LEPTOSPIROSIS

DISUSUN OLEH:
1. ATIKA FEBRI DAMAYANTI (17.014)
2. DIAH LUTFI RATNASARI (17.020)
3. DIRMAN HADI BOWO (17.022)
4. KISTIA RITA SANTI (17.044)
5. VINA APRIOLA VARISA (17.095)
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Juni 2019 Jam 14.40 WIB.
A. Identitas
1. identitas kllien : ny.K
umur : 48 tahun
jenis kelamin : perempuam
suku/bangsa : jawa/ indonesia
status perkawinan: kawin
agama : islam
pendidikan : SMA
alamat : demak
tanggal masuk : 18 Juni 2019
nomor reg : 201564
diagnosa medis : lepsopirosis
2. Identitas pengkuban jawab
nama : tn. J
umur : 52 tahun
alamat : Demak
pendidikan : SMA
pekerjaan : wiraswasta
hubungan dengan klien: suami
B. Keluhan Utama
pasien datang dengan sesak napas
C. Pengkajian Primer
1. Airway
adanya sekret terdengar suara gargling.
2. Breathing
pasien terlihat sesak, takipnea, terpasang ventilator (ETT), RR:
35x/menit.
3. Circulation
HR: 135x/menit, TD: 119/82 mmHg, S: 36 derajat celcius, CRT<2
detik, saturasi oksigen: 98%, edema (+) seluruh ekstremitas,
akral hangat (+) seluruh ekstemitas.
4. Disability
kesadaran sopor-koma, GCS: E5 M2 Vett
5. Eksposure
tidak ada jejas, hipertermi (-)
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat keperawatan/kesehatan
a. Riwayat kesehatan/ keperawatan sekarang
pasien mengeluh sesak napas, kaki kaku, badan lemes. Pada
tangga 21 Juni 2019 masuk ke IGD 1 jam kemudian pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien tidak bisa BAK di kamar
mandi dan harus dipasang kateter urin.
b. Riwayat kesehatan/ keluarga
orang tua pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes.
2. pemriksaan fisik
a. Keadaan umum
lemah
b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD: 119/82 mmHg
HR: 135x/menit
RR: 35x/menit
saturasi oksigen: 98%
Suhu: 36 derajat celcius
c. Pemeriksaan Haad To Toe
1) pemeriksaan kepala dan leher
kepala
inspeksi/palpasi: benuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan
keluhan: -
rambut: berkutu
mata
fungsi penglihatan: tidak normal
ukuran pupil: kanan 4mm, kiri 2 mm, unisokor.
konjungtiva: anemis
keluhan: sklera ikterik
telinga
fungsi pendengaran: normal
keluhan: -
hidung
inspeksi: simetris, terpasang NGT
palpassi: tidak ada nyeri tekan
keluhan:-
 mulut
keadaan bibir: mukosa bibir kering
kebersihan gigi mulut: kebersihan (-)
pemasangan opa/et: terpasang opa dan ett
leher
inspeksi:tidak ada pembesaran vena jugularis
palpasi: tidak ada nyeri tekan
2) pemeriksaan dada
jantung
inspeksi:iktus kordis tidak tampak
palpasi: tidak ada krepitasi
perkusi: redup
auskultasi: lup dup
 Paru-paru
inspeksi: dinding dada simetris
palpasi: tidak ada luka dan nyeri tekan
perkusi: sonor
auskultasi: ronchi (+)/(+) minimal
abdomen
inspeksi: tidak ada luka
auskultasi: bising usud 10x/menit
palpasi: tidak ada nyeri tekan
perkusi: timpani
3) genetalia
terpasang dc
4) pemeriksaan anggota gerak
oedem di seluruh tubuh ekstremitas atas maupun bawah, akral
hangat, pulsasi nadi perifer 90x/menit, CRT> 2 detik.
5) pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening
kulit: turgor kulit buruk
kelenjar getah bening: -
3. Kebutuhan fisiologis
a. Pola nutrisi dan metabolisme
pemberian nutrisi lewat NGT D5% setiap 4 jam sekali sebanyak 50
cc.
b. Pola eliminasi
BAK: jumlah 180cc/7 jam, warna coklat campur darah
keluhan: hematuria
c. Pola istirahat tidur
pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS: 4, kesadaran
soporkoma
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. Radiologi (-)
c. Terapi
SP Dopamin 3 mikro/KgBB/menit
Dobutamin 10 mikro/KgBB/menit
Furosemid 2A/24 jam
Omeprazol 4 mg/Jam
Morphin 1 mg/Jam -> 0,5 mg
Midazoam 1 mg/Jam -> 0,5 mg
inj Ceftriaxon 2x1 gr
Metanidazol (inf) 3x 500 mg
Ondancetron 2x4 mg
Kalnex 3x500mg
Micobalamin 2x500 mg
2. ANALISA DATA
NO TANGGAL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1 20 Juni 2019/ Ds: pasien mengatakan sesak nafas Obstruksi jalan Bersihan jalan
14.40 WIB Do: napas napas tidak efektif
-penurunan suara napas
-kesulitan berbicara
-perubahan frekuensi dan irama napas
2 20 Juni 2019/ Ds:- Gangguan Perfusi jarinan
14.40 WIB Do: gangguan cerebral tidak
-perubahan perilaku transpor oksigen efektif
-perubahan respon motorik
-kesulitan menelan
-kelemahan ekstremitas
-perubahan reaksi pupil
3 20 Juni 2019/ Ds:- Hipervolemia Perfusi jaringan
14.40 WIB Do: renal tidak efektif
-peningkatanureum kreatinin
-hematuria
-warna kulit pucat
-pulsasi arteri tidak teraba
3. RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
/JAM
20 JUNI 1 NOC:
2019/ -Respiratory status: ventilation
14.40 WIB -Respiratory status: airway patency
-Aspiration control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x7 jam pasien menunjukkan
keefektifan jalan napas di buktikan
dengan kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten.
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
4. Saturasi oksigen dalam batas normal.
5. Foto thorak dalam batas normal.
INTERVENSI TTD
NIC:
1. Monitor respirasi dan status oksigen.
2. Auskultasi suara nafas catat adanya
suara tambahan.
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
4. Melakukan suction ETT.
5. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan:
oksigen, suction, inhalasi.
6. Kolaborasi pengelolaan ventilator.
7. Kolaborasi pemberian analgetik dan
sedasi (mofin dan midazolam)
TANGGAL DP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
/JAM

20 JUNI 2 NOC: NIC:

2019/14. -Circulation status
40 WIB -neurologic status
-tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama 3x7 jam
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada ortostatik hipertensi.
2. Komunikasi jelas.
3. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi.
4. Pupil seimbang dan reaktif.
5. Bebas dari aktivitas kejang.
1. Monitor TTV.
2. Monitor AED, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi.
3. Tinggikan kepala 0-45 derajat celcius
tergantung pada kondisi pasien dan
order medis.
4. Hitung dan monitor balance cairan.
5. Pertahankan parameter hemodinamik.
6. Kolaborasi mdis pemberian obat
neurotropsi (mecobalamin)
TANGGAL/ DP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
JAM
20 JUNI 3 NOC: NIC:
2019/14.4 -Circulation status 1. Monitor TTV
0 WIB -Elektrolite and acid 2. Observasi status hidrasi (kelembaban
-base balanc membran mukosa, TD orostatik, dan
-fluid balance keadekuatan dinding nadi)
Hidration tissue prefusion: rena, urinari
limination.
Setelah dilakukan asuhan selama 3x7 jam
ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi,
dengan kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole dalam batas
normal.
2. Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot.
3. Na, K, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam
batas normal.
4. Tidak ada distensi urena leher.
5. Tidak ada bunyi paru tambahan.
6. Intake output seimbang.
7. Tidak ada oedem perifer dan asites.
8. Tidak ada rasa haus yang abnormal.
9. Membran mukosa lembab.
10. Hematokrit dalam batas normal.
11. Warna dan bau urin dalam batas normal.