Yanti Widamayanti

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD dr. Slamet Garut
FAVE Hotel Garut, 12 Desember 2018
 Di Indonesia berdasarkan hasil Riskesdas
2013, prevalensi hipertensi pada usia ≥ 18
tahun mencapai 25,8%. Yang diobati oleh
tenaga kesehatan 9,4%, yang minum obat
sendiri 0,1%.
 Masih rendahnya angka pengobatan pasien
hipertensi, berpotensi meningkatkan kejadian
komplikasi penyakit saraf, ginjal, jantung dan
pembuluh darah.
 Di USA pada 2014 hipertensi mengenai 67 juta
orang (31%), dengan populasi terbesar pada
usia > 55 tahun. Sekitar 18% kematian akibat
penyakit kardiovaskuler terjadi pada penderita
hipertensi.
 30% dari populasi tidak mengetahui dirinya
menderita hipertensi.
 Hanya 34% berobat dan dapat mencapai
tekanan darah < 140/90 mm Hg
 Perbandingan penderita hipertensi lebih
tinggi pada laki-laki daripada wanita.
 Prevalensi hipertensi akan meningkat
seiring pertambahan usia.
 Kejadian komplikasi penyakit stroke,
kardiovaskuler, gagal ginjal dan
penyakit pembuluh darah tepi
meningkat seiring meningkatnya
penderita hipertensi tidak terkontrol.
 Definisi
 Hipertensi = Peningkatan tekanan
darah ≥ 140/90 mmHg.
 Tekanan darah dipengaruhi oleh
volume darah yang dipompakan
jantung dan frekuensi denyut jantung.
 Faktor risiko : usia, keturunan,
merokok, obesitas, dislipidemi, DM,
gaya hidup tidak sehat.
 Klasifikasi Hipertensi
Menurut JNC VIII
Stage Sistolik Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120-139 80-89
I 140-159 90-99
II ≥ 160 ≥ 100
Tujuan Pengobatan
Hipertensi
Mencapai tekanan darah optimal

Mencegah timbulnya komplikasi

akut maupun kronik

Menurunkan risiko dan angka

kematian karena hipertensi
 Gejala klinis tidak selalu khas,
sering tanpa gejala, hanya 12%
dengan keluhan sakit kepala dan
18% nyeri otot
KOMPLIKASI AKUT HIPERTENSI PADA
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Kelainan Kasus(%)
Stroke penyumbatan pembuluh darah otak 24,5
Stroke perdarahan otak dan batang otak 4,5
Penurunan kesadaran karena hipertensi 16,3
Edema pulmonal akut 22,5
Gagal jantung kongestif akut 14,3
Penyakit jantung koroner akut 12,0
Pecah pembuluh darah besar (aorta) 2,0
Eklamsia (kejang akibat hipertensi) 2,0
KOMPLIKASI KRONIK HIPERTENSI PADA
ORGAN PENTING LAINNYA

• Retinopati hipertensif
• Gagal ginjal kronik
• Tuli sensorineural
• Penyumbatan pembuluh darah tepi
(PAD)
• Penyakit saraf tepi (Neuropati perifer)
Hipertensi Bisa Sembuh ?
 Saat seseorang menderita hipertensi,
penyakit tersebut tidak akan sembuh total.

 Saat tekanan darah normal dengan obat

anti hipertensi dan gaya hidup sehat,
berarti hipertensi terkontrol.
 PENATALAKSANAAN
HIPERTENSI

TERAPI NON TERAPI

FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI
NON FARMAKOLOGIK

Berhenti merokok dan

minuman beralkohol

Mempertahankan
berat badan ideal

Mengurangi konsumsi
garam
 Hindari stress dan
olahraga rata-rata 30
menit tiap hari

Mengontrol kadar
kolesterol dan gula darah

Perbanyak makan sayur

dan buah berserat tinggi
Olahraga rutin dan teratur
 FARMAKOLOGIK
NO. GOLONGAN NAMA OBAT

1 Diuretik HCT, furosemid, amiloride,

spironolakton
2 ACE inhibitor captopril, lisinopril, ramipril

3 ARB valsartan, losartan, telmisartan,

candesartan, irbesartan

4 CCB diltiazem, amlodipin, nicardipin

Anti hipertensi lain yang tidak termasuk
rekomendasi JNC VIII
• Beta blocker : bisoprolol, propranolol, carvedilol
• Alpha blocker : terazosin
• Sentral : clonidin, metildopa

Walaupun tidak disebutkan dalam guidelines terapi

hipertensi pada JNC VIII namun obat tersebut
masih digunakan dan efektif utk terapi hipertensi
pada kasus-kasus khusus seperti gagal jantung,
penderita BPH, kehamilan, dll
 Evaluasi Pengobatan Hipertensi
• Jangka pendek (3 bulan) : tingginya tekanan darah,
kepatuhan minum obat, keluhan klinis dan efek
samping obat.
• Jangka menengah (6 bulan) : variabilitas tekanan
darah, mengawasi tanda kerusakan organ seperti
fungsi ginjal, perubahan EKG, fungsi jantung.
• Jangka panjang (seumur hidup) : mencegah
kejadian kesakitan maupun kematian akibat
komplikasi hipertensi.
• Penurunan tekanan darah 10 mmHg dapat
menurunkan angka kematian akibat CVD dan stroke
25-40%.
 Apabila tekanan darah Apabila didapat komplikasi
sulit terkontrol setelah 3 akut maupun kronik
bulan hipertensi

Pada kondisi khusus : usia

muda, ibu hamil, ibu
Apabila didapat penyakit
menyusui, akan dilakukan
lain yang menyertai
tindakan operatif atau
tindakan medis lainnya

Rujuk dari primary health

care ke dokter spesialis
(SpPD, SpJP, SpPD-KGH)
 Pemilihan Obat Anti Hipertensi
• Bersifat individual dan ada tidaknya penyakit
penyerta

• Dimulai dengan satu macam obat, dapat

dikombinasi dengan obat lain, apabila dosis
maksimal satu obat tidak dapat mengontrol
tekanan darah atau terdapat indikasi lain.

• Target tekanan darah pada usia < 60 tahun

adalah < 140/90 mmHg, dan pada usia ≥ 60
tahun adalah < 150/90 mmHg.
 HIPERTENSI EMERGENSI

JNC VII melaporkan :

 30% tidak menyadari menderita hipertensi
 30% tidak pernah berobat dengan baik
 Hipertensi emergensi insidensinya tak jelas di
duga hanya 1% saja
SULIT MENGELOLA HIPERTENSI EMERGENSI
OLEH KARENA

 Definisi tidak pernah konsisten

 Dasar literatur sudah tua (20 - 40 tahun)
 Sifat yang heterogen, kemungkinan akibat
pengelolaan buruk dari sekelompok kecil
hipertensi esensial atau hipertensi sekunder
 PREVALENSI

 Laki-laki : Wanita = 2 : 1
 Insidensi pada populasi kulit putih menurun
(Australia & New Zealand)
 Insidensi pada populasi kulit hitam, Asia dan
Suku Indian meningkat
 DEFINISI

Stadium JNC Rentang TDS/TDD

(mmHg)
JNC VI
Normal Tinggi 130-139/85-89
Stadium 1 140-153/90-99
Stadium 2 160-179/100-109
Stadium 3 180+/110+
JNC VII
Prehipertensi 120-139/80-89
Stadium 1 140-159/90-99
Stadium 2 160+/100+
 DEFINISI UMUM

Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg

Termasuk :  Hipertensi Emergensi
 Hipertensi Urgensi
 Hipertensi Berat
 DEFINISI

Hipertensi Emergensi
• Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg
• Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, ginjal)
• Menurunkan TD dalam menit – jam dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena
• Perlu perawatan di ICU
 DEFINISI

Hipertensi Urgensi
• Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg
• Tidak terdapat KOT AKUT
• Bisa bergejala / tanpa gejala (sakit kepala
hebat, cemas, sesak nafas)
• Menurunkan TD dalam 24 – 48 jam
menggunakan obat oral
• Tidak perlu perlu perawatan di ICU
 DEFINISI

Hipertensi Maligna :
• Hipertensi Berat
• Disertai kelainan retina Keith – Wagener –
Barker stad IV :
- papil edema
- pendarahan retina
- eksudasi retina
• Biasa menggambarkan hipertensi emergensi
dengan kelainan SSP
 DEFINISI

Hipertensi Akselerasi
• Hipertensi berat disertai kelainan retina
• Keith – Wagener – Barker stad III :
- perdarahan retina
- eksudasi retina
- tanpa papil edema
Nilai absolut dari kenaikan TD itu sendiri tidaklah begitu
penting, sebab kenaikan TD tiba-tiba yang sedang saja
pada orang yang sebelumnya normotensif sudah dapat
menyebabkan KOT yang kritis (contohnya: preeklamsia
atau glomerulonefritis akut) atau pada pasien dengan
penyakit penyerta seperti aorta desekans atau infark
miokard akut.
 PATOFISIOLOGI

• Peran langsung dari kenaikan TD

• Peran mediator endokrin dan parakrin

Patofisiologi – peran kenaikan TD

Ke  tekanan darah
mendadak

Gangguan auto Resistensi perifer

regulasi vascular 

KOT Akut
 Patofisiologi – peran kenaikan TD
Critical Degree of Hypertension

Systemic effects
Local effects
(Renin-angiotensin,
(prostaglandins, free
catechol, vasopressin)
radical, etc

Endothelial damage Pressure natriuresis

Platelet deposition Hypovolemia

Mitogenic and migration Further increase in

factors vasoprossors

Myointimal proliferation

Further rise In blood pressure

and
Vascular damage

Tissue ischemia
 Patofisiologi peran ke  TD
Kenaikan mendadak TD Isemia jaringan

Stress pd

Vaso konstriksi Tekanan darah

hipertropi dd pd makin tinggi

NO  Nekrosis fibrinoid

Kerusakan
endotel pd

Pelepasan vaso-aktif adhesi platelet

gangguan fibrinolisis agregasi
aktifasi sistem koagulasi
 Patofisiologi peran mediator
Endokrin & Parakrin
Critical Degree of Hypertension

Systemic effects
Local effects
(Renin-angiotensin,
(prostaglandins, free
catechol, vasopressin)
radical, etc

Endothelial damage Pressure natriuresis

Platelet deposition Hypovolemia

Mitogenic and migration Further increase in

factors vasoprossors

Myointimal proliferation

Further rise In blood pressure

and
Vascular damage

Tissue ischemia
“Break through Vasodilatation”
Cerebral Auto-regulation in Hypertensive
Patients

Cerebral Blood
Flow
Increased risk of
encephalopathy Normotension

Increased risk of
ischemic Chronic hypertensive

60 120 180

Mean Arterial Pressure (mmHg)

 Autoregulasi
• Autoregulasi (perfusi jaringan) diotak, jantung
dan ginjal  relatif stabil

• Hipertensi  autoregulasi bergeser untuk

melidungi kerusakan jaringan

• Pada keadaan normal atau hipertensi batas

terendah untuk terjadinya hipoperfusi jaringan
adalah 20 – 25% dibawah dari ke  TD yang
sedang berlangsung (prinsip pengobatan)
 Etiologi

Hipertensi :
95% tak diketahui – essensial
5% diketahui - sekunder

Keduanya berpotensi untuk terjadinya Hipertensi

Emergensi
 Etiologi
Kelainan neurologis :
 Hiperaktivitas saraf otonom (Sindroma Guillain Barre, spinal cord injury)
 Gagal baroreflektor
 Cardiovascular accident
 Trauma kapitis
Kelainan hormonal:
 Pheochromocytoma
 Renin atau aldosteron secreting tumors
Kehamilan:
 Eklamsia
 Preeklamsia
Kelainan autoimmun:
 Skleroderma atau kelainan vaskular kolagen
 Vaskulitis
Kelainan ginjal:
 Glomerulonefritis
 Kelainan renovaskular
Obat-obatan :
 Interaksi MAO dengan tyramine atau simpatomimetik
 Cocaine, amphetamine, phencyclidine
Penghentian tiba-tiba dari obat:
 Obat antihipertensi
 Alkohol
 Manifestasi klinik KOT

Tipe Kasus(%)
Infark serebral 24,5
Perdarahan intraserebral dan Subarakhnoidal 4,5
Hipertensi Ensefalopati 16,3
Edema pulmonal akut 22,5
Gagal jantung kongestif akut 14,3
Infark miokardial akut dan angina tak stabil 12,0
Aorta disekans 2,0
Eklamsia 2,0
 Manifestasi klinik

Keterlibatan satu organ target 83%

Keterlibatan dua organ target 14%

Keterlibatan lebih dari dua organ target 3%

Zampaglione
Gejala Klinik Hipertensi Emergensi

Type of Typical symptoms Typical signs Comment

hypertensive emergency
Acute stroke in evolution Weakness, altered Focal neroulogical Hypertension not
(thrombotic or embolic) motor skill(s) deficit(s) usually treated

Suibarachnoid hemorrhage Headache, Altered mental Lumbar puncture

delerium status, meningeal typically shows
signs xanthochromia or red
blood cells
Acute head injury/trauma Headache, altered Lacerations, Computed
sensorium or ecchymoses, tomographic (CT)
motor skills altered mental scan is helpful to
status determine extent of
intracranial injury
Hypertensive Headache, altered papilledema Usually a diagnosis of
encephalopathy mental status exclusion

Cardiac ischemia/infraction Chest discomfort, Abnormal EKG

nausea, vomiting (esp. T-wave
elevations)
Gejala Klinik Hipertensi Emergensi

Type of Typical symptoms Typical signs Comment

hypertensive emergency
Acute left ventricular Shortness of Rales auscultated
failure/pulmonary edema breath in chest

Aortic dissection Chest discomfort Widened aortic Echocardiogram,

knob on chest x- chest CT, or
ray angiogram usually
needed to confirm
Recent vascular surgery Bleeding, Bleeding at suture Often require surgical
tenderness at lines revision of vascular
suture lines anastamosis

Pheochromocytoma Headache, Pallor, flushing, Phentolamine is very

sweating, rare skin signs useful
palpitations (phakomatoses)
Drug related catecholamine Headache, tachycardia History regarding
excess state palpilations drug exposure is key

Preeclampsia / eclampsia Headache, uterine Edema, New treatment

irritability hyperreflexia guidelines exist
 Evaluasi Klinis Hipertensi
Emergensi

1. Anamnesis lengkap dan terarah

2. Pemeriksaan fisik yang teliti

3. Pemeriksaan penunjang
 Severe Hypertension in Emergency
Departement

End Organ Compromise?

Heart Failure
Renal Failure
Encephalopathy
Papiledema

NO YES

Concurrent condition which may mandate

intensive BP control?
Cardiovascular
Aortic dissection
Acute MI
Cerebrovascular
SAH / IC hemorrhage
Acute cerebral infarction
Other
Acute removascular hypertension
Pheochromacytoma crisis
Severe burns
Severe epitaxis
Eclampsia

NO YES

Conservative Management Consider Intravenous

Monitor BP, Oral Antihypertensive Rx and
Antihypertensive Rx invasive Monitoring
 Prinsip Pengobatan
Hipertensi Emergensi

• Segera berikan obat yang tepat dan sudah

tersedia walaupun diagnosis belum tegak benar
• Tim di ICU sudah biasa mengelola hipertensi
emergensi
• Pilih pemberian obat yang praktis bila pasien
harus mobile
• First do not harm (Hippocrates)
Prinsip Pengobatan Hipertensi Emergensi
• Goal: cegah progresivitas kerusakan organ
• Harus menggunakan obat intravena
• Utamakan keuntungan pengobatan terhadap perfusi
jaringan terutama otak, miokardium dan ginjal

MIMS Cardiovascular Guide, 2005

 Pengobatan Hipertensi Emergensi

Name Dosing Onset of Duration Preload Afterload Cardiac Renal

Action of Action Output perfusion

Sodium IV 0.25-10 mg/kg/min Within 1-2 min decreased decreased no effect decreased
nitroprusside seconds

Labetolol IV (20-to 80-mg 5-10 min 2-6 hr no effect decreased decreased no effect
bolus/10 min)

Fenoldopam IV 0.1-0.6 mg/kg/min 10-15 min 10-15 min no effect decreased increased increased

Nicardipine IV 2-10 mg/hr 5-10 min 2-4 hr no effect decreased increased no effect

Esmolol IV 80-mg bolus over 30 6-10 min 20 min no effect no effect decreased no effect
second, followed by 150
mg/kg/min infusion

Methyldopa IV (250-to 1000-mg bolus 3-6 hr up to 24 hr no effect decreased decreased no effect

every 6 hr)

Hydralazine IV bolus (10-20 mg) 10 min 2-6 hr no effect decreased Increased no effect
Table Recommended antihhypertensive agents for hypertensive crisis

Condition Preferred antihypertensive agent

Acute pulmonary edema Fenoldopam or nitroprusside in combination

with nitroglycerin (up to 60 g/min) and a loop
diuretic
Acute myocardial ischemia Labetalol or esmolol in combination with
nuitroglycerin (up to 60 g/min)

Hypertensive encephalopathy Labetalol, nicardipine, or fenoldopam

Acute aortic dissection Labetalol or combination of nicardipine or

fenoldopam and esmolol or combination of
nitroprusside with either esmool or
intravenous metoprolol
Eclampsia Labetalol or nicardipine. Hydralazine may be
used in a non-ICU setting

Acute renal failure/ Fenoldopam or nicardipine

microangiopathic anemia

Sympathetic crisis/cocaine Verapamil, diltiazem, or nicardipine in

overdose combination with a benzodiazepine
 Pengobatan Hipertensi Emergensi
Modes of Hypertensive encephalopathy, Acute congestive heart Acute myocardial Aortic dissection Acute cocaine or
comparison cardiovascular accident, failure or pulmonary infarction or acute sympathomimetic
intracranial hemorrhage edema coronary syndrome intoxication

Therapeutic goal  First do no harm, avoid  Reduction of BP,  Redution of BP  Reduction of  Reduction of
hypoperfusion especially by  Decrease shear orces by excessive
 Do not exceed 20% vasodilatation myocardial reduction of BP sympathomimetic
reduction of BP  Promote diuresis oxygen demand and tachycardia drive

Suggested agents  Nicardipine: reduces,  IV nitroglycerin  IV blocker  IV labetalol  Benzodiazepine

cerebral ischemia  Morphine  IV nitroglycerin  IV blocker  IV nitroglycerin
 Consider ultra short acting  IV angiotensin  Nitroprusside  IV labetalol
agents (esmolol or converting enzyme
nitroprusside) inhibitor
 IV diuretic

Risk of therapy  Cerebral autoregulation is  Diuretics and  Blocker can  Nitroprusside is  Unopposed blockade
disrupted in the ischemic angiotensin converting exacerbate left extremely potent can cause alpha
brain enzyme inhibitor can ventricular failure and requires storm and increase
 Patients demonstrate exacerbate renal continuous intra- cocaine toxicity
marked lability of BP with dysfunction arterial BP
any agent, and monitoring
hypoperfusion of the brain
can occur

Pearls  There is no clear evidence of  Diuretics are slow to  Blockade also  Avoid volume  Measure core
benefit with intensive control work reduces mortality depletion in temperature and treat
of BP in the setting of stroke  Angiotensin converting associated with patients requiring hyperthermia if
enzyme inhibitor has ventricular IV dye or going present
rapid onset of action arrhythmia for general  Consider the
 IV nitrates dilate anesthesia possibility of
capacitance vessels at multidrug use
low doses, higher
doses dilate arterioles
and lower BP
 Pengobatan Hipertensi Emergensi

Name Comments Major Side Effects

Sodium nitroprusside Need to measure thiocyanate
levels, caution in renal
insufficiency
Labetolol Alpha and beta blocker,
contraindicated in acute
heart failure
Nicardipine Safe in coronary bypass
patients
Esmolol Short-acting beta blocker,
contraindicated in acute
heart failure
Methyldopa Safe in pregnancy needs
renal dosing
Hydralazine Safe in pregnancy
Cyanide toxicity: nausea, vomiting,
altered mental status, lactic
acidosis, death
Bradycardia, bronchospasm, nausea
Reflex tachycardia, flushing
Bradycardia bronchospasm
Drowsiness, fever, jaundice
Reflex tachycardia, lupus-like
syndrome
 TERAPI HIPERTENSI URGENSI

Beberapa hal yang harus diperhatikan :

1. Pengukuran TD akurat
2. Hipertensi reaktif ?
3. Tentukan adakah penyakit dasar
4. Tentukan apakah kenaikan TD ini hanya
sesaat / seterusnya
5. Prinsip terapi TD harus diturunkan dalam
beberapa jam
6. Tidak perlu terburu-buru
7. Kita memiliki cukup waktu untuk
menurunkan TD sampai tingkat yang
optimal
8. Cegah penggunan obat nifedipine
sublingual
 Nifedipine ?
• 16 pasien diamati : meninggal 2, stroke 4,
infark miokard 9, dan aorta diseksi 1
• Bioavibilitas oral atau bukal buruk
• Pada 1985 FDA melarang penggunaannya
untuk hipertensi emergensi
• Pada1996 FDA boleh digunakan dengan
pengawasan ketat apabila tidak ada obat
lain

Grossman E et.al, JAMA, 1996 Oct 3-30; 276(16):1328-31. Review

 INGAT TINGKAT URGENSINYA TETAP
BERLAKU SEHINGGA PEMERIKSAAN
PENUNJANG HARUS DILAKUKAN DENGAN
TERARAH DAN LENGKAP
 Walaupun tanpa gejala dan KOT pengawasan
harus tetap dilakukan dan tidak memerlukan
perawatan di ICU

BP(mmHg) Follow up

140-159/90-99 observe and confirm within 2 month

160-179/100-109 confirm and treat within 1 month
180-209/110-119 confirm and treat within 1 week
210+/120+ confirm. Evaluate, and initiate th/ immediately with
close follow up
 Hypertensive urgencies and treatment

Type of Urgency Drugs of Choice Alternative or Relative

Second-Line Contraindications
Drugs

Uncomplicated Labetalol, ACEI Nifedipine, Nitroprussideb

malignant clonidine
hypertension
Acute renal failure Labetalol, minoxidil ACEI, diuretics, or
+ beta-blocker hemofiltrationa
Perioperative Nitroglycerin Labetalol,
hypertension nitroprusside nicardipine

a Diuretics should be considered in patients with volume overload only. In oliguric patients, hemofiltration
may be necessary.
b Nitroprusside may be considered if no alternatives are available, but the dose and duration must be
limited to avoid toxicity.
 Oral drugs for hypertensive urgencies

Drugs Dosage Onset / Indications Adverse effects

Duration

Captopril 6.25-25 mg 15-30 min/ Well tolerated in Hypertension in

q6 h 6h most high rennin
scenarios states
Clonidine 0.1-0.2 mg 30-60 min/ Severe Sedation,
hourly, to 6-12 h uncomplicated bradycardia,
max 0.8 hypertension dry mouth
mg in 24 h
Labetalol 100-200 mg 30-120 min/ Well tolerated in Heart failure, heart
q12h 8-12 h most block,
scenarios bronchospasm
 KESIMPULAN

• Hipertensi merupakan penyakit metabolik

yang terkait dengan kejadian penyakit
kardiovaskuler, dengan angka kesakitan dan
kematian tinggi.
• Pengobatan hipertensi tidak hanya mencapai
target tekanan darah optimal namun juga
mencegah timbulnya komplikasi.
• Manajemen hipertensi memerlukan kerjasama
yang baik antara pasien dengan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya.
THANK YOU