 Demam berdarah adalah penyakit virus (arboviral) yang ditularkan melalui

arthropoda yang paling umum terjadi pada manusia. Ini ditularkan oleh nyamuk
dari genus Aedes, yang tersebar luas di daerah subtropis dan tropis di dunia.

 Insiden demam berdarah telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir,

dengan perkiraan 40% -50% dari populasi dunia beresiko untuk penyakit ini
berada di daerah tropis dan subtropis.
 Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk yang paling cepat

menyebar di dunia. Dalam 50 tahun terakhir, insiden meningkat 30 kali lipat

dengan meningkatnya ekspansi geografis ke negara-negara baru dan, dalam
dekade ini, dari perkotaan ke pedesaan. Diperkirakan 50 juta infeksi dengue
terjadi setiap tahun dan sekitar 2,5 miliar orang tinggal di negara endemis dengue.
 Countries/areas at risk of dengue transmission, 2008
 1.Virus

 Virus dengue (DEN) adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri dari empat
serotipe yang berbeda (DEN-1 hingga -4). Serotipe yang berkaitan erat dengan virus
dengue ini termasuk dalam genus Flavivirus, famili Flaviviridae.

 Partikel dewasa dari virus dengue berbentuk bulat dengan diameter 50 nm yang
mengandung banyak salinan dari tiga protein struktural, sebuah bilayer membran yang
diturunkan oleh inang dan satu salinan tunggal dari genom RNA indra positif, beruntai
tunggal. Genom dibelah oleh protease inang dan virus dalam tiga protein struktural
(kapsid, C, prM, prekursor membran, M, protein dan amplop, E) dan tujuh protein
nonstruktural (NS).
 2. Vector

 Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes

aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies

lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor
sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes
aegypty.
 3. Host

 Setelah masa inkubasi 4 - 10 hari, infeksi oleh salah satu dari empat serotipe virus

dapat menghasilkan spektrum penyakit yang luas, meskipun sebagian besar

infeksi tidak menunjukkan gejala atau subklinis. Infeksi primer dianggap
menginduksi imunitas perlindungan seumur hidup terhadap serotipe yang
menginfeksi. Individu yang menderita infeksi dilindungi dari penyakit klinis
dengan serotipe yang berbeda dalam 2-3 bulan dari infeksi primer tetapi tanpa
imunitas perlindungan silang jangka panjang.
 Faktor risiko individu menentukan tingkat keparahan penyakit dan termasuk

infeksi sekunder, usia, etnis dan kemungkinan penyakit kronis (asma bronkial,
anemia sel sabit, dan diabetes mellitus). Anak kecil khususnya mungkin kurang
mampu dibandingkan dengan orang dewasa untuk mengkompensasi kebocoran
kapiler dan akibatnya beresiko lebih besar terkena syok dengue.
 Teori enhancing antibody/ the immune enhancement theory
 dasar imunopatologi DBD/DSS akibat adanya antibodi non-neutralisasi
heterotropik selama perjalanan infeksi sekunder yang menyebabkan peningkatan
jumlah sel mononuklear yang terinfeksi virus dengue.
 Berdasarkan data epidemiologi dan studi in vitro, teorui ini saat ini dikenal sebagai
”antibody dependent enhancement” (ADE) yang dianut untuk menjelaskan
patogenesis DBD/DSS. Hipotesis ini juga mendukung bahwa pasien yang
menderita infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue heterolog memiliki
risiko lebih tinggi mengalami DBD dan DSS.
 Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN
akan masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu :
 Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc
dan masuk dalam monosit
 Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum
tulang (terjadi viremia).
 Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai
sistem humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen),
sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan
mengaktivasi faktor koagulasi
 Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari:
 Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)
 Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing
antibody).
 Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan
kompleks imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus. Teori ini pula
yang mendasari bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan
cenderung lebih berat. Penelitian in vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non
netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit akan terjadi opsonisasi,
internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup dan
berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi
sehingga penyakit cenderung lebih berat.
 Grade Tanda dan gejala Pemeriksaan lab
Demam dengue demam dengan minimal dua • leukopenia (≤5000/mm3),
kriteria berikut: • thrombositopenia
• nyeri kepala, nyeri (<150.000/mm3),
retroorbita, mialgia, artralgia • peningkatan hematokrit (5-
atau nyeri tulang, ruam, 10%).
manifestasi perdarahan.
DHF derajat I demam dan manifestasi • trombositopenia
perdarahan (uji torniket positif) (<100.000/mm3),
dan adanya bukti kebocoran • peningkatan hematokrit
plasma. ≥20%.
DHF derajat II sama seperti demam berdarah • trombositopenia
dengue grade I ditambah adanya (<100.000/mm3),
perdarahan spontan. • peningkatan hematokrit
≥20%.
DHF derajat III sama seperti demam berdarah • trombositopenia
grade I dan II ditambah tanda (<100.000/mm3),
kegagalan sirkulasi yaitu nadi • peningkatan hematokrit
lemah, tekanan nadi ≤ 20mmHg, ≥20%.
hipotensi, tampak lemas.
DHF derajat IV sama seperti grade III ditambah • trombositopenia
dengan adanya bukti nyata syok (<100.000/mm3),
dengan tekanan darah tidak • peningkatan hematokrit
terukur dan nadi tidak teraba. ≥20%.
 Demam: onset mendadak dengan suhu 390C dan 400C, bersifat bifasik, dan

berlangsung selama 2-7 hari sebelum jatuh ke level normal atau subnormal.

 Gejala tambahan:

 nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, artralgia atau nyeri tulang, ruam, manifestasi

perdarahan.

 Beberapa: sakit tenggorokan + faring hiperemis pada pemeriksaan.

 Nyeri epigastrik, nyeri tekan pada batas subkosta kanan, dan nyeri abdomen

 Tanda2 perdarahan: tes torniquet positif, ptekie, mudah berdarah

 Syok ditandai dengan takikardi dengan nadi lemah

 penyempitan tekanan nadi ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan

diastolik atau hipotensi.

 Tanda-tanda berkurangnya perfusi jaringan

 tertundanya pengisian kapiler -> CRT> 2 detik

 Akral dingin
 Virus isolation
 serotypic/genotypic characterization

 Viral nucleic acid detection

 Viral antigen detection
 Immunological response based tests
 IgM and IgG antibody assays

 Analysis for haematological parameters

  Trombosit:
 Sel darah putih:
 Fase demam awal: Jumlah trombosit
 Awal: Jumlah normal.
normal
 Akhir fase demam: penurunan jumlah
 Pertengahan fase demam: Penurunan
SDP
ringan
 Untuk memprediksi periode kritis
 Akhir fase demam sebelum terjadi syok:
kebocoran plasma: perubahan jumlah
penurunan jumlah trombosit i di bawah
sel darah putih total (≤5000 sel / mm3)
100.000
dan rasio neutrofil terhadap limfosit
(neutrofil <limfosit)
 Hematokrit:  Temuan umum lainnya:

 fase awal demam: hematokrit  hipoproteinemia /

normal. albuminaemia (sebagai

 Kebocoran plasma: konsekuensi dari kebocoran

Hemokonsentrasi atau peningkatan plasma),

hematokrit sebesar 20% atau lebih  hiponatremia,

dari baseline,  kadar aminotransferase
serum aspartat yang sedikit
meningkat dengan rasio AST:
ALT> 2.
 Pengobatan sesuai dengan kelompok A – C

 Grup A - pasien yang mungkin dikirim pulang

 Ini adalah pasien yang mampu mentoleransi volume cairan oral yang cukup dan
mengeluarkan air seni setidaknya sekali setiap enam jam, dan tidak memiliki
tanda-tanda peringatan, terutama ketika demam mereda.

 Pasien rawat jalan harus ditinjau setiap hari untuk perkembangan penyakit
(penurunan jumlah sel darah putih, penurunan suhu tubuh dan tanda-tanda
peringatan) sampai mereka keluar dari periode kritis
 Mereka yang hematokrit stabil dapat dikirim pulang setelah disarankan untuk
segera kembali ke rumah sakit jika mereka mengembangkan tanda-tanda
peringatan dan mematuhi rencana tindakan berikut:
 Asupan oral dari larutan rehidrasi oral (ORS), jus buah dan cairan lain yang mengandung
elektrolit dan gula untuk menggantikan kerugian akibat demam dan muntah.
 Berikan parasetamol untuk demam tinggi jika pasien merasa tidak nyaman. Interval dosis
parasetamol tidak boleh kurang dari enam jam.
 Jangan berikan asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen, atau zat antiinflamasi nonsteroid
lainnya (NSAID) karena obat ini dapat memperburuk gastritis atau perdarahan.
 Instruksikan kepada pemberi perawatan bahwa pasien harus segera dibawa ke rumah
sakit jika terjadi hal-hal berikut: tidak ada perbaikan klinis, penurunan waktu
penyembuhan, sakit perut yang parah, muntah terus-menerus, ekstremitas dingin dan
basah, lesu atau lekas marah / gelisah, perdarahan (misalnya tinja hitam atau muntah
darah), tidak buang air kecil lebih dari 4-6 jam.
 Grup B - pasien yang harus dirujuk untuk penatalaksanaan di rumah sakit.
 Pasien mungkin perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan sekunder untuk
observasi ketat, terutama ketika mereka mendekati fase kritis. Ini termasuk pasien
dengan tanda-tanda peringatan, mereka dengan kondisi yang ada bersama yang
dapat membuat demam berdarah atau penatalaksanaannya lebih rumit (seperti
kehamilan, masa bayi, usia tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, penyakit
hemolitik kronis), dan mereka yang memiliki masalah sosial tertentu (seperti hidup
sendiri, atau tinggal jauh dari fasilitas kesehatan tanpa sarana transportasi yang
dapat diandalkan).
 Jika pasien memiliki demam berdarah dengan tanda-tanda peringatan, rencana
tindakan harus sebagai berikut:
 Berikan hanya solusi isotonik seperti saline 0,9%, Ringer laktat, atau solusi
Hartmann. Mulailah dengan 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi
menjadi 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam, dan kemudian kurangi menjadi 2-3 ml /
kg / jam atau kurang sesuai dengan respon klinis
 Berikan volume cairan intravena minimum yang diperlukan untuk
mempertahankan perfusi yang baik dan keluaran urin sekitar 0,5 ml / kg / jam.
Cairan intravena biasanya dibutuhkan hanya 24-48 jam. Kurangi cairan intravena
secara bertahap ketika tingkat kebocoran plasma menurun menjelang akhir fase
kritis. Ini ditunjukkan oleh keluaran urin dan / atau asupan cairan oral yang /
cukup, atau hematokrit menurun di bawah nilai awal pada pasien yang stabil
 Pasien dengan tanda-tanda peringatan harus dipantau oleh penyedia layanan
kesehatan sampai periode risiko berakhir. Keseimbangan cairan yang terperinci
harus dijaga.
 Parameter yang harus dipantau termasuk tanda-tanda vital dan perfusi perifer (1-4
jam sampai pasien keluar dari fase kritis), output urin (4-6 jam), hematokrit
(sebelum dan setelah penggantian cairan, kemudian 6-12 setiap jam) , glukosa
darah, dan fungsi organ lainnya (seperti profil ginjal, profil hati, profil koagulasi,
seperti yang ditunjukkan).
 Jika pasien memiliki demam berdarah tanpa tanda-tanda peringatan, rencana
tindakan harus sebagai berikut:
 Berikan cairan oral. Jika tidak ditoleransi, mulai terapi cairan intravena saline 0,9% atau
Ringer laktat dengan atau tanpa dekstrosa pada tingkat pemeliharaan. Berikan volume
minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan output urin yang baik.
Cairan intravena biasanya hanya dibutuhkan selama 24-48 jam.
 Pasien harus dipantau oleh penyedia layanan kesehatan untuk pola suhu, volume asupan
dan kehilangan cairan, keluaran urin (volume dan frekuensi), tanda-tanda peringatan,
hematokrit, dan jumlah sel darah putih dan trombosit.
 Tes laboratorium lainnya (seperti tes fungsi hati dan ginjal) dapat dilakukan, tergantung
pada gambaran klinis dan fasilitas rumah sakit atau pusat kesehatan.
 Kelompok C - pasien yang memerlukan perawatan darurat dan rujukan mendesak
ketika mereka mengalami demam berdarah parah
 Pasien memerlukan perawatan darurat dan rujukan mendesak ketika mereka
berada di kritis
 fase penyakit, yaitu ketika mereka memiliki:
 - kebocoran plasma parah yang menyebabkan syok dengue dan / atau akumulasi
cairan dengan gangguan pernapasan;
 - perdarahan parah;
 - kerusakan organ berat (kerusakan hati, gangguan ginjal, kardiomiopati,
ensefalopati, atau ensefalitis).
 Semua pasien dengan demam berdarah berat harus dirawat di rumah sakit dengan
akses ke fasilitas perawatan intensif dan transfusi darah. Solusi kristaloid harus
isotonik dan volumenya cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif
selama periode kebocoran plasma. Kehilangan plasma harus segera diganti dan
segera dengan larutan kristaloid isotonik atau, dalam kasus syok hipotensi, larutan
koloid. Jika memungkinkan, dapatkan kadar hematokrit sebelum dan sesudah
resusitasi cairan.
 Harus ada penggantian terus-menerus dari kehilangan plasma lebih lanjut untuk
mempertahankan sirkulasi efektif selama 24-48 jam. Untuk pasien kelebihan berat
badan atau obesitas, berat badan ideal harus digunakan untuk menghitung laju
infus cairan. Transfusi darah harus diberikan hanya pada kasus dengan dugaan /
perdarahan hebat.
 Tujuan dari resusitasi cairan termasuk meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer
(mengurangi takikardia, meningkatkan tekanan darah, volume nadi, ekstremitas
hangat dan merah muda, dan waktu pengisian kapiler <2 detik) dan meningkatkan
perfusi organ akhir - yaitu tingkat kesadaran stabil (lebih sadar atau stabil) kurang
gelisah), keluaran urin ≥ 0,5 ml / kg / jam, penurunan asidosis metabolik.
 Rencana tindakan untuk merawat pasien dengan syok kompensasi adalah sebagai
berikut:
 Mulai resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonik pada 5-10 ml / kg /
jam selama satu jam. Kemudian periksa kembali kondisi pasien (tanda-tanda vital, waktu
pengisian kapiler, hematokrit, keluaran urin). Langkah selanjutnya tergantung pada
situasinya.
 Jika kondisi pasien membaik, cairan intravena harus dikurangi secara bertahap menjadi
5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian menjadi 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam,
kemudian menjadi 2-3 ml / kg / jam, dan selanjutnya tergantung pada status
hemodinamik, yang dapat dipertahankan hingga 24-48 jam.
 Jika tanda-tanda vital masih tidak stabil (yaitu syok tetap ada), periksa hematokrit setelah
bolus pertama. Jika hematokrit meningkat atau masih tinggi (> 50%), ulangi larutan
kristaloid bolus kedua pada 10-20 ml / kg / jam selama satu jam. Setelah bolus kedua ini,
jika ada perbaikan, kurangi kecepatannya menjadi 7-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam, dan
kemudian lanjutkan untuk mengurangi seperti di atas. Jika hematokrit menurun
dibandingkan dengan referensi awal hematokrit (<40% pada anak-anak dan wanita
dewasa, <45% pada pria dewasa), ini menunjukkan perdarahan dan kebutuhan untuk
mencocokkan silang dan mentransfusikan darah sesegera mungkin (lihat pengobatan
untuk komplikasi hemoragik ).
 Bolus lanjut dari larutan kristaloid atau koloid mungkin perlu diberikan selama 24-48 jam
ke depan
 Metabolik asidosis
 Perdarahan hebat
 Multiorgan failure: disfungsi hepar dan renal
 Acute pulmonary congestion
 Gagal jantung
 Hypoglikemi
 Hiponatremi
 hipokalsemi