Case Report

Dary Lathifah
J510185113

Pembimbing:
Dr. Heru Iskandar, Sp.B, M.Kes

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

RSUD DR Harjono S. Ponorogo
 Identitas

Nama • Ny. M
Umur • 59 tahun
Alamat • Jln. Sidodadi Babadan Ponorogo
Pekerjaan • Ibu Rumah Tangga
Agama • Islam
Tanggal Masuk • 11 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan • 11 Maret 2019
Tanggal Operasi • 12 Maret 2019
 Anamnesis
 Keluhan Utama: Ada benjolan saat BAB
Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien datang ke Poli Bedah RSUD DR Harjono Ponorogo dengan
keluhan ada benjolan saat BAB, dan keluar darah merah segar
sudah 3 kali saat BAB. Benjolan keluar saat BAB dan tidak dapat
masuk spontan, benjolan hanya dapat dimasukkan oleh pasien.
Keluhan dirasakan sudah 5 tahun ini dan 1 bulan ini dirasakan
memberat. Benjolan juga teras anyeri saat keluar, benjolan tidak
keluar saat mengejan dan batuk biasa
 BAB : nyeri (+), darah (+), lender (-), BAK : normal, bisa buang
angina, Mual dan Muntah (-), pasien tidak mengeluh adanya nyeri
dibagian tubuh lain, pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), nyeri
perut (-).
Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat serupa :  Riwayat Alergi dalam keluarga
diakui sejak 5 tahun yang lalu : disangkal
 Riwayat Alergi :  Riwayat Asma dalam keluarga
disangkal : disangkal
 Riwayat Hipertensi :  Riwayat Hipertensi dalam
disangkal keluarga : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru  Riwayat DM dalam keluarga
: disangkal : disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus :
disangkal
 Riwayat Maag : diakui
 Riwayat Operasi sebelumnya :
disangkal
 Riwayat Trauma :
disangkal
Anamnesis Sistem

 Sistem Serebrospinal : Pusing (-), Demam (-)

 Sistem Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak nafas (-)
 Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-)
 Sistem Digestivus : Mual dan Muntah (-), BAB berdarah
 Sistem Urogenital : BAK lancar, jernih, nyeri (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi dan otot (-)
 Sistem Integumen : Suhu teraba hangat
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum: Baik

 Gizi : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Vital Sign :
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 98 x / menit isi cukup dan regular sama kanan kiri
 RR : 18x/menit
 Suhu : 36oC
 SPO2 : 99%
Status Generalis
Kepala: anemis (-) sklera ikterik (-) sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo : I : gerakan dada tidak ada yang tertinggal,
deformitas bentuk dada (-)
P: gerakan dada simetris, benjolan (-), fremitus (+)
dada kanan dan kiri
P: sonor di seluruh lapang paru
A: suara dasar vasikuler normal di seluruh lapang
paru, suara tambahan (-)
Status Generalis
Cor : I : iktus cordis tidak terlihat (+)
P: iktus cordis teraba (+)
P: batas jantung tidak melebar (+) iktus cordis SIC V midclavicula
sinistra
A: S I-II reguler (+) murmur (-)
Abdomen : I: Distensi (-) massa (-)
A: peristaltik (+) normal (+)
P: timpani di seluruh lapang abdomen
P: nyeri tekan (-), defans muscular (-) massa (-)
Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral hangat (-/-), deformitas (-/-)
Ekstrimitas bawah : lihat status lokalis
Status Lokalis

 Inspeksi : tidak terdapat benjolan

diluar anus
 Palpasi : pada pemeriksaan rectal
toucher terdapat nyeri tekan, darah (-
), lendir (-)
 Site : terdapat benjolan
pada jam 12
 Size : ukuran 3x2 cm,
sebesar telur puyuh
 Shape : kenyal, bulat,
mobile
 Surface : licin, tidak
berbenjol-benjol
Anoskopi

Dengan posisi litotomi,

terdapat benjolan yang
menonjol pada arah
jam 12, warna selaput
lender merah
meradang, permukaan
licin tidak berbenjol
bulat, ukuran 3x2 cm
atau sebesar telur
puyuh.
Laboratorium Darah Lengkap
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 7,1. 103/Μl 4.0-10.0 103/μL
Lymph 1,1. 103/μL 0.8-4.0 103/μL
Mid 0,6. 103/μL 0.1-0.9 103/μL
Grand 5,4. 103/μL 2.0-7.0 103/μL
Lymph% 16,0% 20.0-40.0 %
Mid% 8,0% 3.0-9.0 %
Grand% 76,0% 50.0-70.0%
HGB 13,7 gr/dL 11.0-16.0 gr/dL
RBC 5,19 103/μL 3.5-5.5 103/μL
HCT 42,9 % 37.0-50.0 %
MCV 82,7 fL 82.0 -95.0 fL
MCH 26,3 Pg 27.0-31.0 pg
MCHC 31,9 gr/dL 32.0-36.0 gr/dL
LED 30 mm/jam 0-20 mm/jam
PLT 290. 103 100-300 103
Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter Hasil Nilai Normal

SGOT 20,8 U/I 0-31 U/I
SGPT 11 U/I 0-31 U/I
Urea 23,22 mg/dl 10-50 mg/dl
Creat 1,21 mg/dl 0,7-12 mg/dl
GDA 134 mg/dl <140 mg/dl
Daftar Masalah

Anamnesis
• Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan pada anus yang tidak
dapat masuk sendiri, keluar saat BAB, dan ketika BAB pasien mengeluh
keluar darah merah segar saat BAB, benjolan nyeri saat keluar
Pemeriksaan Fisik
• Status lokalis pemeriksaan anus dengan rectal toucher
• Inspeksi : terdapat benjolan sebesar telur puyuh di arah jam 12 posisi
litotomi, sewarna kulit anus, darah (-), lendir (-)
• Palpasi (rectal toucher) : tonus musculus spingter ani kuat, teraba masa
di arah jam 12, kenyal, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, nyeri
tekan, ampula recti kosong, lender darah handscon (-)
Assesment / Diagnosis Kerja

 Diagnosis kerja : Hemoroid grade III

 Diagnosis post operasi : Hemoroid grade III
 Diagnosis banding : Ca kolon rektal, polip, prolapse rekti
POMR
NO SUBJEK PROBL ASSESME P. P. P.
TIF EM NT DIAG TERAPI MONITOR
NOSIS ING
1 Benjolan hemoroi Hemoroid anosko Pro Control
dari anus d internus pi hemoroide TTV dan
keluar grade III ktmi keadaan
tidak Inj. umum
dapat Ceftriaxon
masuk e 3x1
spontan Inj.
Ketorolac
2x1
Follow up
Tanggal Follow up
11 Maret 2019 Pasien MRS dengan keluhan benjolan pada anus yang terasa
mengganjal
TD : 120/70 mmHg; Nadi : 80x/menit; R : 18x/menit; S 37oC
12 Maret 2019 Pasien operasi hemoroidektomi
TD : 120/70 mmHg Nadi : 82x/menit; R : 18x/menit; S
36,3oC
13 Maret 2019 Nyeri (-), panas (+)
TD : 110/70 mmHg; Nadi : 80x/menit; R : 18x/menit; S 36 oC
Luka Basah, Darah (+)
14 Maret 2019 Nyeri (-), panas (-)
TD : 110/70 mmHg; Nadi : 80x/menit; R : 18x/menit; S 36 oC
Luka kering, Darah (-)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

Hemoroid adalah jaringan normal yang

terdapat pada semua orang. Yang terdiri atas
pleksus arteri-vena

hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari

plexus hemorrhoidal inferior dan superior

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran

satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di
daerah anorektal
Etiologi

Penyebab pasti
timbulnya • Anatomik
hemoroid masih • Umur
belum pasti, • Keturunan
hanya saja ada
beberapa • Pekerjaan
faktor pendukung • Mekanis
terjadinya • Endokrin
hemoroid, yaitu :
Anatomi Anal Canal
Klasifiksi Hemoroid

Hemoroid • berasal dari dari bagian distal dentate line dan

dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi
eksternal serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatic

Hemoroid • berasal dari bagian proksimal dentate line dan

internal dilapisi mukosa.

Hemoroid • dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit

pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf
internal-eksternal nyeri
Derajat Hemoroid

Derajat I •hemoroid mencapai lumen anal canal.

Derajat II •hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

Derajat III •hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat
masuk kembali secara manual oleh pasien.

Derajat IV •hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal

canalmeski dimasukkan secara manual.
Patofisiologi Hemoroid
Manifestasi Klinis

Hemoroid internal Hemoroid eksternal

 Prolaps dan keluarnya mukus.  Rasa terbakar.
 Perdarahan.  Nyeri.
 Rasa tak nyaman.  Gatal.
 Gatal.
Pemeriksaan Tambahan

Anoskopi
• Dengan cara ini kita dapat
melihat hemoroid interna.
Penderita dalam posisi
litotomi. Anoskopi dengan
penyumbatannya dimasukkan
dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan
penderita diminta bernafas
panjang. Benjolan hemoroid
akan menonjol pada ujung
anoskop. Bila perlu mengejan.
Tatalaksana

 Konservatif  Pembedahan
 Gaya hidup  Skleroterapi
 suplemen serat  Rubber band ligation
 anestesi lokal, kortikosteroid, dan  Infrared thermocoagulation
antiseptik
 Bipolar Diathermy
 Doppler ultrasound guided
haemorrhoid artery ligation
 Cryotherapy
 Stappled Hemorrhoidopexy