Presentasi Status

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien Identitas Suami

No RM : 00.72.69.72 Nama : Tn. S
Nama : Ny. W Usia : 43 tahun
Usia : 39 tahun Pendidikan : SD
Pendidikan : SD Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Supir
Pekerjaan : IRT Suku / bangsa : Indonesia / Sunda
Suku / bangsa : Indonesia / Sunda
Alamat : Cibuaya II
 ANAMNESIS :
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada pasien di poli kebidanan RSUD karawang pada hari jumat 3-
08-2018
 KELUHAN UTAMA :
 Pasien datang ke poliklinik kebidanan RSUD Karawang ingin kontrol kehamilan (Pasien G5P3A1 mengaku hamil
9 bulan).
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
 Pasien datang ke poli kebidanan untuk kontrol kehamilan pada G5P3A1. Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT :
27-11-17. Taksiran partus 03-09-18, umur kehamilan 35-36 minggu. Pasien melakukan ANC di Posyandu
sebanyak 2x dan di rumah sakit 1x. Selama kontrol di bidan, tekanan darah dalam batas normal. Pasien belum
pernah mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan ini, tapi sudah pernah diimunisasai 2x saat kehamilan anak
ke-4. Pasien sudah pernah USG kehamilan 1x di RS, saat usia kehamilan 7 bulan dengan hasil janin baik. Pasien
merasakan gerakan janin aktif. Mulas mulas (-), keluar air air (-), darah (-), lendir darah (-) disangkal, kaki
bengkak (-). Selama kehamilan pasien mengaku tidak mengalami keputihan, BAB dan BAK dalam batas normal.
Pada awal kehamilan pasien sedikit mengalami mual muntah.
 RIWAYAT HAID :
 Pasien menstruasi pertama kali (menarche) saat usia 13 tahun. Siklus menstruasi biasanya antara 26-28 hari
dengan durasi 5 hari. Dalam sehari biasanya pasien mengganti pembalut sebanyak 3 kali. Pasien mengaku tidak
nyeri saat menstruasi.
 RIWAYAT PERNIKAHAN :
 Pasien mengaku menikah satu kali pada usia 15 tahun. Sudah menikah selama 24 tahun.
 RIWAYAT KEHAMILAN :
 G5P3A1
 I : Laki-laki, 23 tahun, spontan, paraji
 II: Laki-laki, 17 tahun, spontan, bidan, BBL 3600gr
 III:Abortus saat usia kehamilan 2 bulan, tahun 2013, kuretase (-)
 IV: Laki-laki, 4 tahun, spontan, bidan, BBL 3600gr
 V: Hamil ini.

 RIWAYAT KB :
 Pasien mengaku pernah menggunakan KB suntik 3 bulan dan sudah berhenti sejak tahun 2013
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Riwayat Hipertensi, hipertensi selama kehamilan, DM, Alergi, Asma, Hipertiroid, peyakit
jantung, maupun penyakit kronis di sangkal.

• RIWAYAT OPERASI ATAU KURET :

 Pasien mengaku tidak pernah melakukan prosedur operatif ataupun kuret sebelumnya.

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Pasien mengaku tidak ada riwayat Hipertensi, DM, Alergi, Asma, Hipertiroid, peyakit jantung,
maupun penyakit kronis di keluarganya.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/90
 Nadi : 88x/m
 Suhu : 36,8˚C
 Pernafasan : 20x/m
 Tinggi badan : 155cm
 Berat badan : 70 kg
• Kepala
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : mukosa hiperemis -, secret -, deformitas -
Mulut : faring hiperemis -, uvula di tengah, tonsil T2-T2
• Leher : KGB tidak membesar
• Thorax :
Mammae : Simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi areola +
Cor : BJ I-II regular, gallop -. Murmur -
Pulmo : SNV +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
• Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan
• Ekstremitas atas : oedem -/-, akral hangat
• Ekstremitas bawah : oedem -/-, akral hangat.
 PEMERIKSAAN obstetri
Abdomen: 30 cm
Leopold I : teraba bagian, bulat, lunak,
tidak melenting : • HIS : -
kesan : bokong
Leopold II : teraba bagian-bagian • Genitalia : I u/v tidak ada kelainan.
kecil janin di sebelah kiri • VT : tidak dilakukan
perut ibu, teraba bagian
keras seperti papan di
sebelah kanan perut ibu :
kesan : Punggung kanan • PELVIMETRI
Leopold III : teraba bagian bulat, keras,
melenting (indikasi apabila pada usia 34-36 minggu pada primipara)
kesan: kepala
Leopold IV : divergen 4/5
Taksiran berat janin : (29 -12)x155 = 2635 gram
Denyut Jantung Janin 12-12-12 = 144 x per menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

 USG
 Lab Darah Lengkap
 Urine lengkap
 Golongan darah
 HBsAg
 HIV
 RESUME
 Pasien G5P3A1 mengaku hamil 9 bulan, datang ke poli kebidanan untuk
kontrol kehamilan. HPHT : 27-11-2017. Taksiran partus 03-09-2018, umur
kehamilan 35-36 minggu. Pasien merasakan gerakan janin aktif. Mulas mulas (-
), keluar air air (-), darah (-), lender (-) disangkal. Selama kehamilan pasien
mengaku tidak mengalami keputihan, BAB dan BAK dalam batas normal. Pada
awal kehamilan pasien sedikit mengalami mual muntah. Pasien melakukan
ANC di Posyandu 2x dan RS 1x. Selama pemeriksaan tekanan darah dalam
batas normal. USG 1x saat usia kehamilan 7 bulan  dikatakan baik. Pasien
sudah pernah mendapatkan imunisasi TT di kehamilan ke-4 sebanyak 2x.
 Dari pemeriksaan leopold didapatkan janin presentasi kepala, tunggal, hidup,
punggung kanan, intrauterine, taksiran berat janin 2635 gram DJJ 144dpm
 Diagnosis Kerja
 Diagnosa ibu: G5P3A1 gravida 35-36 minggu.
 Diagnosa janin: Janin presentasi kepala tunggal hidup, intraunterine.
 Penatalaksanaan
 Medikamentosa
 Sulfat ferrous 1 x 300 mg
 Asam folat 1 x 400 mg
 Kalsium 2gr / hari
 DHA 1 x 300 mg
 Non medikamentosa
 Kontrol kehamilan 1 minggu
 Konsumsi makanan gizi seimbang; tidak ada pantangan dalam konsumsi makanan selama kehamilan
 Istirahat cukup;
 Edukasi MOW
 Anjuran partus di rumah sakit
• PROGNOSIS :
 Ibu
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Bonam
 Ad fungtionam : Bonam

 Janin
 Ad vitam : Bonam
 Ad sanationam : Bonam
 Ad fungtionam : Bonam
Edukasi pasien
 Memberitahukan dan menjelaskan keadaan janin
 Menjelaskan alasan harus bersalin di rumah sakit
 Menganjurkan pasien untuk dilakukan tindakan steril melihat usia dan jumlah
anak cukup.
 Menjelaskan prosedur MOW yang akan dilakukan.
TERIMA KASIH 