14 MARET 2015
Karina Eda Clearesta (406138095)
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/20/III/2015/Reskrim
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui
suratnya tanggal 14 Maret 2015 Nomor : R/20/III/2015/Reskrim yang ditandatangani
oleh Novendi, S.H., pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 83097668 dan diterima tanggal
14 Maret 2015 pada pukul 19.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Karina Eda Clearesta,
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan
bahwa pada hari Sabtu, 14 Maret 2015 pukul 20.00 WIB telah memeriksa seseorang
yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Adi, berusia tujuh belas
tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan siswa SMA, alamat Jalan Kedungmundu no 18,
Semarang Jawa Tengah, korban datang ke rumah sakit pada hari Sabtu, 14 Maret 2015
pukul 19.30 WIB. Korban diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas.-----------------
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tanggal : empat belas maret dua ribu lima belas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Jenis kelamin : laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Umur : tujuh belas tahun----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Berat badan : enam puluh lima kilogram--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Warna kulit : sawo matang -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ciri rambut : hitam, lurus, cepak-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Keadaan gizi : cukup, IMT dua puluh dua koma lima -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Golongan darah : A------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Tato : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Pakaian : kaus lengan pendek garis-garis biru putih dengan merek tidak diketahui, dan celana panjang warna biru dengan merek tidak diketahui----
• Perhiasan : kalung berbahan logam dengan warna keperakan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ciri – ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Kesadaran : sadar penuh-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Denyut nadi : delapan puluh kali per menit-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Pernafasan : enam belas kali per menit----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Tekanan darah : seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa-----------------------------------------------------------------------------------------------------
• Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat selsius.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
PERMUKAAN KULIT TUBUH -------------------------------------------
1. KEPALA ------------------------------------------------------------------
Daerah berambut : tidak ada kelainan ----------------------
Wajah : Terdapat tiga buah luka lecet dan
sebuah luka terbuka di daerah wajah ------------------------------
1) Luka pertama berupa luka lecet terletak satu
sentimeter di atas kelopak mata atas kiri, bentuk tidak
teratur, panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter,
warna kemerahan, tepi tidak rata, batas tidak tegas,
tidak terdapat memar di sekitar luka. ------------------------
2) Luka kedua berupa luka lecet terletak di puncak hidung
melewati garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur,
panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, tepi
tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan, tidak
terdapat memar di sekitar luka. -------------------------------
3) Luka ketiga berupa luka lecet di bawah cuping hidung
kiri, bentuk tidak teratur, panjang dua sentimeter, lebar
satu sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, tidak
terdapat memar di sekitar luka.--------------------------------
4) Luka keempat berupa luka terbuka di kelopak mata
bawah kiri, bentuk garis lurus horisontal, panjang dua
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, kedalaman
nol koma tujuh sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak
tegas, sudut tumpul, tebing luka tidak rata berupa kulit
dan jaringan ikat, terdapat jembatan jaringan, terdapat
memar di sekitar luka. -------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
PERMUKAAN KULIT TUBUH -------------------------------------------