 Nama : dr. C.

Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH

 Jabatan:
 Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI
 Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang
 Surveior Pembimbing KARS
 Pendidikan:
 Dokter, FK UGM tahun 1980
 Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989
 Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996
 Riwayat Pekerjaan:
 Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….
 Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014
 Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010
 Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009
 Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993
 Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987
 Kepala Puskesmas Banyuurip 1980 - 1982
 HP: 0811282500 Email:kuntjahjono@gmail.com
 Nama : dr. Lina Kurniawati, MPH
 Jabatan:
 Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI
 Surveior Akreditasi FKTP
 Pendidikan:
 Dokter, FK UGM tahun 1981
 Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1991
 Riwayat Pekerjaan:
 Ka Badan KB & PP Kab Purworejo 2007 – 2009
 Ka Dinas Kependudukan KB & Catatan Sipil Kab Purworejo 2004 – 2007
 Wakil Kepala Dinas Kesehatan Kab Purworejo 2001 – 2004
 Kepala Seksi KIA Din Kes Kab Purworejo
 Kepala Seksi Promosi Kesehatan
 Kepala Puskesmas Kutoarjo II
 Kepala Puskesmas Banyuurip
 HP: 0811267503 email: ln_kurnia@yahoo.com
PRIMUM, NON
NOCERE
FIRST, DO NO
HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Crisis In Health
Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Keselamatan
Pasien di Sarana
Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes
sebagai akibat
tindakan yang tidak
aman”
atau “kondisi laten”
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
No 11/2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden Keselamatan
Pasien
Adverse event
Kejadian tidak diharapkan
(KTD)

Injury caused by
medical management
rather than by the
underlying condition
of the patient
Kejadian Tidak Cedera
(KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan
cedera
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang
tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
manajemen
risiko
Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)
Hazard:
Sesuatu yang berpotensi
menyebabkan cedera
A chemical, physical, or biological
agent or a set of conditions that
has the potential to cause harm
Hazard is a source of risk but not
the risk perse
 Kerugian yang mungkin terjadi
pada
suatu satuan waktu atau kegiatan.
Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS)
Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-
Rickert,2003)
 Patient care related risks

Contoh: pasien mengalami salah

pemberian obat, dioperasi salah sisi, diberi
Clinical staff related risks

Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien,
Non clinical staff related
risk

Contoh: petugas laundry tertular infeksi

dari linen yang dicuci, petugas cleaning
Facility related risks

Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen

yang tanpa pengaman, limbah infeksius
Financial risks

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak

dibayar,
 Other risks

risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas:

ambulans mengalami kecelakaan, dsb
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
Lingkup risk analysis

What can
happen
When it could
happen
Factors
associated with
the occurrence
 Proses manajemen risiko
Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment
 What might go wrong or has
Risk Identification
gone wrong?
Risk Analysis
 What is likelihood or
Risk Evaluation
unacceptable
probability?

R isk M a nage m ent t ools

Ri s k Co m mu n ic at ion

Risk Control  What are the consequences

Risk Reduction
(severity)?
Risk Acceptance
 What is the level of risk? Any
Output / Result of the
mitigating factors?
Quality Risk Management Process

Risk Review

Review Events
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Proses manajemen risiko
Manajemen Risiko
Pelayanan obat
Kajian risiko
(risk assessment)
Identifikasi risiko
Pada pelayanan obat Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
assessme
nt Identifikasi
risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi
risiko Dapat

diidentidika
si dari
Hasil Audit
Komplain
Klaim
Incidents
Brainstorming
Risk analysis adalah

Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan
dari
hazard tersebut
dengan alat
sbb:
Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan