FISTULA PERIANAL

Dr. Yusmaidi,SpB
 PENDAHULUAN

Definisi
 Fistula: komunikasi yang tidak normal antara dua
permukaan epitel
 Fistula perianal atau nama lainnya fistula-in-ano:
traktus (jalur) atau rongga abnormal yang
menghubungkan rektum atau anal canal ke kulit
melalui suatu fistula.
 Sebagian besar fistula diperkirakan merupakan hasil
infeksi pada cryptoglandular.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The
American Colon and Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer.
2007, 198-209.
Legall I. Anal Fistulas and Fissures. Emedicine, Medscape. Sited at:
http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview. Last updated: Sep 27, 2007
 PENDAHULUAN

Sejarah
 Fistula perianal telah dikenal sejak jaman Hippocrates
yang telah membuat referensi terapi pembedahan
untuk penyakit fistula.
 Pada tahun 1376 ahli bedah Inggris John Ardarne
menulis mengenai Treatises of Fistula in Ano;
Haemmorhoids, and Clysters yang menggambarkan
tentang fitulotomy dan penggunaan seton.
 Catatan sejarah mengatakan bahwa raja Louis XIV
pernah mendapat terapi untuk fitula anal pada abad
ke-18.
Zagrodnik II DF, Fistula-in-Ano. Emedicine Medscape. Sited at
http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview. Last updated: Nov 9, 2007.
 PENDAHULUAN

 Pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20, ahli-

ahli bedah seperti Goodsal dan Miles, Milligan dan
Morgan, Thompson, dan Lockhart-Mummery telah
memberikan kontribusi mengenai penatalaksanaan
fistula anal.
 Tahun 1976, Parks membuat sistem klasifikasi fistula
perianal yang masih digunakan secara luas hingga
saat ini.
Zagrodnik II DF, Fistula-in-Ano. Emedicine Medscape. Sited at
http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview. Last updated: Nov 9, 2007.
 PENDAHULUAN

Epidemiologi
 Prevalensi fistula ani di AS adalah 8,6 kasus
per 100.000 penduduk.
 Laki-laki sebesar 12,3 kasus per 100.000
penduduk, sedangkan untuk perempuan
sebesar 5,6 kasus per 100.000 penduduk
dengan rasio laki-laki:perempuan 1,8:1.
 Usia rata-rata penderita adalah 38,3 tahun
Zagrodnik II DF, Fistula-in-Ano. Emedicine Medscape. Sited at
http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview. Last updated: Nov 9, 2007
ANATOMI DAERAH ANO-RECTAL

Tonino S, Smithuis R. Perianal Fistulas. http://www.radiologyassistant.nl/en/492a8bd748185.

Last updated: 21-1-2009.
ANATOMI DAERAH ANO-RECTAL

 Anorektum termasuk didalamnya adalah kulit perianal, anal

kanal, spingter anal, dan rektum distal.
 Anal epithelium (anoderm) tidak memiliki folikel rambut,
kelenjar sebasea, dan kelenjar apokrin sebagaimana yang
dimiliki oleh kulit perianal. Hal ini penting untuk
membedakan hidradenitis (peradangan pada kelenjar
apokrin di kulit perianal) dengan penyakit criptoglandular
seperti fistula perianal.
 Anal canal memiliki 6-14 glandula yang terletak pada atau
di dekat area antara sphincter internal dan eksternal.
Glandula ini menyalurkan sekresinya melewati sphincter
internal ke crypta-crypta di linea dentata.
Zinner MJ, Ashley SW. (Eds). Maingot’s Abdominal Operation. 11th edition.
Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. McGraw-Hill. 2006
ANATOMI DAERAH ANO-RECTAL

 Otot-otot yang berperan dalam mengatur kontinensia:

– Puborectal, yang merupakan bagian dari otot
levator ani
– Sphincter ani externus
– Sphincter ani internus.
 Diantara ketiga otot-otot tersebut, yang memegang
peranan terpenting adalah otot puborectal. Hal ini
harus sangat diperhatikan dalam penatalaksanaan
fistula perianal.
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 FISIOLOGI ANO-RECTAL

 Fungsi normal anorectum adalah penyimpanan dan

pelepasan produk sisa intestinal. Volume normal
rektum adalah 650-1200 ml. Tekanan rectum saat
istirahat adalah 10 mmHg.
 Sudut anorectal (yang dibentuk oleh puborectalis)
adalah penting untuk mempertahankan kontinesia. Bila
puborectalis berkontraksi akan memperbesar sudut,
sedangkan relaksasi terjadi saat defekasi normal.
 Sphincter internal menyumbang 85% dari tonus
sphincter sedangkan 15% sisanya dipertahankan oleh
shincter ekstenal.
Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. McGraw-Hill. 2006
 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

 Fistula perianal hampir selalu disebabkan oleh abscess

anorectal sebelumnya dan tidak berhubungan dengan
penyakit sistemik khusus. Glandula anal canal yang terletak
di linea dentata seringkali menjadi tempat masuk organisme
mencapai space intermuscular.
 Bakteri yang menginfeksi umumnya adalah flora yang
terbawa oleh feses seperti Escherichia coli dan Bacteroides
flagilis.
 Fistula juga dapat terjadi sekunder dari trauma, Crohn
disease, fissura ani, carcinoma, radioterapi, aktinomicosis,
tuberculosis atau infeksi chlamydia.
Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. McGraw-Hill. 2006
Zagrodnik II DF, Fistula-in-Ano. Emedicine, Medscape. Sited at
http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview. Last updated: Nov 9, 2007
Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-Ano. In Morris PJ, Wood WC (Eds). Oxford Textbook of
Surgery. 2nd edition. Oxford Press. 2000
 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

 Glandula anal canal dapat mengalami infeksi bila crypta

tersumbat, menyebabkan terperangkapnya feses dan
bakteri di dalam glandula.
 Sumbatan dapat terjadi akibat impaksi massa feses
atau edema dari karena trauma (tinja yena keras atau
benda asing) atau hasil dari proses peradangan.
 Bila crypta tidak terdekompresi ke dalam anal canal,
maka akan terbentuk abscess yang kemudian akan
berkembanglah fistula perianal.
Welton ML. Anorectal Diseases. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. (Eds). Current
Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd edition. McGraw-Hill/Appleton & Lange. 2002.
Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. McGraw-Hill. 2006
 KLASIFIKASI

Menurut Milligan-Morgan
 Subcutaneus
 Low anal
 High anal
 Anorectal
 Submucosa

Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 KLASIFIKASI

Fistula subcutaneus
 Saluran fistula berada di bawah kulit anus.
 Saluran bisa buntu kearah daerah perineal
dengan lubang keluar di linea pectinea atau
merupakan fistula lengkap dengan lubang
dalam di linea pectinea dan lubang luar di kulit
perianal
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 KLASIFIKASI

Fistula in ano rendah

 Saluran fistula tidak melewati linea pectinea.
 Bila memiliki lubang dalam maka tidak akan melewati
linea pectinea.

Fistula in ano tinggi

 Melewati linea pectinea tetapi tidak melewati cincin
ano-rectal.
 Bila ada lubang dalam, berada diantara linea pectinea
dan cincin ano-rectal
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Umum Palembang.
 KLASIFIKASI

Anorectal
 Saluran fistula melewati cincin anorektal
 Lubang dalam berada di atas cincin anorektal

Submukosa
 Saluran fistula berada diantara otot sirkuler dan
longitudinal.
 Lubang dalam berada pada linea pectinea dan lubang
luar berada diatas cincin anorektal
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 KLASIFIKASI

Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 KLASIFIKASI

Menurut Parks
Berdasarkan letak dan jalannya saluran fistel:
 Intersphincterik
 Transsphincterik
 Suprasphincterik
 Ekstrasphincterik
 KLASIFIKASI

Intesphincterik
 Jalur fistula pada tipe ini berjalan dari abscess
primer di plane ntersphincterik
menuju ke kulit perianal.
 Merupakan 70% dari semua
fistula perianal
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American
Colon and Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-Ano. In Morris PJ, Wood WC
(Eds). Oxford Textbook of Surgery. 2nd edition. Oxford Press. 2000
 KLASIFIKASI

Transsphincterik
 Fistula berjalan melalui plane
intersphincterik menuju sphincter
eksernal, masuk ke dalam fossa
ischiorectal kemudian ke kulit.
 Fistula tipe ini dapat mengenai semua sphincter
eksternal atau hanya bagian superfisial saja.
 23% dari semua fistula perianal

Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 KLASIFIKASI

Suprashincterik
 Fistula melewati di atas pubo-
rectal yang berasal dari abscess
intersphincterik. Fistula kemudian
melengkung menuju fossa ischiorectal menuju ke
kulit.
 Merupakan sekitar 5% dari semua fistula perianal.

Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-Ano. In Morris PJ, Wood WC (Eds).
Oxford Textbook of Surgery. 2nd edition. Oxford Press. 2000
 KLASIFIKASI

Ekstrasphincterik
 Fistula berjalan dari rectum diatas
levator ani kemudian melewati fossa
ischioanal menuju ke kulit perianal.
 Fistula jenis ini bisa berasal dari penetrasi benda asing
ke rectum, Crohn disease atau carcinoma. Bisa juga
merupakan iatrogenik sekunder dari tindakan
pembedahan.
 Merupakan sekitar 2% dari semua fistula perianal.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 KLASIFIKASI

Menurut Hanley

Robinson AM, DeNobile JW. Anoectal Abscess and Fistula-in-Ano. J Natl Med Assoc. 1988
November; 80(11): 1209–1213.
 KLASIFIKASI
Menurut ASCRS
 Fistula simple:
– Terapinya memiliki sedikit kemungkinan timbul komplikasi gangguan
kontinensia
– Jalur fistula melewati < 30% eksternal sphincter
 Fistula kompleks:
– Terapi memiliki kemungkinan besar menimbulkan gangguan
kontinensia
– Melewati > 30% eksternal sphincter
– Fistula anterior pada wanita
– Jalur fistula yang multiple
– Fistula recurrent
– Adanya kelainan inkontinensia, iradiasi lokal, atau Cronh’s disease
sebelumnya
Whiteford MH, Killkenny III J, Hyman N, et al. Practice Parameters for the Treatment of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano. The Standards Practice
Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons
 DIAGNOSIS

Gejala Klinis
 Penderita fistula perianal biasanya mempunyai riwayat
abscess di daerah anorektal yang pecah spontan atau telah
menjalani tindakan insisi.
 Lubang bekas pecahnya abscess atau insisi akan berlanjut
menjadi lubang keluar suatu fistula in ano.
 Penderita akan mengeluhkan adanya discharge (bisa darah
atau purulen), nyeri saat defekasi, duduk atau batuk,
adanya bengkak, dan pruritus.
 Gejala sistemik seperti demam dapat terjadi pada abscess
yang terinfeksi.
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook of Colon and
Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik
 Pada pemeriksaan inspeksi, lubang luar atau
external opening biasanya ditemukan di dasar
atau area yang terdepresi atau dikelilingi oleh
jaringan granulasi. Kadang hanya ditemukan
jaringan parut yang berindurasi disertai
discharge berupa pus.
 Pada pemeriksaan palpasi kadang dapat
ditemukan corda indurasi yang memanjang dari
lubang luar pada fistula intersphincterik.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-Ano. In Morris PJ, Wood WC (Eds).
Oxford Textbook of Surgery. 2nd edition. Oxford Press. 2000
 DIAGNOSIS

 Lubang dalam (internal opening) dapat terasa

sebagai suatu area indurasi atau terlihat
sebagai suatu dimple di linea dentata.
 Anoscopy sebaiknya dilakukan untuk
mengidentifikasi lubang dalam (Internal
Opening) primer.

Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 DIAGNOSIS

Rumus Goodsall
 Garis Goodsall: garis imajiner transversal yang melewati anus
membagi perineum menjadi area anterior dan posterior.
 Bila lubang luar terletak anterior dari garis Goodsall, maka fistula
mengrah langsung secara radier ke arah lubang anus bagian
anterior.
 Bila lubang luar terletak posterior dari garis Goodsall, maka fistula
mempunyai arah melengkung menuju komedial dan berakhir pada
lubang dalam di anus posterior tengah.
 Kecuali pada lubang luar di bagian posterior lebih dari 3 cm dari
anus, maka lubang dalam-nya berasal dari anus posterior tengah.
Hunt SR, Fleshman JW. Colon, Rectum, and Anus. In: Klingensmith ME, et al. (Eds). Washington Manual of Surgery. 4th Edition. Lippincott
Wlliams & Wilkins. 2005.
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum
Palembang.
 DIAGNOSIS

Hebra A. Perianal Abscess. Emedicine, Medscape. Sited at:

http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview. Last updated: Feb 23, 2009.
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
 Umumnya pemeriksaan penunjang tidak diperlukan pada fistula
yang sederhana, dan diindikasikan untuk fistula yang kompleks
atau recurrent.
 Sigmoidoscopy dilakukan untuk melihat lokasi inernal opening
dan untuk meningkirkan penyakit lain seperti proctitis atau
keganasan
 Colonoscopy atau barium enema dan small bowel series
diindikasikan untuk pasien yang memiliki gejala yang mengarah
pada inflammatory bowel syndrome dan pada pasien dengan
fistula multiple atau berulang.
Robinson AM, DeNobile JW. Anoectal Abscess and Fistula-in-Ano. J Natl Med Assoc. 1988 November; 80(11): 1209–1213.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook of
Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
 Anal manometri dapat digunakan sebagai penunjang
perencanaan operasi pada penderita fistula wanita
dengan riwayat trauma obstetri, pasien tua, dengan
Crohn’s disease, AIDS, atau fistula berulang.
 Fistulografi berguna dalam mengevaluasi fistula
berulang atau pada Crohn’s disease yang
sebelumnya telah menjalani operasi sehingga telah
terjadi perubahan anatomi anorectal.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook
of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 Contoh hasil fistulografi.
Tanda panah memperlihatkan jalur fistula
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
 CT scanning dengan kontras digunakan untuk menilai
perirectal spaces. Dapat membedakan abscess
dengan selulitis perirectal.
 Endoanal USG dilakukan untuk menilai hubungan
antara jalur fistula dengan sphincter ani, menentukan
lokasi lubang dalam primer, dan menilai adekuat
tidaknya drainase.
 MRI dapat membedakan lesi supra atau infralevator
dan paling akurat dalam memberikan gambaran jalur
fistula.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 PENATALAKSANAAN

 Perinsip umum: mengeliminasi fistula, mencegah

kekambuhan dan mempertahankan fungsi sphincter.
 Keberhasilan terapi sangat ditentukan oleh identifikasi
opening primer dan mempertahankan otot sebanyak
mungkin.
 Harus dapat dibedakan penyebab fistula, apakah
infeksi cryptoglandular, Crohn’s disease, keganasan,
trauma atau akibat radiasi.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook
of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
Whiteford MH, Killkenny III J, Hyman N, et al. Practice Parameters for the Treatment of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano. The
Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons
 PENATALAKSANAAN

 Untuk fistula ani rendah, cara yang umum dipakai

adalah Laying open method, kemudian dilanjutkan
dengan fistulotomi atau fistulectomy.
 Untuk fistula letak tinggi, operasi dilakukan secara
bertahap. Ada 3 cara:
– Kombinasi antara laying open method, pemasangan seton,
kemudian laying open lagi.
– Eksisi atau ekstirpasi saluran fistula, kemudian diikuti dengan
advancement flap.
– Re-routing technique.
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 PENATALAKSANAAN

Laying open method

 Masukkan sonde dari lubang luar
menyusuri jalur fistula sampai ke
lubang dalam.
 Jaringan yang menyelimuti sonde
diincisi dan jaringan granulasi
dilakukan kuretase.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG,
et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook of Colon and
Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 PENATALAKSANAAN

Fistulotomy
 Setelah dilakukan laying
open method, dilakukan
eksisi kulit di sekitar jalur
fistula
 Dilanjutkan dengan
marsupialisasi terhadap
luka operasi
Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-
Ano. In Morris PJ, Wood WC (Eds). Oxford Textbook of Surgery.
2nd edition. Oxford Press. 2000
 PENATALAKSANAAN

Fistulectomy
 Setelah dilakukan laying open method,
saluran fistula dieksisi seluruhnya
 Luka yang terjadi kemudian ditutup lapis
demi lapis.

Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 PENATALAKSANAAN
Seton
 Adalah pemasangan substansi asing yang
dimasukkan ke dalam jalur fistula yang
mengelilingi otot sphincter.
 Tujuan pemasangan benda asing ini adalah
untuk menurunkan fistula dengan cara
memisahkan sphincter interna bersama
dengan kulit melalui pengencangan secara bertahap dan
merangsang fibrosis.
 Drainase tetap dipertahankan sementara fibrosis yang terbentuk
mempertahankan tonus sphincter.

Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
Bullard KM, Rothenberger DA. Colon, Rectum, and Anus. In. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. (Eds). Schwartz’s Manual of Surgery.
McGraw-Hill. 2006.
 PENATALAKSANAAN

Rectal Mucosal Advancement Flap

 Pertama dilakukan pelebaran jalur fistula dari
lubang luar dan dilakukan kuretase.
 Dilanjutkan dengan pembuatan flap full
thickness mulai dari mucosa, submucosa dan
bagian dari sphincter interna.
 Flap kemudian ditutupkan melewati lubang
interna sejauh 1 cm.
Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG, et al: The American Colon and
Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. 2007, 198-209.
Advancement Flap
 PENATALAKSANAAN

Rerouting technique
 Memindahkan saluran fistula tipe ekstrasphincterik
dan supraspincterik atau transsphincterik tinggi
menjadi tipe intersphincterik.
 Kemudian baru ditatalaksanai sebagai tipe
intersphincterik.
 Otot-otot sphincter yang terputus akibat pemindahan
segera dijahit agar utuh kembali.
Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Umum Palembang.
PENATALAKSANAAN

Rerouting technique
PENATALAKSANAAN

Rerouting Technique
 PENATALAKSANAAN

Perawatan pasca-bedah
 Cegah penyembuhan prematur luka kulit
sebelum luka sebelah dalam sembuh.
 Luka sebelah dalam diusahakan bebas dari
nanah dan serum.
 REFERENSI
 Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign Anorectal: Abscess and fistula. In Wolff BG,
et al: The American Colon and Rectal Surgeon Textbook of Colon and Rectal
Surgery. Springer. 2007, 198-209.
 Legall I. Anal Fistulas and Fissures. Emedicine, Medscape. Sited at:
http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview. Last updated: Sep
27, 2007
 Zagrodnik II DF, Fistula-in-Ano. Emedicine Medscape. Sited at
 http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview. Last updated: Nov 9,
2007.
 Tonino S, Smithuis R. Perianal Fistulas.
http://www.radiologyassistant.nl/en/492a8bd748185. Last updated: 21-1-2009.
 Zinner MJ, Ashley SW. (Eds). Maingot’s Abdominal Operation. 11th edition.
Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition.
McGraw-Hill. 2006
 Soerjanto Soedarno, Fistula In Ano. Laboatorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Palembang.
 Garcia-Aguilar J, Rothenberger DA. Anorectal Abscess and Fistula-In-Ano. In
Morris PJ, Wood WC (Eds). Oxford Textbook of Surgery. 2nd edition. Oxford
Press. 2000
 REFERENSI
 Welton ML. Anorectal Diseases. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH.
(Eds). Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd edition.
McGraw-Hill/Appleton & Lange. 2002.
 Robinson AM, DeNobile JW. Anoectal Abscess and Fistula-in-Ano. J Natl Med
Assoc. 1988 November; 80(11): 1209–1213.
 Whiteford MH, Killkenny III J, Hyman N, et al. Practice Parameters for the
Treatment of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano. The Standards Practice
Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons
 Hunt SR, Fleshman JW. Colon, Rectum, and Anus. In: Klingensmith ME, et al.
(Eds). Washington Manual of Surgery. 4th Edition. Lippincott Wlliams & Wilkins.
2005.
 Hebra A. Perianal Abscess. Emedicine, Medscape. Sited at:
http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview. Last updated: Feb 23,
2009.
TERIMA KASIH