

Px. INR 15/10/04

Px. INR 19/10/04

Px. INR 23/10/04

BAGAN ALUR

Px. INR 27/10/04

Px. INR, faktor

1/11/04
pembekuan

Pasien pulang 2/11/04

 II. DAFTAR MASALAH
MASALAH
No MASALAH AKTIF TGL TGL
PASIF
1. Stroke Non Hemoragik ec. Atrium 7/10/04
Fibrilasi
2. Kesadaran menurun  1 7/10/04  11/10/04
3. Hemiplegi dekstra spastika  1 7/10/04

4. Paresis N. VII dekstra tipe sentral  1 7/10/04

5. Afasia global  Afasia motorik 7/10/04

(27/10/04)  1
6. Paresis N. XII dekstra tipe sentral  1 27/10/04

7. Atrium Fibrilasi  1 7/10/04

8. Hipertensi stage II  1 7/10/04  12/10/04

TERIMA KASIH