Anaphylaxis

Raveinal
Division of Allergy and Clinical Immunology Departmen
t of Internal Medicine
FKUA/RS M Jamil Padang
Kasus
Tuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam 20.00 dengan :
KU : Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk RS
RPK :
- Dua puluh menit yll pasien makan obat karena sakit gigi.
- Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam mefenamat 500 mg dan
dexametason 0,5 mg
- Satu atau dua menit setelah makan obat pasien merasa gatal seluruh t
ubuh, diikuti mual, muntah, keringatan dan pasien tidak sadar
- Keluarga kemudian membawa pasien ke RS terdekat.
- Tidak ada riwayat alergi obat & asma
PF : Kesad : soporos, nadi tak teraba, TD teraba, nafas 28 x/ menit,
HR 132 x/ menit, paru : wheezing (+), ronki (-)
hepar, lien tak teraba, ekstremitas hangat.
EKG : sinus takikardi
Kasus
Terapi :
 Oksigen 6 liter/menit
 NaCl 0,9 % : guyur (1 liter)
 Epinephrine 0,3 ml i.m
 Dexamethasone 1 amp i.v
20.10 : TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemah
 Epinephrine 0,3 ml i.m
 Ranitidine 1 amp i.v
 Diphenhydramine 1 cc i.v
20.20 : TD 70/50, nadi 108 x / menit.
Kesad : somnolen, kontak (+)
Dopamine drip di berikan 5-10 g/kg BB/mnt
TD: 90/70 , nadi : 96 x / menit, apati, kontak (+)
Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80, nadi 80 x / menit, kesa
daran komposmentis, aktifitas normal. Terapi pulang methylprednisolon
e 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg untuk 3 hari
Anafilaksis merupakan reaksi a
lergi sistemik yang berat, dapa
t menyebabkan kematian, terja
di secara tiba-tiba sesudah ter
papar oleh alergen atau pencet
us lainnya
 What is anaphylaxis?
Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersen
sitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

 Mechanisms underlying human anap
hylaxis

Human anaphylaxis

Immunologic Non-Immunologic
Idiopathic

IgE, FcεRI Other Physical Other

foods, venoms, lat blood products, im exercise, cold drugs
ex, drugs mune aggregates, d
rugs

Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian

 Reaksi anafilaksis
 Syok anafilaktik
 Anafilaktoid
Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I yan
g terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)

Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui jalu
r interaksi antigen antibodi
Contoh : reaksi akibat radiografi kontras
Mekanisme & Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin)

Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus,
globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)
Immune-mediated
tissue damage.

TYPE I
Penyebab

Antibiotik Hormon
Analgetik Zat kontras
NSAID Venom & saliva
Zat warna Enzim
Zat pengawet Produk darah
Serum Anestesi lokal
Antibodi monoklonal Makanan
Sitokin Produk lateks
 Mekanisme & Obat Pencetus Ana
filaksis

Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung :
•Obat (opiat, vankomisin, kurare)
•Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
•Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen
•Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)
•Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonat

•Asam asetilsalisilat
•Antiinflamasi nonsteroid
Reaksi Anafilaktik

1. Reaksi lokal
- Urtikaria & angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian

2. Reaksi sistemik
- Melibatkan berbagai organ.
- Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan.
- Dapat fatal
Gejala Klinis Anafilaksis (1)

1. Reaksi sistemik ringan

• Rasa gatal, hangat sering disertai rasa penu

h di mulut dan tenggorokan
• Hidung tersumbat, bersin-bersin
• Edema di sekitar mata serta berair
• Kulit gatal
• Onset biasanya terjadi 2 jam setelah papara
n antigen
Gejala Klinis Anafilaksis (2)

2. Reaksi sistemik sedang

• Serupa reaksi sistemik ringan disertai spasm

e bronkus &/atau edema saluran napas
• Sesak, batuk, dan mengi
• Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, da
n muntah
• Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah
Gejala Klinis Anafilaksis (3)

3. Reaksi sistemik berat

• Spasme bronkus, edema laring, serak, strido

r, sesak, sianosis, henti napas
• Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
• Hipotensi, aritmia, syok, koma
• Kejang
• Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

 Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan
Organ Sasaran
Sistem Gejala dan Tanda
Umum Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,
Prodromal rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung
& palatum
Pernapasan
- Hidung Hidung gatal, bersin, & tersumbat
- Larings Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor,
edema, spasme
- Lidah Edema
- Bronkus Batuk, sesak, mengi, spasme
Kardiovaskular Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi
sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T
datar, terbalik, atau tanda infark miokard
Gastrointestinal Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang
disertai darah, peristaltik usus meninggi
Kulit Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas
Mata Gatal, lakrimasi
Susunan saraf pusat Gelisah, kejang
Anafilaksis, kenapa harus tahu?

 Bisa jadi fatal / kematian

 Tak bisa diprediksi, tiba tiba
 Dapat terjadi dimana saja
 Kejadian makin sering
 Aspek mediko legal ?
Epidemiologi :

Prevalen anafilaksis :
1. 1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart
& Ewan, 1996)
2. 5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991 – 92)  1
0.2/100.000 (1994 – 95) (Sheik & Alves, 2000)
3. 13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000 (Gupta, et
al. 2003)
4. 214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 – 2001 (Pumph
rey, 2004)
Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahun
 Insiden : 21 per 100.000 orang per tahun
 133 pasien kasus anafilaksis :
- 116 pasien : 1 kejadian
- 13 pasien : 2 kejadian
- 4 pasien 3 kejadian
 53% riwayat atopi
 68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan se
rangga.
 52% dilakukan pemeriksaan alergi
 7% pasien di rawat
 1 pasien meninggal
Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6
Anafilaksis bisa jadi fatal

 Penting mengenal gejalanyaa

 Kenali dan hindarkan pencetusnya
 Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan
 Penatalaksanaan cepat dan tepat
GAMBARAN KLINIK
Gejala anafilaksis

 Mulut : gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah

 Tenggorokan : gatal, tercekik, hoarseness
 Kulit : gatal, kemerahan, bengkak
 Sal cerna : muntah, diare, cramps
 Paru : sesak nafas, batuk, wheezing
 Jantung : nadi halus, pusing, TD turun
 Saraf : sakit kepala, penglihatan kabur,
penurunan kesadaran, gelisah
 Frequency of occurrence of signs & s
ymptoms of anaphylaxis
Signs & symptoms
Cutaneous 90%
Urticaria & angiodema 85-90%
Flushing 45-55%
Pruritus without rash 2-5%
Respiratory 40-60%
Dyspnea, wheeze 45-50%
Upper airway angioedema 50-60%
Rhinitis 15-20%
Dizziness, syncope, hypotension 30-35%
Abdominal
Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain 25-30%
Miscellaneous
Headache 5-8%
Substernal pain 4-6%
Seizure 1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14

+ Percentages are approximations
Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptoms
Symptoms
Grade Dermal Abdominal Respiratory Cardiovascular
I Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema
II Pruritus Nausea Rhinorrhoea Tachycardia (> 20 bpm)
Flush Cramping Hoarseness Blood pressure change (>
Urticaria Dyspnoea 20 mmHg systolic)
Angiodema (not Arrhytmia
mandatory)
III Pruritus Vomiting Laryngeal oedema Shock
Flush Defecation Bronchospasm
Urticaria Diarroea Cyanosis
Angiodema (not
mandatory)
IV Pruritus Vomiting Respiratory arrest Cardiac arrest
Flush Defecation
Urticaria Diarrhoea
Angiodema (not
mandatory)
Bpm = beats perminute
Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
Derajat berat reaksi hipersensitivitas ya
ng luas
Derajat Gambaran klinik
Ringan (hanya kulit dan jaringan Eritema luas,edema periorbita,atau angio
submukosa)* edema
Sedang (keterlibatan pernapasa Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusi
n, kardiovaskuler,atau gastrointe ng, presinkop diaforesis, rasa tertekan di
stinal dada atau tenggorok atau sakit perut

Berat (hipoksia,hipotensi,atau d Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tin
efisit neurologik) gkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg p
d dewasa), bingung kolaps, hilang kesad
aran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema
Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid )

Obat Exercise
Makanan Echinococcal cyst
Zat tambahan pada obat/makanan Summation anaphylaxis
Alat bantu pekerjaan(e.g. latex Underlying disease
)
Complement factor 1-inactivator
Racun binatang deficiency
Aeroallergens Systemic mastocytosis
Seminal fluid Idiopathic (?)
Contact urticariogens
Physical agents (cold, heat, ultra
violet radiation)

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
The causes of anaphylaxis
35

30

25
Percent of Cases

20

15

10

0
Food Drug/Bio Sting Allergen Exercise Idiopathic
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103
 Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis.
(from Lockey et al 1988, with permission)
60
Percent of Patients (N=2013)

50

40

30

20

10

0
0-10 11-20 21-40 41-60 61-120 >120
Onset of Reaction (minutes)
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105
Suspected cause of death 212 reactions
Sting 47 29 wasp, 4 bee, 14 unidentified

Nuts 32 2 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11 mixed or uni

dentified
Food 13 1 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1 snail

Food? 18 1 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1 ?sherbet, 1 ?

strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarine
Antibiotic 27 1 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12 cephalosporin, 1 ciprof
loxacin, 1 vancomycin, 2 amphotericin
Anesthetic 35 19 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at induction

Other drug 15 3 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2 vitamin K,

1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1 pethidine, 1 heroin, 1
kabikinase, 1 local anaesthetic
Contrast medi 11 9 iodinated, 1 technetium, 1 fluorescein
a
Other 3 1 latex, 1 hair dye, 1 hydatid, 1 idiophatic

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:118
 Mode of death

Drug Sting Food Food? Male Female

Lower airways 11 3 24 11 21 26

Upper + lower airways 6 4 13 3 5 19

Upper airways 7 8 5 3 16 12

Shock + asphyxia 21 4 2 12 15

Shock 32 18 2 23 29

Disseminated intravascula 5 1 1 2 4
r coagulation

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:120
Interval from exposure to first arrest. Drug reaction were fa
stest, mostly taking less than 5 minutes

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:121
DIAGNOSIS
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sa

mpai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, at
au keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau ke
merahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit satu
dari gejala berikut :
a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospas
me, stridor, penurunan arus puncak ekspirasi (APE
), hipoksemia.
b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan deng
an disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan
, inkontinens)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis
2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi sege
ra setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beb
erapa menit sampai jam):
a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang me
rata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidah-uv
ula)
b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasm
e, stidor, penurunan APE, hipoksemia)
c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubun
gan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens)
d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut, sa
kit, muntah)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar ale

rgen (beberapa menit sampai jam)
1. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tg
t umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan d
arah sistolik.
2. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 m
m Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal p
asi
* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm
Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x umur]
) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai
17 tahun.
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan anafilaksis
1. Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai

Minta bantuan

Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg

Pasang infus

Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias

Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan

BILA HIPOTENSI

Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis.
NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan teka
nan
 Penatalaksanaan anafilaksis
2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk:
Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit
ATAU
Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Pertimbangkan hal-hal berikut

 Hipotensi
o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.
o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg
o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat diti
ngkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.
o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa
1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt
 Bronkospasme
o Inhalasi salbutamol secara kontinyu
o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari
 Obstruksi saluran napas bagian atas
o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.
o Persiapkan tindakan bedah.
 Penatalaksanaan anafilaksis

3 . Lama observasi dan tindak lanjut

1 Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.
 Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam setela
hnya, dan sebelum dipulangkan.
 Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang me
mpunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pas
ien yang datang pada malam hari.
2 Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangk
a dan upaya penghindarannya
Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang se
dang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.
3 Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di b
erikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai
 Pharmacology of epinephrine

Epinephrine

1-adrenergic 2-adrenergic
1-receptor 2-receptor
receptor receptor

 vasoconstriction  insulin release  inotropy  bronchodilation

 peripheral vascular resistance  neropinephrine release  chronotropy  vasodilation
 mucosal edema  glycogenolysis
 mucosal edema

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

 Absorption of epinephrine is faster after i
ntramuscular injection than after subcuta
neous injection

Intramuscular ep
inephrine (Epipe 8  2 minutes
n®)

Subcutaneous e 34  14 (5-120) minutes

pinephrine p < 0.05

5 10 15 20 25 30 35

Time to Cmax after infection (minutes)

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

PENCEGAHAN
Kenapa pemantauan perlu ?

 Anafilaksis dapat berulang

 Pemicu perlu di ketahui
 Pencegahan jangka panjang harus dilakukan
Pendidikan terhadap anafilaksis

 Individual and their families

 Caregivers
 Health case professional (doctors, nurses)
 First responden
 Emergency medical services
 Teachers coaches, child care providers
 Food industries, restaurant, law makers
 Sebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat

2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya
3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat
4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu
5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi
reaksi alergi
Langkah-langkah Pencegahan

1. Riwayat alergi obat secara terperinci

2. Obat sebaiknya diberikan peroral
3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian
4. Memeriksa label obat
5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor
predisposisi
6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7. Menggunakan preparat human antiserum
8. Lakukan uji kulit jika mungkin
9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi
Obat dan alat yang perlu dipersiapkan d
i tempat praktek

1. Adrenalin
2. Antihistamin
3. Kortikosteroid injeksi
4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer
5. Infus set
6. Cairan infus
7. Oksigen
8. Tensimeter
9. Alat bedah minor
10. Nomor telepon ambulans gawat darurat
Surat Keterangan

Penting untuk pencegahan berulang

Cantumkan daftar obat / alergen yang dicurigai
Beritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada dokter
waktu berobat
Tuliskan di status di tempat yang mudah dilihat
Laporkan pada tim monitoring efek samping obat
 Sample Chef Card
To the Chef :
WARNING ! I am allergic to peanuts. In order to avoid a life-threatening rea
ction, I must avoid the following ingredients :
•Artificial nuts
•Beer nuts
•Cold pressed, expelled, or extruded peanut oil
•Ground nuts
•Mandelonas
•Mixed nuts
•Monkey nuts
•Nut pieces
•Peanut
•Peanut butter
•Peanut flour
Please ensure any utensils & equipment used to prepare my meal, as well as p
rep surfaces, are thoroughly cleaned prior to use. Thanks for your cooperation

Munoz. Anaphylaxis 2004. Wiley, Chichester. P. 265-75

THANK YOU