ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN “R”DENGAN GANGGUAN SISTEM PENAFASAN

“ TUBERCULOSIS PARU ”DI IRNA 3B RSUD KOTA
MATARAM

Oleh : Putri Nadya Allkhaerani

No. Registrasi : 322950
Ruang : IRNA 3B
Tgl MRS/ Jam : 06-04-2019 / 21.33
Tgl Pengkajian : 08-04-2019
Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru
•IDENTITAS
Biodata Klien
a. Nama : Tn “R”
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 47 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
f. Pekerjaan : Buruh
g. Alamat : Labuapi
Biodata penanggung jawab
a. Nama : Tn “S”
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 26 Tahun
d. Pekerjaan : Swasta
e. Pendidikan : SMA
 RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Alasan Masuk Rumah sakit
Klien mengatakan masuk rumah sakit pada tanggal 08 Maret
2019 jam 21.32 WIta dengan keluhan sesak nafas, batuk
berdahak, bunyi napas ronchi, penggunaan otot bantu dinding
nafas, keringat dingin, dan menggigil. Klien mengatakan masuk
rumah sakit melalui IGD, kemudian klien diperiksa dan diminta
untuk rawat inap diruang IRNA 3B.
ANALISA DATA
No Hari/Tgl Analisa Data Etiologi Masalah

1 Selasa DS: Mycobacterium Ketidakefekt

tuberculosis ifan
29-10-13  Klien mengatakan masih
Bersihan
sesak, batuk, dahak masih
jalan napas
ada (kental)
Peradangan pada inefektif
DO:
alveoli
 Klien tampak sesak saat
Penumpukan sekret
bernafas
 O2 kanul nasal terpasang Bersihan jalan
4 lpm nafas tidak
 Ronchi (+) efektif
 Penggunaan otot bantu
nafas (+)
 Retraksi dinding dada (+)
 TTV:
N : 90x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 36,5
TD : 110/80 mmhg
 BTA : +3
2 Selasa DS: Pola nafas tidak Gangguan Pola
efektif Istirahat tidur
29-10-13 1. Klien mengatakan
susah tidur karena Meransang susunan
sesak dan batuk syaraf Otonom
DO:
1. Klien tampak Aktivitas Reticulum
mengantuk aktivity sistem
2. Konjungtiva Anemis terganggu
3. Klien tampak lemah
REM Menurun
4. TTV :
N : 90x/mnt
RR : 30x/mnt Gangguan Istirahat
S : 36,5 Tidur
TD : 110/80 mmhg
3 Selasa DS: Sumbatan mukus Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
29-10-13 - Klien mengatakan Obstruksi saluran kebutuhan
hanya makan sedikit, pernafasan
dan tidak ada nafsu
makan Penyempitan jalan
nafas
DO:
Peningkatan kerja
- Ada sisa makanan pada pernafasan
saat pengkajian
- Klien tampak lemah Penurunan masukan
- Makan hanya 2 sendok oral
makan saja
- Pemeriksaan
antropometri:
LILA:25 cm
LIDA:90 cm
L.Perut:80 cm
L.Paha:30 cm
TB:166 cm
BB:55 kg
 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang

kental/darah.

2. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan pola nafas tidak

efektif

3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

intake tidak adequate.
No Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan Rasionalisasi
Keperawatan
1 Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi nafas, 1. Frekuensi normal, pada nafas
jalan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas, bunyi nafas normal adalah indikasi
napas diharapkan bersihan jalan nafas dan secret yang penurunan jalan nafas.
tak efektif dengan kriteria: dikeluarkan 2. Meningkatkan volume udara
efektif  Px tidak batuk lagi, dahak (- 2. Ajarkan batuk efektif dalam paru mempermudah
berhubun ) pada pasien pengeluaran sekresi secret
gan  Suara nafas tambahan tidak 3. Berikan posisi yang 3. Meningkatkan inspirasi
dengan ada nyaman, biasanya dengan maksimal, meningkatkan ekpsnsi
sekresi ronchi (-) peninggian kepala tempat paru dan ventilasi pada sisi
yang  RR normal (18-24x/mnt) tidur. Balik ke sisi yang yang tidak sakit
kental/d  Tidak ada pengunaan otot sakit. Dorong klien untuk 4. Pengkajian ini membantu
arah. bantu nafas duduk sebanyak mungkin mengevaluasi keefektifan upaya
 Tidak ada tarikan dinding 4. Auskultasi paru sebelum batuk klien.
dada dan sesudah klien batuk. 5. Sekresi kental sulit untuk
 Tidak menggunakan O2 nasal 5. Ajarkan klien tindakan diencerkan dan dapat
lagi untuk menurunkan menyebabkan sumbatan mukus,
viskositas sekresi: yang mengarah pada
mempertahankan hidrasi atelektasis.
yang adekuat; 6. Distress pernapasan dan
meningkatkan masukan perubahan pada tanda vital
cairan 1000 sampai 1500 dapat terjadi sebagai akibat
cc/hari bila tidak stress fisiologi dan nyeri
kontraindikasi atau dapat menunjukkan
6. Observasi fungsi terjadinya syock sehubungan
pernapasan, catat dengan hipoksia
frekuensi pernapasan, 7. Hiegene mulut yang baik
dispnea atau perubahan meningkatkan rasa
tanda-tanda vital. kesejahteraan dan mencegah bau
7. Dorong atau berikan mulut.
perawatan mulut yang baik 8. Expextorant untuk memudahkan
setelah batuk. mengeluarkan lendir dan
8. Kolaborasi dengan tim menevaluasi perbaikan kondisi
kesehatan lain:Dengan klien atas pengembangan
dokter, radiologi dan parunya.
fisioterapi.
a) Pemberian expectorant, O2
sesuai kebutuhan
b) Pemberian antibiotika
c) Konsul photo toraks.
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur 1. Mengetahui cukup
istirahat tindakan keperawatan klien tidaknya klien
tidur selama 3x24 2. Atur posisi tidur tidur selama 24
berhubunga jam,diharapkan tidur senyaman mungkin. jam.
n dengan pasien terpenuhi dengan 3. Berikan penjelasan 2. Mengurangi
pola nafas Kriteria hasil: pada keluarga untuk keteganganotot
tidak  Klien dapat tidur membatasi pengunjung sehingga klien
efektif dengan nyenyak 7-8 4. Beri lingkungan yang bisa tidur
jam/hari. nyaman dan tenang 3. Memberikan
 TTV dalam batas untuk klien. kesempatan pada
normal 5. Ajarkan teknik klien untuk
relaksasi nafas memenuhi
dalam. istirahat dan
tidurnya.
4. Klien dapat
istirahat yang
banyak.
5. Mempertahankan
jalan nafas yang
efektif.
3. Resiko pemenuhan Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Untuk
nutrisi kurang tidakan keperawatan nutrisi klien mengetahui
dari kebutuhan selama 3x24 jam dan kebiasaan keadaan dan
berhubunngan diharapkan kebutuhan klien makan. kebutuhan
dengan intake yang nutrisi terpenuhi dg 2. Anjurkan untuk nutrisi klien.
tidak adequat criteria hasil: menyajikan 2. Menu hangat
1. Porsi makan makanan dan mempengaruhi
dihabiskan minuman dalam relaksasi otot
2. Nutrisi terpenuhi keadaan hangat. spingter salurn
3. Anjurkan makan pencernaan
dengan porsi sehingga respon
kecil tapi mual muntah
sering. berkurang.
4. Anjurkan untuk 3. Menjaga agar
menghindari lambung tidak
makanan yang kosong,
mengandung gas sehingga
dan minuman nutrisi
yang mengandung didapatkan
karbonat tubuh
5. Kolaborasi berkesinambunga
dengan tim ahli n.
gizi untuk 4. Dapat
menentukan menimbulkan
diit. distensi
abdomen dan
meningkatkan
dispneu
5. Menentukan diit
yang tepat
sesuai dengan
perhitungan
ahli gizi.
 IMPLEMENTASI
No Hari/ Jam No.DX Implementasi Respon Hasil
Tanggal

1 Senin 09.00 I 1. Mengkaji frekuensi nafas, pola 1. Frekuensi nafas 25

08/04/ WITA nafas, dan bunyi nafas serta x/menit, terdapat suara
2019 secret yang dikeluarkan ronchi dan wheezing
2. Mengajarkan batuk efektif pada 2. Px bisa melakukan
pasien teknikbatuk efektif
3. Melakukan auskultasi paru setelah diajarkan
sebelum dan sesudah klien batuk. 3. Masih terdengar suara
4. Memberikan posisi semi fowlwr ronchi
5. Mendorong atau berikan perawatan 4. Klien merasa nyaman
mulut yang baik setelah batuk. dengan posisi itu
6. Meminta klien untuk minum air 5. Klien kooperati dan
hangat melakukannnya sendiri
7. Melakukan kolaborasi dengan tim 6. Klien minum air hangat
kesehatan lain:Dengan dokter, 7. Combiven dan cypro sudah
radiologi dan fisioterapi. dimasukkan dengan cara di
8. Combiven 1 amp/8 jam teteskan. O2dimasukkan 1
LPM dan px merasa nyaman
2. Senin 09.30 WITA II 1. Mengkaji kebiasaan tidur 1. Klien tidur malam 6 jam
08/04/ klien dan tidak dapat tidur
2019 2. Membatasi factor klien siang karena selalu
tidak dapat tidur. terbangun karena sesak
3. Mengatur posisi tidur dan batuk
senyaman mungkin 2. Keluarga membatasi
4. Mengajarkan teknik keluarga yang dating
relaksasi nafas dalam membesuk.
5. Memberi lingkungan yang 3. Klien dalam posisi
nyaman dan tenang semifowler
4. Klien mendemonstrasikan
teknik relaksasi nafas
dalam
5. Lingkungan nyaman dan
tenang

3. Senin 10.00 WITA III 1. Mengkaji status nutrisi 1. Klien makan sesuai
08/04/ klien dan kebiasaan makan dengan jadwal yang
2019 klien disajikan oleh tim ahli
2. Menganjurkan klien untuk gizi
makan makanan yang hangat 2. Keluarga akan menyajikan
3. Menganjurkan klien makan makanan ataupun minuman
dengan porsi kecil tapi yang hangat
sering 3. Klien paham dengan apa
4. Menganjurkan untuk yang disarankan
menghindari makanan yang 4. Klien faham dan akan
mengandung gas dan minuman mengikuti anjuran
yang mengandung karbonat
EVALUASI

No Tanggal Jam No,DX Evaluasi

1 Kamis 09.00 WITA I S:

10/04/2019 Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O:
- K/U baik
- px masih batuk dan mengeluarkan dahak (+)
- Tanpak lebih nyaman dari pada sebelumnya
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,2 0C
1. Retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
nafas (-),
2. Masih menggunakan O2 1lpm
3. Posisi semifowler
A: Masalah keperawatan jalan nafas teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV
2. Anjurkan klien tetap minum air hangat
2 Kamis 09.30 II S :
10/04/2019 WITA - Klien mengatakan masih susah tidur
- Klien mengatakan sesak dan batuk malam hari
O:
- Klien tampak mengantuk
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak lemas
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,2 0C
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji kebiasaan tidur klien
- Batasi pengunjung
- Anjurkan untuk selalu istirahat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
3 Kamis 14.00 III S:
10/04/2019 Klien mengatakan porsi makan yang diberikan habis
O:
- Porsi makan habis
- Klien makan buah
- Pemeriksaan antropometri
LILA : 25 cm
LIDA : 90 cm
Lingkar perut : 80 cm
Lingkar paha :30 cm
TB : 166 cm
BB : 55 kg
A: Masalah keperawatan kebutuhan nutrisi teratasi
P: Intervensi di pertahankan