CASE REPORT

KHOLELITHIASIS

dr. Anggraeni Putri Pertiwi

DOKTER PEMBIMBING :
dr. Jeffri, Sp.B-KBD
PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA
RS SILOAM SRIWIJAYA
PERIODE OKTOBER 2018-FEBRUARI 2019
 BAB I
1
BAB II
2
CONTENTS
BAB III
3
BAB IV
4
BAB I
PENDAHULUAN

Kolelithiasis adalah penyakit batu empedu yang
dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau
didalam ductus choleaductus, atau pada
keduanya. .
Sekitar 16 juta orang di AS menderita batu empedu, yang
mengharuskan dilakukakannya sekitar 500.000
kolesistektomi setahun. Batu empedu bertanggung jawab
secara langsung bagi sekitar 10.000 kematian setahun.
Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia
dan jenis kelamin. Wanita dengan batu empedu melebihi
jumlah pria dengan perbandingan 4 : 1. Wanita yang
minum estrogen mempunyai peningkatan resiko, yang
melibatkan lebih lanjut dasar hormon. Batu empedu tidak
biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20
tahun (1 %), lebih sering pada usia 40-60 tahun (11 %)
dan ditemukan sekitar 30 % pada orang yang berusia
diatas 80 tahun. 2
BAB III
STATUS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Jumlah anak : 2
No. RM : SHPL 00 16 08 93
MRS : 24/03/2019
Waktu Pemeriksaan : 24/03/2019
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri
dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian
menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari
perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan
dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus selama 4 hari terakhir. Jika
nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat
melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika
serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas
dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
 Riwayat Riwayat pribadi
RPD RPK Riwayat Alergi
Pengobatan sosial
Riwayat magh (+) Disangkal Antasida dan Disangkal IRT
Riwayat hipertensi Paracetamol
(+)
 PEMERIKSAAN FISIK
OBJECTIVE
– Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 67 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT :
 pucat (-),
hipopigmentasi (-),
hiperpigmentasi (-) secret (-),
napas cuping
Mesocephal, hidung (-)
distribusi rambut
merata, tidak
mudah rontok
lidah kotor (-),
Conjunctiva Palpebra Pucat (-
pernapasan mulut (-
/-), ), Bibir kering (-),
klera ikterik (-/-), sianosis (-),
pupil isokor diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

discharge (- pembesara
),Darah (-/-), n kelenjar
nyeri tekan getah
mastoid (-/-), bening (-),
COR
• I : ictus cordis Nampak di ICS VI linea midclavikula sinistra 2cm lateral
• P : ictus cordis teraba di ICS VI linea midclavikula sinistra 2 cm lateral,
pulsus parasternal (+), pulsus epigastrium (+)
• P : kesan kardiomegali kearah lateral sinistra
• A : BJ I-II regular, bising (+), gallop (-) murmur(-)

ABDOMEN
• nspeksi : bentuk simetris , permukaan datar, massa (-), skar (-), jejas (-)
• Auskultasi : bising usus (+) N
• Perkusi : timpani pada lapang abdomen, liver spain ↓ ics 7 (pekak hepar
10cm,
• Palpasi : nyeri tekan regio hipocondriaca dextra (+), benjolan (-),
hepatomegali (-)), splenomegali (-) Defence muscular (-)
 SUPERIOR INFERIOR
Akral hangat +/+ +/+

Jari tabuh pd tangan -/-

Oedem -/- +/+ (tidak pitting)
Sianosis -/- -/-
CRT <2’ / <2’ <2’/<2’
 1
2
PEMERIKSAAN
PENUNJANG 3
4
5
1. USG abdomen

-- Multipel cholesistholithiasis dengan ukuran

terbesar 1,1 cm
Tidak tampak kelainan pada organ-organ
intraabdomen lainnya yang tervisualisasi
2. RO THORAX
3. MR - MRCP
4. ekg
BAB II
IDENTIFIKASI MASALAH
Identifikasi masalah

SUBYEKTIF OBYEKTIF

 Nyeri perut kanan atas hingga ulu  Sklera ikterik +/+

hati  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra
 Mual dan muntah  Murphy sign (+)
 Demam  Leukositosis
 Mata kuning  Bilirubin total dan direct meningkat
 BAB warna putih pucat (kelabu)  SGOT dan SGPT meningkat
 BAK kuning kecoklatan (gelap)  USG abdomen : kesan batu empedu dengan
kolesistitis
planning

DIAGNOSTIK MEDIKAMENTOSA
1. DL, SGOT, SGPT,
UR/CR.GDS,ELEKTROLIT,PT/APTT,
Fibrinogen, D-DIMER, Albumin , HBsAg
2. Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin
indirect,alkali fosfatase, gamma GT
3. USG abdomen
4. MR-MRCP
5. Ro thorax
planning

MONITORING PROGNOSIS
KU & VITAL SIGN

Sumber data penelitian
merupakan data primer yang
diperoleh melalui data dari
petugas gizi yang dilakukan
di Puskesmas Kampus
Pengambilan sampel dilakukan
dengan metode Quasi
Eksperimental dengan
menggunakan rancangan Non
Equivalent Control Group
Design
4 1

Data penelitian dikumpulkan

dengan metode observasi (
pengamatan melalui
instrument diseminasi
3 2
informasi mengenai
pemantauan pemberian PMT
pada bumil KEK dan balita
gizi kurang dengan adanya
peningkatan status gizi
Pada jenis penelitian ini
tidak adanya randomisasi
dalam pengambilan sampel
( sesuai dengan besar
sampel diatas)merupakan
bagian dari penelitian
tersebut
BAB III
 1 2 3 4

KERANGKA KERANGKA ACUAN VARIABEL DEFINISI

KONSEP KEGIATAN PENELITIAN OPERASIONAL
PENELITIAN

27
Kerangka Konsep

Populasi
Populasi beresiko beresiko yang Pengumpulan data dari
( BUMIL dan BALITA ) di memenuhi petugas gizi tentang
wilayah puskesmas kriteria inklusi adanya bumil KEK dan
kampus. dan eksklusi balita gizi kurang yang
yang mendapat PMT
mendapatkan
PMT

Pengolahan dan
Hasil dan Kesimpulan analisa data
Variabel Penelitian
MANAJEMEN PROGRAM DENGAN
VARIABEL DEPENDEN
VARIABEL INDEPENDEN
Penyuluhan
• Definisi : metode penyampaian informasi
kepada masyarakat dari petugas kesehatan
• Alat ukur : presentasi dan koordinasi
• Cara ukur : observasi
• Skala ukur : nominal kategorik
• Hasil ukur :
Tidak mendapat informasi
Mendapat dan memahami informasi
PENDEKATAN SISTEM
PENINGKATAN STATUS GIZI
Peningkatan Status Gizi
• Definisi : Perubahan status gizi setelah
diberikan PMT selama 3 bulan.
• Alat ukur : pemberian PMT serta laporan
capaian kegiatan pemberian PMT
• Cara ukur : menghitung perbandingan
• Skala ukur : nominal kategorik
• Hasil ukur :
Tidak ada peningkatan status gizi
Adanya peningkatan status gizi
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Pencatatan dan Pelaporan Persiapan

4 1

3 2
Pemantauan Pelaksanaan
Langkah-langkah penyelenggaraanPMT
:
Puskesmas
1.Sosialisasi dari Puskesmas ke kader
tentang rencana pemantauan evaluasi
pemberian PMT pada bumil KEK dan
balita gizi kurang
2.Rapat koordinasi dan organisasi
pelaksana untuk menentukan lokasi,
penanggung jawab, pelaksana
pemantauan pemberian PMT.
3.Konfirmasi status gizi calon penerima
PMT
4.Penentuan jumlah dan alokasi sasaran
sebagai berikut
Desa /Kelurahan
1.Rekapitulasi data sasaran balita dan ibu
hamil yang mendapat PMT
2.Mengirimkan data balita dan ibu hamil
sasaran yang akan mendapat PMT ke
puskesmas
3.Pembinaan pelaksanaan pemantauan
pemberian PMT
4.Melakukan pencatatan jadwal
pemberian PMT
 Penyuluhan
Data dari petugas gizi
SECARA LISAN