LAPORAN JAGA

senin
BANGSAL
26 Agustus 2019
 IDENTITAS PASIEN
About this template

Nama : Ny. M
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sungai Gelam
Pekerjaan : IRT
MRS : 26 Agustus 2019
 KELUHAN UTAMA
Sesak nafas memberat ±3 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

◉ Os mengeluh sesak nafas sejak ±3 hari SMRS, sesak

nafas awalnya hanya dirasakan saat pasien mengalami
nyeri diulu hati, kemudian sesak semakin memberat
yaitu saat beraktivitas ringan seperti berjalan didalam
rumah. sesak yang dirasakan hilang timbul, bertambah
berat jika beraktivitas ringan kemudian berkurang saat
beristirahat.
 Riwayat Penyakit Sekarang (...ANAMNESIS)
◉ Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati sudah
dirasakan ±5 hari SMRS, nyeri ulu hati dirasakan saat
pasien lapar dan membaik setelah makan. Nyeri diulu
hati disertai dengan mual muntah, muntah dialami
pasien setelah makan, muntah berisi makanan yang
dimakan tidak disertai dengan darah, dengan
mengurangi porsi makan muntah menjadi berkurang.
Pasien juga merasa lemas seluruh tubuh.
◉ BAK warna kuning jernih, BAK sedikit akan tetapi sering
terutama pada malam hari. BAB jarang (1 minggu 2x).
Os menderita hipertensi yang tidak terkontrol selama
±5 bulan, pasien pernah dirawat di RS ±5 bulan SMRS
karena keluhan sesaknya. Riw CKD (+) sejak 5 bulan
SMRS, cimino ± 2 bulan SMRS, os cuci darah 2x seminggu senin
dan kamis
Riw. DM (+) yang diketahui sejak 1,5 tahun SMRS, os rutin mengkonsumsi obat minum
glibenklamid namun os putus obat sejak ±3 bulan SMRS, karena os merasa gula darah os sudah
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa (-)
• Riwayat hipertensi (+) ibu pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal bersama keluarga.
• Pasien merupakan seorang IRT.
 PEMERIKSAAN
GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Kompos
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang,
hiperpigmentasi (-)
Hipopigmentasi (-)
Kepala
Mata Normocephal
CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor,
RC (+/+),edema palpebra (-)

Hidung Telinga
Deviasi septum (-), Dbn
epistaksis (-/-)
Leher
Mulut
Pembesaran KGB (-), JVP
Bibir kering (-), atrofi papil (
5+2 cmH20
hipertrofi ginggiva (-),
Faring cheilosis (-)
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis
Paru Jantung
Inspeksi: I: Iktus cordis tidak tampak
Simetris, spider naevi (-) P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
Palpasi: midklavikula sinistra
Fremitus taktil kiri kanan sama P:
Pembesaran KGB atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Perkusi: Sonor kanan: ICS IV line a parasternalis
Auskultasi: rhonki kering (-/-), Wh (+/+)
dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
 Abdomen
Ekstremitas sup
Akral hangat, CRT <2 det
edema (-) / (-)
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatomegali (+)
Perkusi :
Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, CRT <2 detik
edema (+) / (+)

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN Laju filtrasi Ginjal Faal Ginjal
WBC : 4,73 6 ml/min Ureum : 97
HGB : 8,2 Kreatinin : 7,5
RBC : 2,86
MCV : 89,7 Kesan : Azotemia
MCH : 28,7
Elektrolit
MCHC : 319
PLT : 125 Na : 134,29
K : 5,05
HCT : 25,7 Cl : 101,88
GDS : 187 mg/dl Ca : 1,09
Kesan : Anemia normositik
Kesan : Elektrolit
normokrom, Hemokonsentrasi. Imbalance
( Hiponatremi,
 DAFTAR MASALAH

 Sesak nafas
 Dispepsia
 Hipertensi grade II
 Anemia normositik normokrom
 Azotemia
 DIAGNOSIS
Diagnosis primer : CKD stage V

Diagnosis Sekunder : Gastritis

Hipertensi grade II
Elektrolit Imbalance ( Hiponatremi dan
Hipokalsemi)
 DIAGNOSIS BANDING

- KAD
- Acute on CKD
 PEMERIKSAAN ANJURAN
You can also split your content

◉ Pemeriksaan TIBC, Serum FE dan

Feritin.
◉ Rontgen thorak
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi
1. Istirahat, posisi semi fowler
2. Batasi minum 500 ml/24 jam
3. Pantau gula darah, darah
rutin, ureum, kreatinin
4. Edukasi tentang penyakit,
faktor resiko, dan komplikasi
pada penyakit pasien.
Farmakologi
◉ Pasang O2 Nasal 4 LPM
◉ IVFD nacl 0,9% 500 cc/24 jam
◉ Inj.furosemide 2 x 10mg
◉ Inj.omz 2 x 40 mg
◉ Inj. Ondansentron 2 x 4 mg
◉ Po : - Asam Folat 3 x 1
- CaCo3 3 x 1
 PROGNOSIS
You can also split your content

◉ Quo ad vitam : Dubia ad bonam

◉ Quo ad functionam : Dubia ad malam
◉ Quo ad sanationam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH