LAPORAN JAGA

BANGSAL
Sabtu, 29 September 2018
 Pasien 5

Nama • Tn.TS

Umur • 46 th

Jenis Kelamin • Laki-laki

Pekerjaan • Supir

Alamat • Bayung Lincir Indah

MRS • 26 September 2019

Keluhan utama

Nyeri perut memberat ± 1 minggu SMRS

4

Riwayat Penyakit Sekarang

▸± 4 bulan SMRS os mengeluhkan nyeri perut kanan atas. Nyeri tidak

menjalar, dan seperti tertusuk-tusuk. Os juga merasa menyesak di
perutnya dan membaik saat Os berbaring miring ke kanan. Os juga
mengeluhkan badan terasa pegal-pegal, Mual (-), Muntah (-), penurunan
nafsu makan (+).
▸± 3 bulan smrs os mengeluh mata menguning, urin berwarna kuning
seperti teh pekat, os juga mengeluh seluruh badan terasa gatal kecuali
wajah, telapak tangan dan telapak kaki. Os juga mengeluhkan perut
mengeras dan terasa membesar, os tidak berobat ke dokter, dan tidak
mengkonsumsi obat.
5

▸ ± 1 bulan smrs os mengelukan kulit os menjadi berwarna hitam

kebiruan, kuku os juga menghitam sebagian, os juga mengeluhkan
semakin terasa nyesak. Os berobat ke klinik dokter umum, dokter
mengatakan os perlu di bawa ke rumah sakit karena hati os sudah
membesar, os di berikan 6 jenis obat tablet namun os lupa nama
obat, os mengatakan keluhan tidak berkurang setelah minum obat.
▸ ± 1 minggu smrs os mengeluhkan sering terbangun di malam hari
karena nyeri perut, nyesak, dan badan terasa sakit serta gatal. Os
mengeluhkan penurunan berat badan ±19kg dalam 2 bulan terakhir.
Keluhan BAK berwarna pekat (+), BAB padat, berwarna hitam (+)
± 4 hari smrs, Muntah darah (-). Os juga merasa perutnya semakin
membesar. Nyeri ulu hati (+).
▸ Riwayat penyakit dahulu ▸ Riwayat penyakit keluarga

• Riw. Hipertensi • keluhan serupa (-)

disangkal • Riw. Hipertensi (+) ibu dan
• Riw. DM disangkal adik os
• Riw. Sakit Kuning (-)
▸ Riwayat Kebiasaan
▸ Merokok  ± 20 tahun yll, 1 bungkus
rokok/hari
▸ Riw. Kebiasaan minum alkohol (+)
▸ Riw. Kebiasaan minum minuman
berenergi (+)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 89x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (+), SI (+), pupil Kepala
isokor, RC (+/+) Normocephal, rambut tdk
mudah dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-), Rhinorea (-) Serumen (+/+) minimal, Nyeri
tekan tragus (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), Mulut
JVP 5+2 cmH2O Bibir kering (-), pucat (+),
sianosis (-)
Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-),
Paru Jantung
spider naevi (-)
Palpasi: I: Iktus kordis tidak terlihat
Nyeri tekan (-), fremitus taktil P :Iktus kordis teraba 2
kan=kiri jari di ICS V linea
Perkusi: Sonor di seluruh lapang midclavicula sinistra
paru P :Batas jantung dbn
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki A : BJ I/II reguler
(-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen Ekstremitas sup
Inspeksi : Tampak cembung, umbilikus Akral hangat, edema (-/-),
datar, venektasi vena (-), massa (-) CRT <2 dtk, eritema
Palpasi : nyeri tekan di kuadran kanan
palmar (-/-)
atas (+), distensi (+), hepatomegali(+), lien
dan ginjal tidak teraba.
Perkusi : shifting dullness (+), timpani
(+)
Auskultasi: BU (+) melemah

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas inf
Akral hangat, pitting
edema (+/+), CRT <2 dtk
 Hasil laboratorium
DARAH RUTIN
FAAL HATI
GULA DARAH HBsAG : (-)
Hasil Nilai
Normal
WBC 10,35 109/L 4-10 GDS: 137 mg/dl

RBC 2,56 1012/L 3,5-5,5

HGB 8,6 g/dL 11-16 Kesan : Anemia

normositik normokrom,
MCV 93,8 fL 80-100
Trombositosis,
MCH 33,6 pg 27-34 eritrositopenia
MCHC 358 g/L 320-360
HCT 24 % 35-50
PLT 306 109/L 100-300
Elektrolit
Elektrolit Hasil Satuan Nilai
normal
Na 137,30 mmol/L 135-148
K 3,13 mmol/L 3,5-5,3
Cl 102,45 mmol/L 98-110
Ca 1,16 mmol/L 1,19-
1,23

Kesan: Elektrolit imbalance =

hipokalemi, hipokalsemia
KIMIA DARAH
Parameter Hasil Harga Normal
FAAL HATI
Protein total 4,8 (6,4-8,4 g/dl)
Albumin 2,1 (3,5-5,0 g/dl)
Globulin 2,7 (3,0-3,6 g/dl)
SGOT 171 (<40 U/L)
SGPT 112 (<41 U/L)
FAAL GINJAL
Ureum 92 (15-39 mg/dl)
Kreatinin 2,1 (L 0,9-1.3; P 0,6-1,1
mg/dl)
DIAGNOSIS KERJA :
Sirosis Hepatis Dekompensata

DIAGNOSIS BANDING
Hepatoma
ANJURAN PEMERIKSAAN
▸ USG abdomen
▸ Pemeriksaan serologis hepatitis
▹ HBsAg
▹ HBVDNA
▹ HBeAg
 PENGOBATAN SEMENTARA

Non Farmakologi: Farmakologi:

▸ Tirah baring ▹ 02 2-4 l/menit nasal
▸ Diet hati kanul
▸ Diet rendah garam 5,2 gram atau 90 ▹ IVFD Aminoleban 1
mmol/hari fls/hari
▸ Pemasangan kateter foley ▹ Inj. lansoprazole 2x30mg
▸ Observasi berat badan, lingkar perut, ▹ Inj. Kalnex 3 x 500mg
keseimbangan cairan (Input-Output) ▹ Po:
▸ Edukasi : Hindari mengkonsumsi • Sukralfat 3 x 500/5ml
makanan yang pedas dan asam, • Domperidon 3 x 1
merokok dan alkohol
Prognosis

▸ Quo ad vitam : Dubia ad bonam

▸ Quo ad functionam : Dubia ad malam
▸ Quo ad sanationam : Dubia ad malam