Anda di halaman 1dari 30

Case Report

peritonitis e.c perforasi


gaster

Naufal faruq purwanto


Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi
berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari
organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis,
perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna,
komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka
tembus abdomen.
Peritonitis merupakan salah satu penyebab
kematian tersering pada pasien bedah dengan
mortalitas sebesar 10-40%. Beberapa peneliti
mendapatkan angka ini mencapai 60% bahkan
lebih dari 60%. Oleh karena itu, keputusan
untuk melakukan tindakan bedah harus segera
diambil karena setiap keterlambatan akan
menimbulkan penyakit yang berakibat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
BAB II
Status Pasien
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny. KD
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 76 tahun
• Alamat : Sukoharjo
• Status : Menikah
• Suku Bangsa : Jawa
• Pendidikan :-
• Agama : Islam
Keluhan utama
•Nyeri perut
Riwayat penyakit
sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD
Kab Sukoharjo dengan
keluhan nyeri perut sejak 5
HSMRS, nyeri dirasakan tiba-
tiba seperti ditusuk-tusuk.
Awalnya nyeri dirasakan di
ulu hati lalu menyebar ke
seluruh lapang abdomen.
Nyeri dirasakan terus-menerus
dan memberat bila pasien
bergerak. BAB hitam selama
7 hari
• Mual (-) muntah (+) demam
(-) BAK (+) BAB (+).
Riwayat Penyakit
Dahulu
• Keluhan yang sama disangkal
• DM (-), Hipertensi (-),Jantung (-), Asma (-)
• Riw trauma disangkal
• Riw operasi sebelumnya di bagian abdomen disangkal
• Mengaku mempunyai riwayat vertigo dan pernah
dirawat
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan yang sama disangkal
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat Sosial Ekonomi:


Riw konsumsi obat NSAID tidak terkontrol
Pasien sebagai ibu rumah tangga. Kondisi
lingkungan sosial dan fisik cukup baik.
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit, regular, isi dan
tegangan cukup
Frekuensi nafas : 32 x/menit, regular
Suhu : 36,70 C
Status Generalis
• Kepala : normocephal, distribusi rambut
merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+)
• Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi
septum nasi (-), perdarahan (-), lendir (-)
• Mulut : Bibir pucat (+), sianosis (-), faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-)
• Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), serumen (-
), sekret (-)
• Leher :Tampak simetris, deviasi trakea (-),
KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2
Paru
Inspeksi : Gerak dada simetris dan tidak tampak ketertinggalan
gerak antara hemithorax kanan dan kiri. Kelainan bentuk
dada (-), spider naevi (-)
Palpasi : fremitus kedua paronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (–)

Ekstremitas : Edema tungkai (-), nyeri tekan (-), CRT <2 detik,
sianosis (-), akral hangat.
Status lokalis Ad Abdomen
Inspeksi : cembung minimal, sikatriks (-), darm steifung
(-) darm contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+) melemah
Perkusi : hipertimpani pada kuadran kanan abdomen,
pekak hepar menghilang
Palpasi : distensi (+) minimal, defans musculer (+)
Pinggang : Nyeri ketuk CVA (-/-)
Resume
• Pasien perempuan, 76 tahun datang dengan
keluhan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan sejak 5
hari SMRS. Dirasakan tiba-tiba seperti tertusuk
pisau, dirasakan terus menerus dan memberat
terutama apabila pasien bergerak. Pasien
mengatakan kalau aktivitasnya terganggu
dengan nyeri perut yang dirasakannya. Pasien
mengaku sering menkonsumsi obat flu dan
penghilang nyeri tanpa resep dan tidak
terkontrol.
• Pada pemeriksaan status lokalis ad regio
abdomen didapatkan disetensi minimal.
Pada pemeriksaan perkusi didapatkan
pekak hepar menghilang.
Diagnosis kerja
1. Gastritis
2. Perforasi gaster
3. Peritonitis
4. Ileus paralitik
•Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 28 January 2017
Jenis Pemeriksaan HASIL Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 7.2 13.2-17.3 g/dL


Hematokrit 23.3 40-52%
Eritrosit 2.88 4.5-5.8 juta/L
Leukosit 6.000 3.800-10.600/L
Trombosit 605.000 150.000-400.000/L

MCV 80.9 82-98 fL


MCH 25 27-32 pg
MCHC 30.9 32-37 g/dL
KIMIA KLINIK

Ureum 57.7 10-50 mg/dL


Kreatinin 0.84 0.62-1.1 mg/dL
GDS 99 74-106 mg/dL
SGOT (AST) 16.69 0-50
SGPT (ALT) 10.6 0-15
Tanggal 1 February 2017

Jenis Pemeriksaan HASIL Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 11.2 13.2-17.3 g/dL


Hematokrit 33.3 40-52%
Eritrosit 4.48 4.5-5.8 juta/L
Leukosit 12.500 3.800-10.600/L

Trombosit 265.000 150.000-400.000/L

MCV 74.3 82-98 fL


MCH 25 27-32 pg
MCHC 33.6 32-37 g/dL
KIMIA KLINIK

GDS 69 70-120
Albumin 3.1 3.4-4.8 g/dL
Diagnosis
• Peritonitis e.c perforasi gaster walling off
Penatalaksanaan
• Rencana program laparotomy explorasi
S: Nyeri perut (+) flatus (-) BAK (+) BAB (+)
O: Kesadaran : Compos Mentis

TD : 130/80 mmHg HR : 80 x/menit

RR : 26 x/menit T : 36,5 0 C per axilla Follow Up I – 30 januari 2017

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : cembung, sikatriks (-), darm steifung (-) darm contour (-)

Auskultasi : Bising usus (+) minimal

Perkusi : hipertimpani pada kuadran kanan abdomen, pekak hepar menghilang

Palpasi : distensi (+) minimal, defans musculer (+)

BNO 3 posisi: gambaran pneumoperitoneum susp perforasi gaster terdapat free air pada foto LLD

Hb : 7,2
A: Abdominal pain ec peritonitis

Anemia
P:  Pro op laparotomi cito Inf Futrolit 20 tpm

 Inf asering 20 tpm Inj ceftriaxon 1gr/12jam

 Inf metronidazol /12 jam

 Inj omeprazol 40 mg/ 12jam

 Tranfusi 3 kolf prc


S: Post laparotomi H-1, nyeri pada bekas operasi (+), tidak rembes, demam (-), lemas (+), BAB (-), kentut (+), mual (-),
muntah (-)
O: Kesadaran : Compos Mentis
Follow Up II – 31 januari 2017
TD : 148/72 mmHg HR : 87 x/menit

RR : 26 x/menit T : 36,5 0 C per axilla

Konjungtiva anemis (+/+)

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : datar, Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (+)

Drain : 10cc darah NGT : 700cc merah gelap

Urine bag : 500cc kuning bening


A: Post laparotomi explorasi perforasi gaster H +1

Interna : Anemia dan Hipertensi stage I


P:  Ringer laktat I : Aminofusin I : Clinimic I

 Soluvit vial / 24 jam (drip dalam RL) Metronidazol 500mg/8jam

 Inj ranitidin 50mg/ 12 jam Paracetamon /8 jam

 Inj antalgin / 8 jam Inj dexamethason / 12 jam

 Candesartan tab 8mg 1x1 Amlodipin tab 5mg 1x1


S: Post laparotomi H-2, nyeri pada bekas operasi (+), tidak rembes, demam (-), lemas (+), BAB (-), kentut (+), batuk, sesak

O: Kesadaran : Compos Mentis

TD : 174/79 mmHg HR : 87 x/menit


Follow Up III – 1 februari 2017
RR : 28 x/menit T : 36,5 0 C per axilla

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : datar, Auskultasi : Bising usus (-)

Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (+)

Drain : 20cc darah NGT : 400cc merah gelap

Urine bag : 700cc kuning bening


A: Post laparotomi explorasi perforasi gaster H +1

Interna : Anemia dan Hipertensi stage I

Paru : pneumonia
P:  Ringer laktat I : Aminofusin I : Clinimic I

 Soluvit vial / 24 jam (drip dalam RL) Metronidazol 500mg/8jam

 Inj ranitidin 50mg/ 12 jam Paracetamol /8 jam

 Inj antalgin / 8 jam Inj dexamethason / 12 jam

 Candesartan tab 8mg 1x1 & Amlodipin tab 5mg 1x1 Nebulizer / 8 jam (ventolin + pulmicort)

 Meropenem /12 jam Diet cair madu


S: Post laparotomi explorasi H-3, nyeri pada bekas operasi (+), tidak rembes, demam (-), lemas (+), BAB (-), kentut (+), sesak

O: Kesadaran : Compos Mentis

TD : 160/80 mmHg HR : 80 x/menit

RR : 26 x/menit T : 36,5 0 C per axilla Follow Up IV – 2 februari 2017

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : datar, Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (+)

Drain : 50cc Urine bag : 400cc


A: Post laparotomi peritonitis ec perforasi gaster H +3

Interna : Hipertensi stage I

Paru : pneumonia
P:  Ringer laktat I : Aminofusin I : Clinimic I Soluvit vial / 24 jam (drip dalam RL)

 Metronidazol 500mg/8jam Inj ranitidin 50mg/ 12 jam

 Paracetamol /8 jam Inj antalgin / 8 jam

 Inj dexamethason / 12 jam Candesartan tab 8mg 1x1 & Amlodipin tab 5mg
1x1

 Nebulizer / 8 jam (ventolin + pulmicort) Meropenem /12 jam

 Diet cair madu


S: Post laparotomi, nyeri pada bekas operasi (+) membaik, darah (-), nanah (-), demam (-), lemas (+), BAB (+), kentut (+), mual (-),
muntah (-), batuk (+), sesak (+)
O: Kesadaran : Compos Mentis

TD : 193/102 mmHg HR : 100 x/menit


Follow Up V- 3 februari 2017
RR : 30 x/menit T : 36,5 0 C per axilla

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : datar, Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-)

Drain : 100cc urine bag : 700cc kuning bening

Ngt : klem
A: Post laparotomi peritonitis ec perforasi gaster H +4

Interna : Hipertensi stage II

Paru : pneumonia
P:  Ringer laktat I : Aminofusin I : Clinimic I Soluvit vial / 24 jam (drip dalam RL)

 Metronidazol 500mg/8jam Inj ranitidin 50mg/ 12 jam

 Paracetamol /8 jam Inj antalgin / 8 jam

 Inj dexamethason / 12 jam Candesartan tab 8mg 1x1 & Amlodipin tab 5mg 1x1

 Nebulizer / 8 jam (ventolin + pulmicort) Meropenem /12 jam

 Diet cair madu


S: Post laparotomi, nyeri pada bekas operasi (+) membaik, darah (-), nanah (-), demam (-), lemas (+), BAB (+), kentut (+), mual (-),
muntah (-), batuk berkurang, sesak (+)

O : Kesadaran : Compos Mentis

TD : 151/86 mmHg HR : 100 x/menit

Follow Up VI – 4 februari 2017


RR : 24 x/menit T : 36,5 0 C per axilla

Status lokalis Ad Regio Abdomen :

Inspeksi : datar, Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-)

Drain : jika tidak produksi, lepas urine bag : 800cc kuning bening

Ngt : lepas
A : Post laparotomi peritonitis ec perforasi gaster H +5

Interna : Hipertensi stage I

Paru : pneumonia
P:  Ringer laktat I : Aminofusin I : Clinimic I Soluvit vial / 24 jam (drip dalam RL) 

 Metronidazol 500mg/8jam Inj ranitidin 50mg/ 12 jam

 Paracetamol /8 jam Inj antalgin / 8 jam

 Inj dexamethason / 12 jam Candesartan tab 8mg 1x1 & Amlodipin tab 5mg 1x1

 Nebulizer / 8 jam (ventolin + pulmicort) Meropenem /12 jam

 Bubur
Terimakasih
Daftar Pustaka

Wim de jong, Sjamsuhidayat.R. 2011 Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Schwartz, Shires, Spencer. 2000.Peritonitis dan Abses Intraabdomen dalam Intisari Prinsip
– Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal 489 – 493
Schrock. T. R.. 2000.Peritonitis dan Massa abdominal dalam Ilmu Bedah, Ed.7, alih bahasa
dr. Petrus Lukmanto, EGC, Jakarta.
Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta
Kedokteran, Ed:3; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.
Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997.Gawat Abdomen, dalam Buku ajar Ilmu Bedah;
221-239, EGC, Jakarta.
Price, Sylvia. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta :
EGC.
Philips Thorek, Surgical Diagnosis,Toronto University of Illnois College of
Medicine,third edition,1997, Toronto.
Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I.1999.Abdomen Akut, dalam Radiologi Diagnostik, Hal
256-257, Gaya Baru, Jakarta.
Rotstein. O. D., Simmins. R. L., 1997, Peritonitis dan Abses Intra-abdomen dalam Terapi
Bedah Mutakhir, Jilid 2, Ed.4, alih bahasa dr. Widjaja Kusuma, Binarupa Aksara, Jakarta
Rosalyn Carson-De Witt MD, Peritonitis Health Article,
http://www.css/healthlinestyles.v1.01.css
Putz R & Pabst R. 2007. Atlas Anatomi Manusia:Sobotta, jilid.2.Jakarta :EGC