CASE OF DEATH TN.

LH (20/09/2019)
IDENTITAS PASIEN

MRS tgl 20-09-2019 Pukul 07.00 WIB

 Nama : Tn LK
 Umur : 26 tahun
 RM : 1-05-56-71
 Pekerjaan : SWASTA
 Alamat : Kuta Alam, Banda Aceh
 KU : Nyeri pinggang
 RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang hilang timbul sejak 1 tahun yang
lalu, nyeri dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan
kelemahan anggota gerak bawah sejak 1 bulan ini. Selain itu pasien
mengeluhkan nyeri pada pipi kanan dan kiri. Pasien telah didiagnosa
karsinoma nasofaring dan sebelumnya telah menjalani radiasi 31 siklus
pada tahun 2018. saat ini pasien baru menjalani kemoterapi satu kali
namun setelah itu keadaan pasien melemah.
Obyektif :
 KU : Lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD :140/80 mmHg
 HR : 89 x/i
 RR : 24 x/i
T : afebris
STATUS LOKALIS
 Auris : CAE (lapang/lapang), MT (intak/intak), Sekret (tidak
ada/tidak ada), Serumen (tidak ada/tidak ada)
 Nasal : cavum nasi (sempit/lapang), konka inferior
(hipertropi/eutrofi), septum deviasi ke kanan(+), sekret (-/-)
 Orofaring : Tonsil T1/T1, kripta melebar tidak ada, detritus tidak ada,
granul tidak ada, faring tidak hiperemis, arkus faring simetris, Uvula
terdoreng kekanan
 Coli : Pembesaran KGB tidak ada
 Maxilofacial : asiimetris (+), parese N VII tidak dijumpai
FOTO KLINIS PASIEN
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12/9/2019)
N PEMERIKSAAN HASIL NO PEMERIKSAAN HASIL
O
1. HB 12,7 g/dl 1. SGOT/ SGPT 28 / 38 U/L

2. HT 37% 2. Ur / Cr 33 / 0,4 mg/dL

3. Na/ K/ Cl 138 / 3,6 / 97 mmol/L

3. Trombosit 521 .000/mm3

4. Leukosit 20600/mm3

5 LED 74 mm/jam

6. Ct/ Bt 8 / 2 menit

7. Eo/Bas/NB/NS/Lim/Mo 0/0/1/94/1/4
 EKG (02/08/2019)

 Konsul kardiologi (02/08/2019)

 Kesimpulan :
 Sinus ritme dengan HR
82 x/I
 Iskemik septal
 Brugada syndrome
FOTO SERVIKAL AP/LAT (2/8/2019)

 Kesan : massa jaringa lunak di

retrotrakea dan colli dengan
penyempitan trakea dan
suspek destruksi korpus C4
CT SCAN NASOFARING (01 NOVEMBER 2017)

 Kesan :
 Limfadenopati colli lateral
kanan
 Abses colli lateral kiri
THORAK PA (09/11/2017)

 Kesimpulan :
 Cor dan pulmo dalam batas normal
 Massa mediastinum superior , DD / limfoma, throid mass
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK (08/11/2017)

 Kesimpulan : Non Hodgkin’s Lymphoma

 Diagnosis :
Impending OSNA + tumor colli + stenosis esofagus
 Planning :
 Persiapan trakeostomi urgency
 Konsul kardiologi: (02/08/2019 Pukul 23.45 WIB)
Diagnosa: brugada syndrome
Saran terapi : - amlodipin 1x5 mg
- clopidogrel 1 x 75 mg
toleransi operasi : moderate risk
 Tgl/jam S O A PDx PTx PMx

03/07/201 -Bengkak KU : Impending Lab tgl - O2 4 l/i nasal Planning:

9 di leher, lemah OSNA + 2/8/19 kanul konsul anestesi :
- IVFD ringer
Jam 08.00 sulit Kes : tumor colli + - Pasien dengan ASA III
laktat 20 gtt/i
menelan Compos brugada - IV - Rencana general
makanan Mentis syndrome ceftriaxone1 anestesi
dan TD: gr/12 jam - Postop backup ICU
- IV metil
minuman 130/90 - Sedia darah
prednisolon 1
mmHg amp/12 jam intraoperatif
N: 92 x/m - IV ketorolac
RR: 20 3% 1 amp /8 - Konsul ICU pukul 21.00
jam
x/m WIB
- Nebule
T:38,1 C ventolin 1 ICU  tidak ada tempat
SL THT- resp / 8 jam dan ventilator
KL tetap - amlodipin 1x5
mg
- Clopidogrel
1x 75 mg
04/08/2019 Bengkak KU : lemah Impending Lab tgl - O2 4 l/i nasal kanul -Konsul ICU
Jam 06.35 dileher, Kes : OSNA + tumor 2/8/19 - IVFD ringer laktat 20 (04/08/2019)
WIB Sesak nafas, Compos colli + brugada gtt/i
sulit Mentis syndrome - IV ceftriaxone1 gr/12 Pukul 07.00 dan
menelan TD: 128/80 jam 23.00 WIB
makanan mmHg - IV metil prednisolon 1 Hasil : belum ada
N: 84 x/m amp/12 jam bed kosong
RR: 30 x/m - IV ketorolac 3% 1
T:36,5 C amp /8 jam
SL THT-KL - Nebule ventolin 1
tetap resp / 8 jam
- amlodipin 1x5 mg
- Clopidogrel 1x 75 mg
05/08/2019 Bengkak KU : lemah Impending Lab tgl - O2 4 l/i nasal kanul -Konsul ICU
Jam 06.35 dileher, Kes : OSNA + tumor 2/8/19 - IVFD ringer laktat 20 (05/08/2019) Pukul
WIB Sesak nafas, Compos colli + brugada gtt/i 07.00 WIB
sulit Mentis syndrome - IV ceftriaxone1 gr/12 Hasil : belum ada
menelan TD: 160/84 jam bed kosong
makanan mmHg - IV metil prednisolon 1
N: 74 x/m amp/12 jam Pukul 19.00
RR: 30 x/m - IV ketorolac 3% 1 konfirmasi ICU 
T:36,5 C amp /8 jam sudah ada tempat
SL THT-KL - Nebule ventolin 1
tetap resp / 8 jam Pukul 19.30 :
- amlodipin 1x5 mg konfirmasi ke OKA
- Clopidogrel 1x 75 mg untuk ketersediaan
ruang OKS cito (+)
Terapi tambahan dari
kardiologi : Pukul 21.00
- Diovan 2 x80 operasi debulking
tumor
6/8/2019 - pasien instruksi post op :
00.30 WIB Post operasi - Pantau perdarahan dan tanda vital
debulking - IVFD ringer laktat 20 gtt/I
tumor colli - IV ceftriaxone 1 gr/12 jam
- IV transamin 500 mg/8 jam
- IV ketorolac 3 %/8 jam
6/8/2019 Penurunan kesadaran, sulit bernafas
01.30 (+), 02 10 l/i
WIB Keadaan Umum : buruk IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
Kes = E2M3V2
TD : 174/108 mmHg
HR : 124 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 C
Spo2 : 73 %
6/8/2019 Penurunan kesadaran
02.00 Keadaan Umum : buruk 02 10 l/i
WIB Kes = E2M2V2 IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
TD : 137/85 mmHg
HR : 97 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6 C
Spo2 : 55 %
6/8/2019 Penurunan kesadaran
02.30 Keadaan Umum : buruk 02 10 l/i
WIB Kes = E2M1V2 (GCS 5) IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
TD : 117/85 mmHg
HR : 97 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6 C
Spo2 : 40 %

6/8/2019 Penurunan kesadaran

03.00 Keadaan Umum : buruk 02 10 l/i
WIB Kes = E2M1V1 (GCS 4) IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
TD : 90/65 mmHg
HR : 82 x/I, teraba lemah
RR : 16 x/i
T : 36,6 C
Spo2 : 32 %
6/8/2019 Penurunan kesadaran
03.30 WIB Keadaan Umum : buruk 02 10 l/i
Kes = E1M1V2 (GCS 3) IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
TD : 40/30 mmHg
HR : 50 x/I, teraba lemah
RR : 8 x/i
T : 35,6 C
Spo2 : 18 %

6/8/2019 Tidak sadar, tidak ada respon

Pukul Kesadaran: GCS 3 Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter,
03.45 WIB TD : tidak terukur tim jaga PPDS THT-KL didepan perawat
HR : tidak teraba ruangan nabawi, dan keluarga pada pukul
RR : tidak terukur 03.45 WIB
Spo2 : tidak terukur
Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya negatif
EKG flat
TERIMA KASIH