MORNING REPORT

PEMBIMBING :
dr. Puguh Widagdo, Sp.PD
OLEH:
LUH KOMANG PRIMADENY
17710031
 IDENTITAS PASIEN

•Nama : Ny. E.S

•Umur : 41 th
•Pekerjaan : Swasta
•Jenis kelamin : Perempuan
•Alamat : Perum Kahuripan Nirwana CA 8/9
•Ruang rawat : Teratai
•No Rm : 1914991
•Tanggal MRS : 23 April 2019
•Tanggal pemeriksaan : 23 April 2019

2
ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Buang Air Besar Cair

3
ANAMNESA
•RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan BAB

cair sejak 2 hari yang lalu sebanyak 6x/hari. BAB dikatakan
bewarna kuning, konsistensi cair, ampas (+) sedikit, lendir (+) dan
dan bercampur ada darah berwarna merah segar. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul dikatakan seperti
melilit terutama saat BAB. Diraskan saat BAB seperti ada keluar
benjolan terasa sedikit nyeri dan panas. Sebelum BAB cair pasien
sempat makan makanan dipinggir jalan dekat kantor, dimana
makanan tersebut terasa pedas sekali. Pasien mengatakan sudah
3 hari berturut turut mengkonsumsi makanan yang pedas. Pasien
mengeluhkan mual sejak 1hari yang lalu, disertai muntah
sebanyak 3x/hari isi nya sisa makanan dan air, makan dan
minuman berkurang karena pasien masih merasakan sangat mual.
Pasien juga mengatakan badan yang lemas. BAK terakhir 3jam
terakhir sebelum MRS sebanyak setengah dari aqua gelas.

4
•RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat hemorroid 1bulan yang lalu

•RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada yang sakit seperti ini

•RIWAYAT SOSIAL
- Selama ini selalu makan dirumah

•RIWAYAT PENGOBATAN
- Tidak ada riwayat pengobatan

5
 PEMERIKSAAN FISIK

•Keadaan umum : Lemah

•Kesadaran : Compos mentis
•GCS : 456
•Vital sign:
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 75 x/menit, reguler
• RR : 19 x/menit
• Suhu : 36,2°C

6
•KEPALA :
Rambut pendek lurus warna hitam
•MATA :
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
•HIDUNG :
Secret (-), edema (-), hiperemi (-)
•MULUT :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), lidah kotor (-)
•LEHER :
Trakea di tengah, peningkatan JVP (-), tidak ada
pembesaran KGB

7
JANTUNG
PARU
• Inspeksi :
• Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Simetris kanan kiri, tidak
Pulsasi jantung : tak tampak
ada pelebaran antar ICS.
Frekuensi 18x/menit
• Palpasi :
Iktus cordis : tak teraba
• Palpasi :
Pulsasi jantung : tak teraba
Gerakan nafas simetris,
Getaran (thrill) : tidak ada
fremitus raba tidak ada
Heave : tidak ada
Lateralisasi
• Perkusi
• Perkusi :
Batas jantung normal
Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi :
• Auskultasi :
Suara 1 : tunggal regular
Suara nafas vesikuler,
Suara 2 : tunggal regular
fremitus suara tidak ada
Murmur (-), Gallop (-)
lateralisasi, rh -/- wh -/-

8
ABDOMEN

+++++++++
• Inspeksi :
EXTREMITAS
Bentuk simetris flat, cembung
Superior: Akral hangat kering
(-), spider angioma / navi,
merah + / + CRT < 2 detik,
caput medusa (-)
edem (-), jejas (-), clubing
finger (-), eritema palmaris (-),
• Auskultasi :
Ikterus (-)
bising usus (+) meningkat
• Inferior: Akral hangat
Palpasi :
kering merah + / + CRT < 2
Supel, nyeri tekan ( - ), tidak
detik, edem (-), jejas (-),
teraba massa, hepatomegali (-
clubing finger (-)
), splenomegali (-), ginjal tidak
teraba.
• Tidak ada nyeri, tidak
tampak
• Perkusi :
massa, tidak ada deformitas
suara timpani, ascites (-)
shifting dullness (-)

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 10.39 4,50 - 11,50
RBC 3.5 4,2 - 6,1
HGB 8,7 12,3 – 15,3

HCT 26.9 37,0 – 52,0

PLT 246 152 – 394
GDS 100 <=140
BUN 6.2 6,0 – 23,0
Creatinin 0,6 0,5 – 0,9
Natrium 137 146-157
Kalium 3.2 3.5-5.1
Chlorida 107 98-107

10
DIAGNOSIS
Gastroenteritis Akut (GEA) Dehidrasi
Sedang + Anemia + Hemorroid

11
DAFTAR MASALAH

12
PROBLEM LIST
S O A PDx PTx
Terapi
MEDIKAMENTOSA
Inf. PZ 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj. Ondancetron 3 x 8 mg
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Vit K 3x1
Inj. Ca. Gluconas 3x1
Peroral : Pullarex II tab/ setiap kali diare cair
Max. 10 tab/ hari

14
15