Intracerebral: Hemorrhage
Intracerebral: Hemorrhage
Intracerebral: Hemorrhage
Intracerebral Hemorrhage
Elita Widianti
Pembimbing:
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S
Pendamping :
dr. Ari Revianto
dr. Prava Giesma E.S
Laporan Kasus
MRS 02 Agustus 2019
Identitas
1 Nama : Ny. R
2 Usia : 48 tahun
Riwayat Pengobatan
Captopril 12,5mg (tidak rutin)
Anamnesa
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yg menderita penyakit dan keluhan
serupa
Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan mengerjakan
aktivitas rumah tangga. Pasien sangat jarang berolahraga. Pasien tidak
merokok maupun terpapar asap rokok sehari-hari. Pasien kurang
menjalankan
diet yang benar meskipun mengetahui bahwa memiliki penyakit
Hipertensi.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Somnolen GCS 3X6
BP 160/100 PR 83 x/menit RR 20 x/menit Tax 36,9oC
mmHg
Head Conjuctiva Anemic (-/-), Sclera Icteric (-)
Neck Lymphadenopathy (-)
Ches Lung Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular Rhonkhi : - Wheezing :
t |- -|-
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular
-|- -| -
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular
-| -| -
-
Cardio Ictus invisible, palpable at 2 cm lateral MCL (S) ICS V
LHM ~ ictus, RHM ~ SL (D)
S1 S2 single, regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen Flat, soefl, Bowel Sound (+) normal, epigastric tenderness (-)
Liver/ unpalpable, liver span 10 cm
Lien/ unpalpable, Traube space tympani
Extremities Akral hangat, leg edema (-)
Status Neurologis
Pembicaraan : Sistem Motorik
Afasia (+) Kanan Kiri
Tonus otot dbn dbn
Kekuatan otot lengan 4 5
Bahasa Kekuatan otot tungkai 4 5
Susah dievaluasi
Fungsi Luhur
apraksia (-), agraphia (-),
akalkulia (-), alexia (-),
Sistem Sensoris
finger agnosia (-), Kanan Kiri
right-left disorientasi(-) Eksteroseptif
Raba halus Dalam batas normal Dalam batas normal
Raba kasar Dalam batas normal Dalam batas normal
Meningeal sign Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Tidak didapatkan Dingin Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Panas Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Proprioseptif
Tes Provokasi Tekan Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Getar Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Posisi Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus Cranialis (I- Enteroseptif Nyeri rujukan (-)
Tidak didapatkan kelainan
XII)
Status Neurologis
Reflek Fisiologis
Kanan Kiri Reflek Primitif
BPR +2 +2 Tidalk didapatkan kelainan
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2 Cerebellum
Sulit dievaluasi
Columna Vertebralis
Dalam batas normal
Reflek Patologis
Kanan Kiri Sistem Saraf Otonom
Babinski - - Tidak didapatkan kelainan
Chaddock - -
Hoffman - -
Tromner - -
Pemeriksaan Laboratorium
Hitung Jenis
MCH 28.7 pg 26.0 – 34.0 Jumlah Trombosit 264 103/uL 149 - 409
Trigliserida 178 mg/dL < 150
MCHC 33.9 g/L 32.0 – 36.0 PDW 10.3 fL 9.0 – 17.0
Glukosa Sewaktu 94 mg/dL < 200
RDW-SD 37.0 fL 37 – 54
MPV 8.7 Fl 6.8 – 10.0
Ureum Darah 34.3 mg/dL 15.0 – 40.0
RDW-CV 12.3 % 11.5 – 14.5
P-LCR 16.3 % 13.0 – 43.0 Kreatinin Darah 1.46 mg/dL 0.60 – 1.10
Jumlah Lekosit 6.8 103/uL 3.60 – 11.0
PCT 0.23 % 0.17 – 0.35
CT Scan Kepala
Kesimpulan :
Intracerebral Hemorrhage (ICH) Acute
di lobus temporal, kapsula eksterna hingga corona
radiate sinistra volume ± 14cc
EKG
Assesment
Stroke ICH + Hipertensi + Dislipidemia
Dx Klinis
Acute Hemiparese D/
Afasia Broca
Dx Topis Hipertensi
Lesi Kortikal Hemisfer
Sinistra Dx Etiologi
Stroke ICH
Dx Sekunder Dx Banding
Hipertensi St II Stroke Emboli
Dislipidemia Perdarahan Intratumoral
Planning Diagnosis
Planning Diagnosis
(-)
PTx Supportif
Evaluasi ABC
Bedrest
Inf Nacl 0,9% 1000cc/24jam
PTx
Inj Citicolin 2x500mg
Inj Mecobalamin 2x1
Inj Kalnex 3x500mg
Inj Omeprazol 1x40mg
PO atorvastatin 20mg 0-0-1
Planning Diagnosis
Planning Monitoring
KU Komplikasi
Vital Sign Tanda
Efek Samping Peningkatan TIK
Edukasi
Bedrest
Minum obat teratur
Penyakit yg diderita
komplikasi
Prognosis
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
03 Agustus 2018
S O A P
Tangan dan KU : lemah Stroke ICH Terapi Lanjut
berbicara N = 81 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,3 oC
Spo2: 99%
berbicara N = 85 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,4 oC
Spo2: 99%
N = 85 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,4 oC
Spo2: 99%
N = 81 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,3 oC
Spo2: 99%
Kesadaran : CM Hipertensi
GCS : 456
TD = 150/90 mmHg
N = 78 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,2oC
Spo2: 99%
GCS : 456
TD = 140/90 mmHg
N = 80 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,3oC
Spo2: 99%
Suhu = 36oC
Spo2: 99%
%
Sumber : http//www.p2ptm.kemkes.go.id
Klasifikasi Stroke
Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya
01 Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Berdasarkan Stadium
TIA
02 Stroke in Evolution
Completed Stroke
RIND
Pemeriksa
Pemeriksa an
Gej an Darah Penunjang
ala
klini
s
Siriraj
Score
Variabel Gejala klinis Skor
Siriraj Stroke Score =
Derajat kesadaran sadar 0
(2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah)
apatis 1
+ (2 X sakit kepala)
Koma 2
Muntah Iya 1 + (0,1 X tekanan darah diastol)
Stabilisasi Hemodiamik
Pengendalian Kejang
Optimalisasi tekanan darah
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat
iv 5-20mg dan diikuti oleh fenitoin, loading
dose 18mg/kgBB bolus dengan kecepatan
max<50 mg/menit Pengendalian TIK
Pemantauan ketat terhadap penderita dgn
risiko edema serebral harus dilakukan
Tatalaksana Penatalaksanaan Tekanan Darah
Intracerebral Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan
rutin tidak dianjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluhan
Hemorrhage neurologis
Evakuasi hematoma
Pasien dgn perdarahan serebral yg mengalami perburukan neurologis,
atau yang terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat
obstruksi ventirkel sebaiknya menjalani operasi evakuasi bekuan darah
secepatnya
Indikasi dilakukannya evakuasi hematoma adlh volume hematoma kira-
kira 40cc, massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5mm dan
tanda-tanda lokal peningkatan tekanan intracranial >25mmHg.
Neuroprotektor
Citicoline sebagai neuroprotektan pada level neuronal adalah mem-
perbaiki membran sel dgn cara menambah sintesis phosphatidylcholine
yang merupakan komponen utama membran sel terutama otak.
Meningkatnya sintesis phosphatidylcholine akan berpengaruh pada
perbaikan fungsi membran sel yang mengarah pada perbaikan sel.
Prognosis