Presentasi Kasus

Sindrom Dispepsia, Anemia

Primadilla Rahma Anggia Ayu
1102015178
Identitas Pasien
 Nama Pasien : Ny. A
 Usia : 64 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Tanggal Lahir : 09 Juni 1954
 Alamat : Dukuh zamrud blok s14/2 rt 06/11,
pendurenan, mustika jaya
 Tanggal Masuk RS : 09 September 2019
Anamnesis
 Keluhan utama : Muntah
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi tanggal 9

september 2019 dengan keluhan muntah sebanyak 1x saat masuk igd dan
1x saat 4 jam SMRS. Muntah keluar cairan warna bening, muntah
bercampur dengan makanan, tidak disertai darah, volumenya kurang lebih
¼ gelas aqua.
Pasien juga mengeluh mual dan nyeri perut diulu hati sejak 2 hari
SMRS. Nyeri perut muncul ketika pasien telat makan atau stress dan
berkurang setelah makan. Nyeri perut tidak menjalar ke tempat lain.
Keluhan disertai perut yang cepat kenyang setalah makan sehingga pasien
tidak menghabiskan porsi makanannya. Nafsu makan dan minum juga
menurun. Pasien tampak lemas dan pucat. Pasien juga mengeluh demam
sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun Buang air besar (BAB)
cair 2x sejak 2 hari SMRS. BAB berwarna coklat tidak dsertai lendir
maupun darah.
Pasien sudah menderita nyeri perut ini sejak 22 tahun yang lalu.
Namun, nyeri perut hilang timbul. Pasien sudah berobat ke klinik dan
mendapat obat untuk mengurangi keluhannya, namun tidak ada perbaikan.
Pasien tidak dapat menyebutkan nama obatnya dikarenakan lupa.
Anamnesis
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat saat usia 43 tahun dengan
depresi selama 40 hari di RS Kramat. Penyakit hipertensi,
diabetes mellitus tipe II, infeksi paru dan OAT, serta
penyakit jantung, disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Ayah pasien juga memiliki penyakit lambung tetapi
pasien tidak dapat menyebutkan nama penyakitnya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5 (GCS: 15)
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 102 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 38,5 °C
 Berat Badan : 55 kg
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Khusus :
Kulit
Warna coklat, Turgor baik

Kepala
Normocephal, rambut tidak mudah dicabut dan berwarna
hitam.

Mata
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-
Pemeriksaan Fisik
Telinga
Tidak ditemukan kelainan bentuk dan tidak ada sekret
yang keluar dari liang telinga

Hidung
Tidak ditemukan kelainan bentuk pada hidung
Tidak ada sekret yang keluar dari lubang hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut
Bibir tidak sianosis
Lidah tidak terdapat plaque putih
Pemeriksaan Fisik
Leher
Trakea tidak deviasi
Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
Submental, Submandibular, Parotis, Pre auricular, Post auricular, Supraclavicular.
JVP: 5 + 2

Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan statis dan dinamis dinding dada simetris
kanan kiri, Retraksi intercostal (-)

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris

pada kedua lapang paru. Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+) sebagaian besar lapang paru
Bronkial (+) daerah manubrium sterni
Trakeal (+) bagian trakea
Suara nafas tambahan (-)
Pemeriksan Fisik
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada linea
midklavikularis sinistra ICS 5, kuat angkat, tidak
ada vibrasi.
Perkusi :
Batas jantung kanan : Linea sternalis sinistra ICS 5
Batas jantung kiri : Pada 2cm lateral linea midklavikularis
sinistra ICS 5
Batas pinggang jantung :Linea parasternalis sinistra ICS 3
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular
Bunyi jantung tambahan (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit (N: 5-35
x/menit)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+),
undulasi (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar.
Perkusi : Timpani pada empat kuadran
abdomen
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
 Akral hangat, edema (-)
 capillary refilll time (CRT) < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Jenis Pemeriksaan Tanggal 09 September Nilai Normal
2019
Hematologi
Hemoglobin 7 g/dL 12-16 g/dL
Hematokrit 23 % 38-47 %
Eritrosit 2.87 4.20-5.40 juta / µL
MCV 79 fl 80-96 fL
MCH 24 28-33 pg/mL
MCHC 31 33-36 g/dL
Trombosit 284 ribu 150-450 ribu/ µL
Leukosit 10.400 5-10 ribu / µL
Hitung Jenis
Basofil 0 0.0 – 1.0
Eosionfil 0 1.0 – 6.0
Neutrofil 90 50 – 70
Limfosit 7 20 – 40
Monosit 3 2-9
Laju Endap Darah 60 mm/jam <15
Kimia Klinik
SGOT 10 <32 U/L
SGPT 6 <31 U/L
Glukosa Sewaktu 176 80-170 mg/dL
Ureum 31 15-40 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.51-0.95 mg/dL
eGFR 77.6 > 60 ml/min/1.73 m2
Elektrolit
Natrium 138 135 -145 mEq
Kalium 3.8 3.4 - 4.4 mEq
Pemeriksaan Penunjang
Gambaran
Darah Tepi

Morfologi Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel

eritrosit target (+), roleaux (+)
Morfologi Kesan jumlah cukup, morfologi dalam batas
leukosit normal hitung jenis : 0/0/1/93/4/2
Morfologi Kesan jumlah cukup, morfologi dalam batas
trombosit normal
kesan Anemia mikrositik suspek hemoglobinopati
DD/Anemia penyakit kronik
Coombs test
 Golongan darah : B Rh Positif
 Sel darah merah : Ditemukan irregular antibody
(IgG) yang mensesitisasi sel
darah merah pasien invivo.
Eluate : Negatif
 Serum : Tidak ditemukan adanya
Irregular Antibody yang bebas
dalam serum pasien
 Auto Kontrol : Positif
 Crossmatch (gol B) : Incompatible mayor dan
compatible minor.
Radiologi
Foto Thorax : CTR>50%
Aorta elongasi dan kalsifikasi
Corakan bronkovaskular
kedua paru dalam batas normal
Kedua hemidiagfragma licin,
sudut costofrenikus lancip
Tulang dan jaringan lunak dinding
dada baik.
Kesan : Kardiomegali, pulmo dalam
batas normal.
USG
 Hepar : tidak membesar, permukaan rata
 Gallbadder : bentuk dan ukuran normal
 Pankreas : bentuk dan ukuran normal
 Lien : bentuk dan ukuran normal
 Renal : bentuk dan ukuran kedua ginjal normal
 Vesika urinaria : permukaan rata, dinding tidak
menebal
 Uterus dan kedua adneksa: besar dan bentuk
normal

Kesimpulan :
USG intraabdomen dalam batas normal
Resume
Seorang wanita berusia 65 tahun datang dengan keluhan muntah 2x
sejak 4 jam SMRS. Muntah keluar cairan warna bening, muntah bercampur
dengan makanan, tidak disertai darah, volumenya kurang lebih ¼ gelas aqua.
Mual (+) Nyeri epigastrium (+) sejak 2 hari SMRS. Timbul saat stress dan
berkurang setelah makan. Nyeri tidak menjalar ke tempat lain Keluhan
disertai perut begah saat setelah makan dengan porsi biasanya. Nafsu makan
dan minum juga menurun. Pasien tampak lemas dan pucat. Demam (+) sejak
2 hari SMRS. Demam naik turun. Buang air besar (BAB) cair 2x sejak 2 hari
SMRS. BAB berwarna coklat, lendir dan darah (-).
Pemeriksaan fisik dan tanda vitasl lainnya dalam batas normal hanya
didapatkan conjungtiva anemis +/+ dan nyeri epigastrium (+). Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan Hb 7 g/dl, eritrosit 2.87 x
106, MCV 79 fl, MCH 24 pg/mL, MCHC 31 g/dL serta peningkatan netrofil
(90/ µL), laju endap darah (60mm/jam) dan Leukosit (10.400/ µL). Pada
pemeriksaan coombs test B Rh Positif (+) compatible mayor dan
incompatible minor, gambaran darah tepi Anemia mikrositik dengan hasil
radiologi Kardiomegali, pulmo dalam batas normal dan USG intraabdomen
dalam batas normal.
Diagnosis Klinis
 Susp. Gastritis
 Anemia Mikrositik Hipokrom ec Susp.
Anemia Chronic Disease
Diagnosis Banding
 Sindrom dispepsia ec Ulkus peptikum
 Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi
besi
Perencanaan
 Rencana Diagnostik

 Pemeriksaan lab :
◦ Serum iron, TIBC, ferritin
◦ Darah samar tinja (faecal occult blood test) dan
urin
 Endoskopi
Terapi

Terapi di IGD Terapi di Anggrek

 IVFD NaCl 0.9%  IVFD NaCl 0.9% 500cc/8

500cc/8 jam jam
 Inj Ranitidine 50 mg  Inj. Ceftriaxone 2x 1gr
 Inj Ondansentron 4mg  Inj Ranitidine 2 x 50mg
 Inj. Ketorolac 30 mg  Inj Ondansentron 3 x 4mg
 Paracetamol drip 500  Transfusi PRC 250cc/hari
cc
 New diatab 1 tab
DIAGNOSA KERJA
 Sindrom dispepsia ec susp. Gastritis
kronik
 Anemia mikrositik hipokrom ec susp.
Anemia chronic disease
Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad Sanationam: dubia ad bonam
 Follow up
9 September 2019 10 September 2019 11 September 2019 12 September 2019

S/ Pasien mengeluhkan S/ Pasien mengatakan S/ Pasien mengatakan s/ pasien mengaakan

mual dan lemas
O/ KU: tampak sakit
sedang, kesadaran
compos mentis, TD:
130/80 mmHg, Suhu:
38,5 RR: 20/menitx,
N:102 x/menit, Akral
Hangat
nyeri ulu hati, mual, mual, nyeri berkuran, nafsu keluhan mual
muntah 1x makan menurun berkurang,nafsu makan
membaik
O/ KU: tampak sakit O/ KU: tampak sakit
sedang, kesadaran compos sedang, kesadaran compos O/ KU: tampak sakit
mentis, TD: 110/60, Suhu: mentis, TD: 100/80, Suhu: sedang, kesadaran compos
36,4, RR: 20x/ menit, N: 88 36,5 RR: 21x, mentis, TD: 100/80, Suhu:
x/menit, Akral Hangat, N:89x/menit,Akral Hangat 36,5 RR: 21x,
makan habis ½ porsi. N:89x/menit,Akral Hangat

A/ anemia ec Anemia A/ anemia ec Anemia A/ anemia ec Anemia A/ anemia ec Anemia

chronic disease chronic disease chronic disease chronic disease

p/
P/ IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 Ranitidine 2x150 mg
P/ IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jam
jam P/ IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jam Ondancentron 3x 8mg
Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr
Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr
Inj. Ranitidine 2x 50 gr
Inj. Ranitidine 2x 50 gr Inj. Ranitidine 2x 50 gr
Inj.ondancentron 3x4 mg
Inj.ondancentron 3x4 mg Inj.ondancentron 3x4 mg
Transfuse PRC 250 cc/ hari target
Transfuse PRC 250 cc/ hari target
hb 10 tunda
hb 10
Follow up Laboratorium

Jenis Tanggal 11 Tanggal 12 Nilai Normal

Pemeriksaan September 2019 September 2019

Hematologi

Hemoglobin 6.1 g/dl 7.7 g/dl 12-16 g/dL

Hematokrit 21 % 24 % 38-47 %

Trombosit 261.000 278.000 150-400 ribu/

µL
Leukosit 5.600 4.400 5-10 ribu / µL

Eritrosit 2.55 3.11 4.20-5.40

Analisa Kasus
Apakah penegakan diagnosis akhir
pada pasien ini sudah benar?
Ya, menurut konsensus Rome III tahun 2006, menurut
konsensus Rome III tahun 2006, pasien ini termasuk dalam
kriteria sindrom dyspepsia dengan alarm sign. Disepakati bahwa
definisi dari dispepsia ialah rasa tidak nyaman yang berasal dari
daerah abdomen bagian atas. Dispepsia bukan merupakan
diagnosis, melainkan sindrom yang harus diketahui penyebabnya.
Dispepsia terbagi menjadi 2 grup besar berdasarkan
etiologinya dispepsia organic (seperti tukak lambung, gastritis,
batu empedu dll) dan kelompok dimana sarana penunjang
diagnostik ( radiologi, endoskopi,laboratorium ) tidak dapat
memperlihatkan adanya gangguan patologik structural atau
biokimiawi, atau dengan kata lain, kelompok terakhir ini disebut
sebagai gangguan fungsional.
 Kriteria diagnostik

 Dispepsia menurut kriteria Roma III adalah suatu

penyakit dengan satu atau lebih gejala yang berhubungan
dengan gangguan di gastroduodenal (dispepsia):
• Nyeri epigastrium
• Rasa terbakar di epigastrium
• Rasa penuh atau tidak nyaman setelah makan
• Rasa cepat kenyang
Gejala yang dirasakan harus berlangsung setidaknya selama
tiga bulan terakhir dengan awitan gejala enam bulan
sebelum diagnosis ditegakkan
 Pada kasus ini ny. A mengalami sindrom dispepsia
dikarenakan dari klinis, pasien mengalami keluhan mual,
muntah, nyeri pada epigastrium dan rasa lebih cepat
kenyang atau penuh setelah makan dengan porsi yang
biasanya. Pasien ini juga memiliki tanda bahaya. Beberapa
tanda bahaya yang dimiliki pasien ialah lemas, muntah
rekuren/persisten, anemia, demam, serangan yang terjadi
pada pasien >45 tahun dan kemungkinan mengalami
perdarahan.
Kemungkinan penyebab dari dispepsia blm diketahui
secara pasti karena penyebab organik atau non organik (
fungsional ). Namun, kemungkinan terbesar penyebabnya
organik, yang disebabkan oleh gastritis kronik, maka
harus dilakukan endoskopi untuk menegakkan diagnosis
 Gastritis adalah suatu proses inflamasi atau
peradangan pada lapisan mukosa lambung sebagai
mekanisme proteksi mukosa apabila terdapat
akumulasi bakteri atau bahan iritan lain. Proses
inflamasi dapat bersifat akut, kronis, difus, atau
local.
 Angka kejadian gastritis di Indonesia menurut
WHO pada tahun 2011 adalah 40,8%.
Berdasarkan profile kesehatan di Indonesia tahun
2011, merupakan salah satu penyakit dalam 10
penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di
rumah sakit di Indonesia dengan jumlah 30.154
kasus atau sekitar 4,9%.
Tanda bahaya
 Berdasarkan konsensus tatalaksana dispepsia,
2014. Tanda bahaya:
1. penurunan berat badan,
2. disfagia progresif,
3. muntah rekuren/persisten,
4. perdarahan saluran cerna,
5. anemia yang tidak tahu penyebabnya,
6. demam,
7. massa daerah abdomen bagian atas,
8. riwayat keluarga kanker lambung,
9. dispepsia awitan baru pada pasien >45 tahun.
 Pada pasien ini mengalami anemia hipokromik mikrositer karena pada
anamnesis didapatkan lemas pucat dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
Konjungktiva Anemis. Pada pemeriksaan lab di dapatkan Hb 7 g/dl, MCV 79
fl, MCH 24 pg/mL, MCHC 31 g/dL. Berdasarkan klasifikasi anemia, pada
pasien ini mengalami anemia mikrositik hipokrom.
 Patogenesis dasar dari kelompok anemia mikrositik hipokromatik ialah
berkurangnya penyediaan besi atau gangguan utilisasi besi oleh progenitor
eritroid dalam sumsum tulang.
Termasuk dalam kelompok ini ialah:
1. Anemia defisiensi besi
2. Anemia akibat penyakit kronik
 Pada pasien ini anemia disebabkan oleh karena penyakit kronik, yaitu
gastritis kronik. Karena pasien sudah mengalami keluhan nyeri ulu hati, ual,
dan muntah sejak lama dan dari hasil laboratorium didapatkan tanda
inflamais kronik, yaitu meningkatnya neutrophil dan LED. Kemungkinan
penyebabnya ialah terinfeksinya bakteri H.pylori. Mengingat angka
terinfeksinya H.Pylori pada gastritis di Indonesia tinggi.
Alur Diagnosis Dispepsia
 Apakah penyebab keluhan pada
pasien ini?
 Ny. A memiliki beberapa keluhan yang dirasakan, yaitu muntah, mual,
nyeri ulu hati, lemas dan demam. Pada pasien ini Keluhan muntah, mual dan
nyeri ulu hati dapat diakibatkan oleh hipersensivitas visceral, peranan infeksi
dari H. Pylori, terjadinya dismotilitas gastrointestinal (Keluhan lemas pasien
diduga akibat anemia mikrositik hipokrom, hasperlambatan atau cepatnya
pengosongan lambung ), penurunan kapasitas relaksasi fundus, disritmia
mioelektrik lambung, neuropati vagal, obstr.kanall pilorik, dan faktor
psikologis seperti depresi serta cemas. Namun pada kasus ini, tidak menutup
kemungkinan keluhan pasien diakibatkan dari faktor psikologis dan konsumsi
berlebihan obat yang diberikan di klinik rutin untuk menghilangkan keluhan
pasien. Diduga obat ini adalah obat anti nyeri yang dapat menyebabkan erosi
pada mukosa lambung.
 Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin yang rendah
yaitu 7 g/dL. Keadaan anemia dapat disebabkan dari berbagai hal, namun pada
pasien ini dapat diakibatkan oleh anemia karna penyakit kronis, yaitu gastritis
kronik yang dialaminya.
 Demam pada pasien diduga terdapatnya infeksi bakteri di duktikan
dari klinis pasien demam, BAB cair dan hasil laboratorium yang didapatkan
leukosit yang relative meningkat dan neutrophil yang meningkat.
Hematologi
Hemoglobin 7 g/dL 12-16 g/dL
Hematokrit 23 % 38-47 %
Eritrosit 2.87 4.20-5.40 juta / µL
MCV 79 fl 80-96 fL
MCH 24 28-33 pg/mL
MCHC 31 33-36 g/dL
Trombosit 284 ribu 150-450 ribu/ µL
Leukosit 10.400 5-10 ribu / µL
Hitung Jenis

Basofil 0 0.0 – 1.0

Eosionfil 0 1.0 – 6.0
Neutrofil 90 50 – 70
Limfosit 7 20 – 40
Monosit 3 2-9
Laju Endap Darah 60 mm/jam <15
Apakah penatalaksanaan pada pasien
ini sudah adekuat?
 Ya, tatalaksana pada pasien ini dilakukan sesuai
keadaan klinis pasien, dimulai dengan mengatasi nyeri
perut yang dirasakan menggunakan obat anti inflamasi
non steroid (OAINS). Pada pasien diberikan ketorolac
yang termasuk golongan OAINS. Untuk mengatasi
mual dan muntah diberikan antiemetik yaitu,
ondancentron dan ranitidine termasuk antagonis
reseptor H2 untuk mengurangi produksi asam
lambung sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluhati.
Demam diberikan paracetamol. Dan diberikan
antibiotic sefalosporin golongan 3 yaitu, ceftriaxone.
 Pasien mendapatkan resusitasi cairan dan
transfusi packed red cell (PRC). Karena sesuai dengan
indikasi.
 Eradikasi Helicobacter pylori
 Eradikasi dikombinasikan dengan penghambat pompa proton dan
antibiotik. Antibiotik dapat berupa tetrasiklin, metronidasol,
klaritromisin dan amoksisilin. Untuk hasil pengobatan yang lebih
baik dapat digunakan lebih dari satu macam antibiotik.
 Antagonis H2 (seperti ranitidin) dikombinasikan dengan penghambat
pompa proton dapat menurunkan sekresi asam lambung
 Pemberian vitamin B12 melalui parenteral untuk memperbaiki
keadaan anemianya.
 Pengobatan gastritis akibat infeksi kuman Helicobacter pylori
bertujuan untuk melakukan radikasi kuman tersebut. Eradikasi
dilakukan dengan kombinasi antaraberbagai antibiotik dan proton
pump inhibitor (PPI).
 Antibiotika yang dianjurkan adalah klaritomisin, amoksisilin,
metronidazole, dan tetrasiklin. Bila PPI dan kombinasi 2 antibiotika
gagal dianjurkan menambahkan bismuth subsalisilat/subsitral.
Regimen tersebut diberikan selama 7 hari.
 Pengobatan gastritis akibat infeksi kuman
Helicobacter pylori bertujuan untuk
melakukan radikasi kuman tersebut. Eradikasi
dilakukan dengan kombinasi antaraberbagai
antibiotik dan proton pump inhibitor (PPI).
 Antibiotika yang dianjurkan adalah
klaritomisin, amoksisilin, metronidazole, dan
tetrasiklin. Bila PPI dan kombinasi 2
antibiotika gagal dianjurkan menambahkan
bismuth subsalisilat/subsitral. Regimen
tersebut diberikan selama 7 hari.
( Konsensus nasional
penatalaksanaan
dispepsia dan infeksi H.
Pylori, 2014 )
 Daftar Pustaka
Abdullah Murdani, Jeffri Gunawan. 2012. Dispepsia. 647CDK-197/ vol. 39 no. 9, th. Jakarta,
Indonesia: Divisi Gastroenterologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia

Fauci A, et al. 2016. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York, N.Y.:
McGraw-Hill Education LLC

Simadibrata, Marcellus, et al 2014. Konsensus nasional penatalaksanaan dispepsia dan

infeksi H. Pylori. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI) dan Kelompok Studi
Helicobacter pylori Indonesia (KSHPI)

Setiati S et al.2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Jakarta : Interna Publishing.