LAPORAN KASUS HARIAN

Hari /Tanggal : Selasa/ 10 September 2019

PPDS Jaga : dr. Alan, dr. Rahmat Hidayat, dr Stephen

DPJP : dr. Pandiaman Pandia, Sp.P(K)

Diagnosis Sementara:

Tumor paru kanan atas T4NxMx stage IIIA PS 1

RESUME
• Laki laki, 62 tahun dengan keluhan sesak nafas
yang dialami sejak 2 bulan ini. Memberat sejak 2
hari ini.
• Batuk dialami sejak 2 bulan yang lalu. Batuk
berdahak dengan warna putih dengan ¼ sdt per kali
batuk.
• Riwayat demam dijumpai 1 hari yang lalu bersifat
naik turun.
 RESUME
• Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat
badan dijumpai sekitar 10 kg dalam 2 bulan ini
• Riwayat DM.
• Riwayat opname di RS Pertamina tanggal 09-09-2019
oleh Sp.P kemudian dirujuk ke RSUP HAM untuk
tatalaksana selanjutnya.
RESUME

Pemeriksaan Fisis:
Thorax: I : Asimetris,Pernafasan tertinggal pada dada kanan.
P : Stem Fremitus: kanan < kiri
P : Redup pada lapangan paru kanan
A : SP: melemah pada paru atas kanan
ST: Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Diagnosis Banding :
1. Tumor mediastinum
2. Tumor Pancoast

Diagnosis Sementara:
Tumor paru kanan T4NxMx stage III A PS 1
 DATA PRIBADI PASIEN
• Nama : Tn Z
• Umur : 62 tahun
• Jenis kelamin : Laki laki
• Pekerjaan : Pensiunan PNS
• Status : Menikah
• Suku : Batak
• Agama : Islam
• Alamat : Jl Tanjung Pura gg Budi Kel.Pelawi
Utara
 ANAMNESIS
• Laki laki, 62 tahun, bekas perokok ib berat datang dengan keluhan utama
sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu.
• Sesak napas dijumpai sejak 2 bulan dan memberat sejak 2 hari ini serta
berhubungan dengan aktivitas. Tidak dipengaruhi perubahan cuaca serta
posisi.Orthopnea (-) Platipnea (-), Trepopnea (-), PND (-). Napas berbunyi
tidak dijumpai. Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai.
• Batuk dialami sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak dengan warna putih
dengan ¼ sdt per kali batuk serta tidak berbau. Batuk berdarah tidak
dijumpai.
• Nyeri dada tidak dijumpai.
 ANAMNESIS
• Riwayat demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu, dan bersifat
demam naik turun.
• Keringat malam tidak dijumpai.
• Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan
dijumpai 10 kg dalam 2 bulan.
• Suara serak tidak dijumpai.
• Sulit menelan tidak dijumpai.
• Nyeri kepala, nyeri tulang belakang, kelemahan anggota gerak ,
mual dan muntah tidak dijumpai.
• Riwayat minum OAT tidak ada.
 ANAMNESIS
• Riwayat keluarga menderita TB paru tidak dijumpai.
• Riwayat HT tidak dijumpai. Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu dan
terkontrol.
• Riwayat inhaler tidak dijumpai.
• Riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu sebanyak 3 bungkus perhari.
• Riwayat pestisida selama 10 tahun tanpa APD
• Riwayat menderita penyakit keganasan sebelumnya tidak dijumpai.
• Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan tidak dijumpai.
• Riwayat opname di RS Pertamina tanggal 9 September 2019 oleh Sp.P,
kemudian dirujuk ke RSUP HAM untuk tatalaksana selanjutnya.
VITAL SIGN

 KU/KP/KG : Sedang/sedang/sedang
 Kesadaran: Komposmentis
 TD : 120/70 mmHg
 Heart Rate: 109x/reguler ( t/v cukup,reguler )
 RR : 26 x / i
 Temp : 36,5ºC axila
 Sat O2 : 99% in room air

 IMT : overweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
enophtalmus (-/-), miosis (-/-),
• Hidung : Deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung -/-
• Mulut : Sianosis (-), pursed lips breathing (-)
• Leher : Trakea medial, TVJ R+0 cmH2O, kaku kuduk (-), pembesaran kel tiroid (-),
pembesaran KGB (-), penggunaan otot pernafasan tambahan (-)
• Thoraks :

Anterior Posterior
Inspeksi Statis : asimetris, venektase (-) vena Statis :asimetris, venektase (-) vena
kolateral (-) kolateral (-)
Dinamis : Ketinggalan bernafas (+)dada Dinamis : Ketinggalan bernafas (+). Dada kanan
Palpasi kanan. Taktil fremitus kanan < kiri, kesan sama
Taktil fremitus kanan < kiri, bagian atas

Perkusi Redup lapangan paru atas

Redup lapangan paru atas
Auskultasi SP : Melemah lapang paru atas
SP : Melemah lapang paru atas ST : Ronki (-/-), wheezing (-/-)
ST : Ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
I : Simetris, vena kolateral (-)
P : Supel, Hepar/Lien/Renal : tidak teraba,
Nyeri tekan tidak ada
P : Timpani
A : Peristaltik : Normal, bising usus 5-15 x/menit
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-),HPOA (-), Clubing
finger (-), nicotine staining(-) Tremor (-), akral
hangat
Bawah : oedem (-/-), sianosis (-),HPOA (-), ulkus (-)
LABORATORIUM DI RSUP HAM 19/07/2019
Tanggal Hasil Normal

HGB 15,4 g/dl% 13-18 g/dL

WBC 16.720 /mm³ 4,5-11,0 x 103/mm³
RBC 4.91 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 43 % 43-49 %
PLT 188 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil Absolut 15,4 2,7 – 6,5 x 103/mL

Limfosit Absolut 0.89 1,5 – 3,7 x 103/mL

Monosit Absolut 0.35 0,2 – 0,4 x 103/mL

Eosinofil Absolut 0.03 0 – 0.10 x 103/mL

Basofil Absolut 0.05 0 – 0,1 x 103/mL

BUN/Ur/Kr 46/28/0,8 18-55 mg/dl
/0.7-1.3 mg/dl
KGDS 620 mg/dl < 200 mg/dl
Na/K/ Cl 126/3,2/96 135-145/3.5-4.5/95-105 meq/L
Kesan Leukositosis + Hiponatremia + hipokalemia
HASIL LABORATORIUM DI RSUP HAM 19/07/2019
O2 air room Hasil Normal
pH 7.490 7,35 – 7,45
PaCO2 31,0 mmHg 38 – 42
PaO2 146,0 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 19,2 mmol/L 22 – 26
Total CO2 20,2 mmol/L 19 – 25
BE -4,6 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 99 % 95 - 100

PaO2/FiO2 : Kesan: Alkalosis Respiratorik dengan

kompensasi Metabolik penuh +
hiperoksemia c
Foto toraks AP Supine RS Pertamina 09/09/2019
Posisi AP Supine
Posisi pasien Simetris

Inspirasi Inspirasi maksimal

 Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 7
 Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 9

Paparan thdp Kesan cukup

radiasi
rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, tdk tampak fraktur
Skapula Tidak tampak Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Tampak masa homogen pada lapangan
atas paru tengah

Jantung CTR > 50% , kardiomegali

Diafragma Diafragma kanan domeshaped
dan sudut Diafragma kiri domeshaped
kostofrenikus
Sudut kostofrenikus kiri lancip
Sudut kostofrenikus kanan lancip
Hasil EKG RS UP HAM 09/09/2019

Kesan:
Sinus Ritme.
HR 107
x/menit.
 DIAGNOSA BANDING

1.Tumor mediastinum
1. Abses
2.Tumor pancoast
2.Pneumonia
3.Ateletaksis

DIAGNOSA SEMENTARA :

Tumor paru kanan T4NxMx stage IIIA Ps 1

 PENATALAKSANAAN IGD
Non Farmakologi
•Tirah baring
•O2 3 L/min via nasal canule

Farmakologi
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit makro
 Inj. Ceftriaxone 1 gr IV/12 jam
 Vit B Komplek 3x1
Nacl 3% 10 tetes mikro
 PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Non Farmakologi
•Tirah baring
•O2 3 L/min via nasal canule

Farmakologi
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit makro
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV
 Vit B komplek 3x1
 Jawaban Konsul Penyakit Dalam
Non Farmakologi
Cek KGDS
Farmakologi
 IVFD Nacl 0,9 % 2 fls

KGDS setelahnya 455 mg/dl

Terima Kasih
Rencana Tindakan

Ct Scan dengan kontras

Bronkoskopi
Kultur sputum
Sitologi sputum
Konsul devisi intervensi