Efikasi pengobatan antibiotik dibandingkan pengobatan

secara pembedahan apendisitis akut tanpa komplikasi:

Review sistematis dan network meta-analisis uji acak
terkontrol
Abstrak

 Latar belakang: Kemanjuran antibiotik pada apendisitis

masih kontroversial,. Network meta-analisis ini dilakukan
untuk menilai kemanjuran dan keamanan masing-masing
antibiotik pada apendisitis tanpa komplikasi.
 Metode: Uji acak terkontrol (RCTs). Network meta-analisis
diterapkan untuk memperkirakan efek dan keamanan
pengobatan. Kemungkinan menjadi pengobatan terbaik
diperkirakan menggunakan surface under the cumulative
ranking curve (SUCRA).
 Hasil: Sebanyak 9 RCTs memenuhi kriteria inklusi
penelitian. Network Meta-analisis menunjukkan
bahwa yang menerima antibiotik memiliki sekitar
12-32% peluang keberhasilan pengobatan yang
lebih rendah dan risiko komplikasi yang lebih
rendah sekitar 23-86%, terutama Beta-laktamase
daripada apendektomi.
 Tingkat kekambuhan apendisitis keseluruhan pada
kelompok antibiotik adalah sekitar 18,2%. SUCRA
menunjukkan bahwa apendektomi memiliki
peringkat pertama untuk keberhasilan pengobatan
dan paling sedikit menimbulkan komplikasi,
diikuti oleh Beta-laktamase.
 Kesimpulan: Apendektomi masih merupakan
pengobatan yang paling efektif pada apendisitis
tanpa komplikasi namun tetap menimbulkan
komplikasi. Beta-laktamase, mungkin merupakan
pengobatan alternatif jika ada kontraindikasi
untuk dilakukan pembedahan.
Pendahuluan

 Apendisitis adalah kasus dengan kejadian ~ 100 / 100.000 / tahun

 Pria lebih sering daripada wanita
 Sekitar 310.000 apendektomi dilakukan / tahun di Amerika Serikat, di
mana 250.000 apendisitis pasti,3 memberikan tingkat apendektomi
negatif sekitar 15%-30%. Tingkat komplikasi pasca operasi berkisar dari
2 % hingga 23% dan lebih dari 3%.
 Perawatan konservatif dengan antibiotik adalah pilihan alternatif
untuk apendisitis; Meskipun risiko kegagalan adalah sekitar 13% lebih
tinggi, tetapi risiko komplikasi lebih rendah.
Bahan dan metode

 Ulasan sistematis dan network meta-analisis

jaringan dilakukan mengikuti ekstensi pedoman
Preferred Reporting Items for Systematic reviews
and Meta-analyses (PRISMA) untuk network meta-
analisis, 28 dan terdaftar di PROSPERO (NO.
CRD42017072585).
Literatur dan strategi pencarian

 Penelitian diidentifikasi dari database MEDLINE

dan SCOPUS sejak awal penelitian hingga Juli
2017. Istilah pencarian dibangun berdasarkan
komponen Pasien, Intervensi, Pembanding, dan
Hasil (PICO).
Seleksi penelitian

RCT yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dipilih jika memenuhi semua
kriteria berikut:
 Studi pada pasien anak-anak atau dewasa yang didiagnosis sebagai
Apendisitis tanpa komplikasi,
 Efek yang sebanding dari setiap intervensi termasuk antibiotic (mis.,
Sefalosporin ke-3, Beta-laktamase, Penisilin, dan Metronidazole /
Tinidazole), apendektomi terbuka, dan laparoskopi apendektomi
 Melaporkan setidaknya 1 hasil menarik termasuk awal keberhasilan
pengobatan, komplikasi keseluruhan, kekambuhan, dan lama rawat
inap (LOS).
Intervensi

 Antibiotik apa pun yang diberikan secara intravena sebagai lini

pertama pengobatan selama 24-48 jam dipertimbangkan.
 Antibiotik dikategorikan menurut kelas sebagai berikut:
 generasi ke-3 sefalosporin plus metronidazole / tinidazole (Cep +
Met),
 beta-laktamase plus metronidazole / tinidazole (Beta-lac + Met),
beta-laktamase plus penisilin (Beta-lac + Pen),
 beta-laktamase inhibitor (Beta-lac), dan penisilin (Pena).
 Komparator standar adalah pembedahan (Surg),
Hasil yang Menarik

 Hasil utama yang menarik adalah keberhasilan

pengobatan awal, kekambuhan dan komplikasi
keseluruhan, yang didefinisikan sesuai dengan
penelitian asli.
 Hasil sekunder adalah rekurensi dan LOS.
Kekambuhan didefinisikan sebagai diagnosis
apendektomi lagi setelah perawatan awal; LOS
didefinisikan sebagai jumlah hari masuk primer.
Ekstraksi data

 Ekstraksi data dilakukan oleh dua penulis

independen. Karakteristik penelitian dan pasien
diekstraksi dan termasuk desain penelitian,
periode tindak lanjut, jenis subjek, jenis
antibiotik, jenis perawatan bedah, jenis hasil
yang dilaporkan, jumlah subjek, usia rata-rata,
jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI, kg /m2),
durasi gejala, suhu tubuh, protein C-reaktif (CRP,
mg/L), WBC, (x109 / L), dan neutrofil (x109 / L).
Penilaian Risiko Bias

 Alat risiko bias Cochrane menilai 6 domain

termasuk bias seleksi, bias kinerja, bias atrisi,
bias deteksi, bias pelaporan; dalam hal perbedaan
pendapat, konsensus termasuk pihak ketiga.
Analisis statistik

 Meta analisis langsung

 Untuk setiap penelitian, rasio risiko (RR) dan perbedaan rata-rata
(MD) bersama dengan varians mereka diperkirakan untuk hasil
dikotomis (yaitu, efikasi/keberhasilan pengobatan, komplikasi
keseluruhan, dan kekambuhan) dan hasil yang berkelanjutan (yaitu,
nyeri, dan LOS). RR dan MD ini kemudian dikumpulkan dalam studi.
 Heterogenitas diperiksa menggunakan uji Q Cochrane dan statistik I2.
 Bias publikasi dinilai menggunakan plot corong dan uji Egger.
Network Meta-analisis (NMA)

 NMA dua tahap diterapkan untuk menilai efek pengobatan relatif

(misalnya, ln(RR) atau MD) sebagai berikut34,35:
 Pertama, regresi biner atau linier digunakan untuk memperkirakan
efek pengobatan relatif dan varians-kovarians untuk setiap studi
individu menggunakan apendektomi terbuka sebagai referensi.
 Kedua, meta analisis efek acak multivariat dengan model
konsistensi digunakan untuk mengumpulkan efek pengobatan
relatif (mis., Ln(RR), MD) di seluruh penelitian. Perbandingan
campuran pengobatan relatif kemudian diperkirakan.
 Transitivitas (juga disebut kesamaan atau
pertukaran) diperiksa dengan menjelajahi
distribusi variabel-variabel atau pengubah efek
(mis., Jenis kelamin, usia, BMI) antara masing-
masing pasangan intervensi dan studi.
Hasil

 Sebanyak 3498 studi diidentifikasi melalui database

PUBMED dan SCOPUS, dan 2545 artikel tetap setelah
menghapus duplikat, yang terdiri dari 17 ulasan sistematis
dengan / tanpa metaanalyses (SR / MA) dan 2528 studi
individu.
 Di antara 17 SR / MA, ada 52 studi yang dimasukkan tetapi
hanya 9 RCT yang memenuhi kriteria inklusi.
 Di antara 2528 studi individu, 9 RCT yang sama
diidentifikasi.
Gambar 1. Diagram alur pemilihan studi.
Informasi karakteristik studi yang
memenuhi syarat
 Karakteristik dari 9 RCT dijelaskan pada Tabel 1.
Di antara 9 RCT, 230,36 dan 62,7,29,31,32,37,38 RCT
masing-masing mempelajari anak-anak dan orang
dewasa, sedangkan RCT sisanya (37) termasuk
populasi campuran (meskipun mayoritas pasien
adalah orang dewasa). Oleh karena itu RCT ini
dikombinasikan dengan penelitian pada orang
dewasa dalam analisis lebih lanjut.
 Di antara 7 RCT dewasa,2,7,29,31,32,37,38 intervensi dan
pembanding adalah sebagai berikut: Cep + Met versus
appendectomy (N=3),29,32,37 Beta-lac versus appendectomy
(N=2), 2,31 Betalac + Pen versus apendektomi (N=1),38 dan
Pen versus apendektomi (N=1) .7
 Semua 7 RCT2,7,29,31,32,37,38 pada orang dewasa melaporkan
keberhasilan pengobatan dan LOS, sedangkan komplikasi
dan kekambuhan keseluruhan dilaporkan masing-masing 6
RCT2,7,29,31,32,37 dan 4 RCT2,7,29,37.
Penilaian risiko bias

 Risiko penilaian bias telah dilakukan. Di antara 7 RCT

dewasa, semua penelitian dianggap berisiko rendah
terkena bias untuk blinding penilaian hasil (bias deteksi),
dan pelaporan selektif (bias pelaporan). Sekitar 70% dari
RCT berada pada risiko rendah bias untuk pembuatan
urutan acak, penyembunyian alokasi (bias seleksi), dan
data hasil yang tidak lengkap (bias gesekan).
 Semua RCT berisiko tinggi bias untuk blinding peserta
tetapi ini karena mereka yang menerima operasi tidak
dapat diblinding.
Analisis meta langsung (DMA)

 DMA dilakukan dengan menggabungkan efek Cep + Met vs

Surg pada keberhasilan pengobatan (n = 3), komplikasi (n
= 3), dan LOS (n = 3), RR dikumpulkan untuk keberhasilan
pengobatan dan komplikasi keseluruhan adalah 0,70 (0,49,
1,01) dan 0,39 (95% CI: 0,22, 0,70), masing-masing. LOS
tidak jauh berbeda antara Cep + Met vs Surg dengan MD
dikumpulkan 0,17 (-0,23, 0,56).
Network meta-analysis

 Keberhasilan Pengobatan
 Network Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan
data dari 7 RCTs2,7,29,31,32,37,38 dengan 2017 pasien.
Perbandingan pengobatan relatif dikumpulkan yang
menunjukkan semua rejimen antibiotik memiliki
keberhasilan pengobatan yang lebih rendah dibandingkan
dengan apendektomi, dengan RR yang dikumpulkan antara
0,68 dan 0,88, meskipun tidak ada yang secara statistik
signifikan.
Komplikasi keseluruhan

 Tujuh RCT2,7,29,31,32,37,38 dengan 2017 pasien membandingkan

komplikasi keseluruhan antara antibiotik dan apendektomi, yang
terdiri dari Cep+Met versus Surg (N=3, n=661),29,32,37 Beta-lac+Pen
versus Surg (N=1, n=553),38 Beta-lac versus Surg (N=2, n=560),2,31 dan
Pen versus Surg (N=1, n=243).7
 Dibandingkan dengan apendektomi, Beta-lac dan Cep þ Met memiliki
risiko komplikasi yang lebih rendah (masing-masing RR 0,14 (0,05,
0,37) dan 0,35 (0,16, 0,75) sedangkan Pen memiliki risiko sekitar 3
kali lipat (RR 2,98 (0,29, 30,36) lebih tinggi tetapi ini tidak signifikan
secara statistik.
Kekambuhan

 Data dari 5 RCT32,31,38 dengan 1725 pasien digunakan untuk

membandingkan efek pengobatan relatif termasuk Cep + Met vs Surg
(N = 1, n = 369),32 Beta-lact + Pen vs Surg (N = 1, n = 553),38 Betalac vs
Surg (N = 2, n = 560),2,31 Pen vs Surg (N = 1, n = 243), 7. Insiden
rekurensi yang dikumpulkan pada kelompok antibiotik adalah 18,3%
(95% CI: 8,5%, 27,9%).
 Perbandingan pengobatan campuran menunjukkan risiko kekambuhan
yang sangat signifikan untuk semua antibiotik dibandingkan dengan
apendektomi, dengan kumpulan RR berkisar antara sekitar 12 hingga
87.
 Dibandingkan dengan antibiotic lain, Pen memiliki
risiko kekambuhan yang lebih tinggi, dengan RR
yang dikumpulkan sekitar 3-7, meskipun ini tidak
signifikan secara statistik.
 Pembedahan memiliki risiko kekambuhan
terendah, diikuti oleh rejimen Cep + Met. Plot
saluran yang disesuaikan tidak menunjukkan bukti
adanya bias atau inkonsistensi.
LOS (Length of Stay)

 Semua 7 RCT dengan 2017 pasien membandingkan perbedaan rata-

rata LOS antara kelompok intervensi. Peta jaringan dibangun dan
perbandingan pengobatan campuran diperkirakan yang
mengindikasikan Beta-lac+ Pen memiliki LOS lebih pendek 0,6 (1,05, -
0,15) secara signifikan daripada Surg sedangkan sisanya memiliki
sekitar 0,16-0,92 hari lebih lama tetapi tidak ada yang signifikan
secara statistik.
 Di antara antibiotik, Beta-lac+Pen memiliki LOS sekitar 0,76 (1,41, -
0,11) dan 1,52 (2,62, -0,42) secara signifikan lebih pendek dari
Cep+Met dan Pen.
 Beta-lac + Pen (SUCRA 98.9), meruapakan LOS terpendek diikuti oleh
Surg (SUCRA=55.5).
Gambar 2. Jaringan pemetaan perbandingan pengobatan yang
memenuhi syarat berdasarkan hasil a) Keberhasilan
pengobatan. b) Komplikasi keseluruhan.
Diskusi

 Kami melakukan tinjauan sistematis dan network meta-analisis untuk

membandingkan hasil klinis yang penting (yaitu, keberhasilan
pengobatan, komplikasi keseluruhan, dan kekambuhan) antara
antibiotik dan perawatan bedah apendisitis tanpa komplikasi pada
orang dewasa.
 Enam rejimen intervensi dipertimbangkan termasuk Surg (baik
apendektomi terbuka atau laparoskopi), Pen, Beta-lac, Beta-lac+Pen,
dan Cep+Met. Surg menempati peringkat terbaik untuk keberhasilan
pengobatan dan kekambuhan, tetapi peringkat terburuk kedua untuk
komplikasi keseluruhan.
 Di antara antibiotik, beta-lac dengan / tanpa Pen
muncul sebagai pengobatan terbaik dalam
keberhasilan dengan komplikasi yang lebih rendah
dan tingkat kekambuhan dibandingkan dengan
rejimen antibiotik lainnya.
Tabel 2. Perbandingan pengobatan campuran untuk pengobatan
yang berhasil.
 Meskipun Beta-lac memiliki keberhasilan pengobatan
sekitar 18% lebih rendah daripada Surg, ia memiliki risiko
yang jauh lebih rendah untuk kejadian komplikasi
sedangkan LOS tidak berbeda. Temuan ini konsisten
dengan penelitian sebelumnya di mana perawatan
antibiotik memiliki komplikasi lebih sedikit,15,16,21-26
tetapi berbeda dengan penelitian lain yang menemukan
LOS lebih pendek.12,23,25,26 Namun, komplikasi pasca
operasi sangat jarang yang bisa terjadi lebih awal setelah
operasi.
 Temuan kami tentang kekambuhan yang rendah
pada kelompok bedah serupa dengan temuan
sebelumnya,12,21,24,27 tidak diragukan lagi karena
lampiran telah dihapus setelah operasi. Oleh
karena itu, risiko kekambuhan harus dibandingkan
di antara kelompok antibiotik saja; ini
menunjukkan bahwa Cep+Met memiliki risiko
rekurensi sekitar 36%, 54%, dan 86% lebih rendah
daripada Beta-lac+Pen, Beta-lac, dan Pen.
 Selain itu, pertimbangan pilihan antibiotik harus
mempertimbangkan risiko dan manfaat. Sebagai contoh,
Beta-lac lebih baik daripada Cep+Met dalam kemanjuran
pengobatan dan komplikasi yang lebih rendah, meskipun
memiliki sekitar 50% lebih tinggi kemungkinan
kekambuhan penyakit. Sebagai akibatnya, Betalactamase
dengan / tanpa penisilin mungkin direkomendasikan
sebagai pengobatan antibiotik lini pertama pada
apendisitis tanpa komplikasi di mana pembedahan tidak
memungkinkan.
Gambar 3. Plot funnel yang disesuaikan a) Perawatan
berhasil. b) Komplikasi keseluruhan.
 Tingkat kekambuhan di semua antibiotik adalah
sekitar 18,2%, yang lebih tinggi dari RCT baru-
baru ini (~ 13,3%)31 tetapi lebih rendah dari meta-
analisis sebelumnya (~ 27,4%).17 Jika semua
pasien yang berulang ini harus menjalani
apendektomi sebagai pengobatan lini kedua,
jumlahnya masih sedikit dibandingkan dengan
pendekatan konvensional bahwa semua pasien
apendisitis melakukan pembedahan.
 Selain itu,42,7,32,37 dari 9 studi melaporkan bahwa
kecacatan dan waktu kerja lebih pendek dalam
perawatan antibiotik dibandingkan apendektomi
dengan kisaran 5-9 hari dan 6-19 hari. Namun,
kami tidak dapat menerapkan NMA karena data
yang tidak memadai.
 Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan.
Sepengetahuan kami, ini adalah meta-analisis pertama
yang telah menilai risiko dan manfaat perawatan
apendisitis tanpa komplikasi dengan membandingkan
masing-masing antibiotik dengan apendisitis; NMA
mencakup berbagai pilihan pengobatan yang relevan
secara klinis. Penelitian ini juga bertujuan untuk menilai
tidak hanya antibiotik sebagai suatu kelompok tetapi juga
antibiotik individu / kombinasi mana yang paling baik
dibandingkan dengan apendektomi.
 Tinjauan ini harus diperbarui ketika RCT baru diterbitkan. Namun,
beberapa keterbatasan tidak dapat dihindari.
 Pertama, definisi hasil (yaitu, keberhasilan, komplikasi, rekurensi)
telah didefinisikan secara berbeda di seluruh penelitian di mana
mereka tidak dapat didefinisikan ulang berdasarkan pada ringkasan /
data agregat dan dengan demikian dapat mempengaruhi efikasi klinis
dan generalisasi.
 Kedua, pasien yang diteliti berbeda di seluruh penelitian, yaitu, 1
studi36 termasuk hanya apendisitis dengan kompliaksi, 2 studi29,32
disebutkan termasuk apendisitis akut yang mungkin mencampur
apendisitis dengan dan tanpa komplikasi, sedangkan sisanya 6
studi2,7,30,31,37,38 termasuk hanya apendisits dengan komplikasi.
 Di antara 8 penelitian selanjutnya, apendisitis dengan komplikasi
ditemukan dalam pembedahan yang berkisar antara 2,7% hingga 35%
dan 1,5%-60% masing-masing pada kelompok antibiotik dan
pembedahan. Kontaminasi apendisitis dengan komplikasi dapat
mengakibatkan penurunan keberhasilan dan peningkatan tingkat
kekambuhan di antara kelompok antibiotik.
 Analisis sensitivitas dengan mengecualikan satu penelitian dengan
apendisitis dengan komplikasi tertinggi tidak mengubah hasil
dibandingkan dengan keseluruhan hasilyang terkumpul.
Bagaimanapun, penyesuaian yang tepat untuk efek ini harus menjadi
analisis yang lebih baik tetapi ini diperlukan data mentah.
Tabel 3. Perbandingan pengobatan campuran untuk komplikasi
keseluruhan
Kesimpulan

 Penelitian kami menunjukkan bahwa penggunaan

antibiotik untuk mengobati apendisitis tanpa
komplikasi akan menghasilkan sekitar 12%-32%
keberhasilan pengobatan yang lebih rendah
selama 1 tahun dibandingkan apendektomi tetapi
sekitar 23%-86% lebih sedikit komplikasi.
 Penisilin lebih rendah daripada pembedahan dan
antibiotik lain sehubungan dengan semua hasil.
 Appendektomi menduduki peringkat pertama diikuti oleh
Beta-lac dengan / tanpa Pen untuk keberhasilan
pengobatan sedangkan Beta-lac dan Cep+Met berada di
peringkat pertama dan kedua dalam komplikasi terendah.
 Bukti tentang manfaat dan risiko untuk mengambil
antibiotik atau apendektomi harus diberikan kepada
pasien untuk memilih tindakan yang optimal dengan
dokter. RCT skala besar lebih lanjut harus dilakukan
bersamaan dengan evaluasi ekonomi.
 TELAAH JURNAL
(Validity, Importancy, and Applicabillity)
 ABSTRAK
Menjelaskan latar belakang, metode, hasil
dan kesimpulan dari penelitian  Jumlah
kata tidak lebih dari 250 kata yaitu 163 kata.
Namun, Kata kunci tidak disebutkan.
 PENDAHULUAN
 Cukup baik, mencakup informasi tentang latar belakang
 Ditulis dengan runtut dan lengkap, disertai dengan
kutipan-kutipan dari berbagai literatur.
 Menyebutkan adanya beberapa ulasan sistematik.
 METODE PENELITIAN
Suatu ulasan sistematik dan network meta-analisis yang mengumpulkan berbagai
penelitian RCT yang sesuai dengan kriteria berikut:
 Studi pada pasien anak-anak atau dewasa yang didiagnosis sebagai Apendisitis
tanpa komplikasi,
 Efek yang sebanding dari setiap intervensi termasuk antibiotic (mis.,
Sefalosporin ke-3, Beta-laktamase, Penisilin, dan Metronidazole / Tinidazole),
apendektomi terbuka, dan laparoskopi apendektomi
 Melaporkan setidaknya 1 hasil menarik termasuk awal keberhasilan
pengobatan, komplikasi keseluruhan, kekambuhan, dan lama rawat inap
(LOS).
 HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian disajikan dalam bentuk penjelasan beberapa
aspek antara lain sebagai berikut:
 Keberhasilan pengobatan
 Komplikasi keseluruhan
 Kekambuhan
 LOS
 KESIMPULAN
 Pada kesimpulan, peneliti menjabarkan hasil
penelitian dan manfaat dari dilakukannya
penelitian serta saran untuk penelitian
selanjutnya
A.Apakah studi ini valid?
1. Apakah bahasan overview berfokus pada pertanyaan klinis? Ya
 Bahasan overview berfokus pada poin yang disebutkan dalam judul tentang efikasi pongobatan
antibiotic dibandingkan dengan pembedahan pada apandisitis akut tanpa komplikasi

2. Apakah kriteria yang digunakan untuk menyeleksi penelitian serupa telah memadai? Ya
 Jurnal ini merupakan suatu ulasan sistematik dan network meta-analisis yang mengumpulkan
berbagai penelitian RCT yang sesuai dengan kriteria yang telah dijelaskan.

3. Apakah validitas dari studi yang di bahan ditelaah? Tidak dijelaskan

 Studi yang digunakan sebagai bahan penelitian tidak dijelaskan mengenai telaah validitasnya.

4. Apakah penilaian terhadap studi bisa diterapkan? Ya

 Penelitian dapat diterapkan sebagai bahan pertimbangan pasien untuk pemilihan tindakan,
antara terapi konservatif dengan antibiotic atau pembedahan (apendiktomi)

5. Apakah terdapat persamaan hasil dari satu studi dengan studi lainnya?
B. Apa hasil studi ini?

1. Apa hasil secara keseluruhan dari review ini?

Hasil penelitian ini secara keseluruhan menilai penggunaan
antibiotic untuk mengobati apendisitis akut tanpa komplikasi
akan menghasilkan 12-32% keberhasilan yang lebih rendah
dibandingkan dengan apendektomi tetapi s3-86% lebih
sedikit menghasilkan komplikasi.

2. Seberapa akurat hasil ini?

C. Apakah hasil studi dapat digunakan di masyarakat?
1. Apakah hasil studi bisa digunakan pada pasien?
Ya
 Hasil studi dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan
kepada pasien untuk tindakan yang akan dilakukan dalam
penatalaksanaan apendisitis akut tanpa komplikasi

2. Apakah semua luaran klinis dipertimbangkan?

Ya
 Luaran klinis yang diharapkan adalah meningkatnya
keberhasilan pengobatan serta rendahnya komplikasi yang
didapatkan.
3. Apakah studi ini menguntungkan melebihi bahaya dan biaya?
Ya
 Studi ini merupakan suatu ulasan sistematik dan network
meta-analisis dari berbagai penelitia RCT serupa. Biaya dan
bahaya penelitian ini cukup rendah karena menggunakan
data yang didapatkan dari database MEDLINE dan SCOPUS
tannpa adanya intervensi langsung.
PENUTUP
TERIMA KASIH