IDENTITAS

• Nn. C/Pr/20 tahun

• 04.84.32
SUBJEKTIF
• Sekitar 15 menit SMRS, pasien mengalami KLL, motor yang dikendarai
oleh pasien menabrak mobil yang sedang berhenti karena pasien
ingin menghindari motor yang dating dari arah berlawanan. Setelah
mengalami KLL pasien tetap sadar, mual (-), muntah (-). Kemudian
pasien dibawa ke IGD RS Tebing Tinggi.
OBJEKTIF
• Sens: CM (E4V5M6)
• TD : 120/70 mmHg
• N : 88 x/mnit
• RR: 22 x/mnit
• T: 36,5 C
Pemeriksaan fisik khusus
• Kepala : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
• Leher : pembesaran kgb (-)
• Thoraks : Jejas (-), simetris
• Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo : Vesiuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abd: Jejas (-), datar, lemas, BU (+) normal, H/L tidak teraba, nyeri
tekan (-).
• Eks: akral hangat, crt < 2 detik,
Status lokalis regio frontalis :
• I : tampak luka robek ukuran 5 cm x 2 mm x 0,5 cm
ASSESMENT
• Vulnus laceratum region frontalis
PLANNING
Lapor dan konsul dr. Andi. Sp.B
• IVFD RL gtt 20x/ menit makro
• Rencana operasi
• Konsul PDL
• Konsul anastesi
• Inj Ceftriaxon profilaksis sebelum Operasi 1 gram IV
• Foto torak PA
• Foto cranium
• Foto manus ap lateral manus sinistra
• Cek darah rutin ct, bt, bss