ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

“TENSION PNEUMOTHORAK”

Irfani Rizqi Dwi Arifiani

1610711099
KASUS
 DATA FOKUS
SUBJEKTIF OBJEKTIF
• Airway : Tidak ditemukan • Airway
• Breathing : Klien mengeluh sesak dan (tidak ada sumbatan)
nyeri dada • Breathing
• Circulation : Tidak ditemukan - pengembangan dinding dada tdk simetris
- pasien mengeluh sesak nafas
- tampak memar di dada sebelah kanan
- RR 32x/mnt
- perkusi dada kanan hipersonor
- deviasi trakea ke sebelah kiri
• Circulation
- jugularis vena distention meningkat
- tampak nyaman dengan posisi orthopnea
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 125x/mnt
- CRT : 4 detik
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
• Breathing
- pengembangan dinding dada tdk simetris
- pasien mengeluh sesak nafas
- tampak memar di dada sebelah kanan
Ketidakefektifan pola nafas
- RR 32x/mnt
- perkusi dada kanan hipersonor
- deviasi trakea ke sebelah kiri

• Circulation
- jugularis vena distention meningkat
- tampak nyaman dengan posisi orthopnea
- TD : 110/70 mmHg Penurunan curah jantung
- Nadi : 125x/mnt
- CRT : 4 detik
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan Status pernafasan:Ventilasi • Airway
pola nafas • Frekuensi nafas (12- Manajemen jalan nafas
20x/menit) a. buka jalan nafas dengan teknik
• Suara perkusi chinlift atau jawtrust
dada(sonor) b. Posisikan pasien u/memaksimalkan
• Retraksi dinding ventilasi
dada(simetris) c. dentifikasi kebutuhan
• Othopnea (tidak teradi) aktual/potensial pasien
u/memasukan alat membuka jalan
nafas
d. Auskultasi suara nafas
e. Monitor status pernafasan
Status pernafasan:Ventilasi • Breathing
• Frekuensi nafas (12- a. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila
20x/menit) menggunakan ventilasi mekanik, catat
• Suara perkusi perubahan tekanan udara.
dada(sonor) b. Auskultasi bunyi nafas
• Retraksi dinding c. Kaji pasien adanya area nyeri, nyeri
dada(simetris) tekan bila batuk.
• Othopnea (tidak d. Evaluasi fungsi pernapasan, catat
teradi) kecepatan/ pernapasan sesak, dispnea,
terjadinya sianosis, perubahan tanda
vital.
e. Catat pengembangan dada dan posisi
trakea
f. Bila dipasang selang dada pada pasien,
evaluasi ketidaknormalan atau
kontinuitas gelembung botol
penampung.
g. Kaji hasil foto thoraks
h. Awasi hasil Gas Darah
i. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi.
j. Pemasangan WSD
2. Penurunan curah Perfusi aringan Perifer • Circulation
jantung • Pengisian kapiler ari 1. Protokol tension pneumotorax
( < 2 detik) a. pemasangan niddle thorax
• Kekuatan denyut compression di ICS 2 midclavicular
radikal kanan dan b. Pemasangan klem 3 sisi did aerah
kiri (80-100x/menit) luka
c. Pemasangan cheese tube di ICS 5
d. Berikan masker oksigen
e. CT Scan Thorax

2. Manaemen Syok
a. Posisikan pasien u/ mendapatkan
perfusi yang optimal
b. Monitor tekanan oksimetri
c. Berikan oksigen dan ventilasi
mekanik sesuai kebutuhan
d. Ambil gas darah arteri dan monitor
oksigenisasi aringan