Journal Reading

“Advanced Imaging in Gout”

Pendahuluan
• Gout arthritis akut pada sendi metatarsophalangeal, pertama kali diidentifikasi oleh
seorang berkewarganegaraan mesir pada tahun 2640 SM dan berlanjut menjadi
masalah kesehatan hingga saat ini.
• Tanda dari gout adalah hiperurisemia disertai dengan deposit kristal monosodium
urate (MSU), yang mengakibatkan inflamasi dan menimbulkan gejala.
• Teknologi pencitraan dalam kedokteran telah berhasil membantu menegakkan
diagnosis gout dengan teknik yang non-invasive.
• Ultrasound dan dual energy CT (DECT) dapat membantu dalam penentuan
tatalaksana dan morbiditas yang berkaitan dengan gout.
• Dengan ultrasound, adanya efusi pada sendi, tofus, erosi dan double contour sign
dapat menunjang tegaknya gout pada 97% kasus.
• DECT dapat menunjukkan distribusi dan kuantitas dari kristal MSU yang terdeposit.
• MRI merupakan metode pencitraan lain yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
gout.
Epidemiologi
• Gout merupakan penyakit radang sendi yang paling banyak mengenai pria di negara
berkembang. Prevalensi penyakit gout di Amerika meningkat 2 kali lipat dari tahun
1960-1990 dan terus meningkat seiring dengan meningkatnya kejadian obesitas dan
hipertensi pada populasi umum.
• Zhu et al. melaporkan berdasarkan National Health and Nutrition Examination
Survey 2007-2008, prevalensi kejadian gout di Amerika ialah 3,9% dari populasi
dewasa yang ada.
Etiologi
• Gejala yang ditimbulkan oleh gout merupakan reaksi tubuh oleh karena
penumpukan kristal MSU.
• Supersaturasi dan depsit dari kristal MSU pada sendi dan jaringan lunak dihubungkan
dengan kadar konsentrasi asam urat yang tinggi.
• Diet, genetic, dan cuaca memegang peran dalam kejadan gout.
• Beberapa penelitian membuktikan adanya keterlibatan alkohol, makanan berlemak,
seperti daging, dan juga musim semi pada kejadian gout. Sebagian pasien (80%) yang
menderita gout juga memiliki riwayat gout atau hiperurisemia pada keluarganya.
• Pasien dengan gout memiliki morbiditas yang signifikan (khususnya nyeri). Gout
berhubungan dengan sindrom metabolik, infark miokard, diabetes mellitus, dan
kematian dini.
• Nyeri pada gout dapat dikurangi dengan diagnosis dini dan tatalaksana yang efektif
• Pencitraan dapat berperan penting dalam menegakkan diagnosis dan menilai
keberhasilan pengobatan
Diagnosis
• Identifikasi kristal MSU pada aspirasi sendi merupakan standar untuk menegakkan
diagnosis gout, namun pada 25% kasus akut kristal tersebut tidak dapat didentifikasi.
• Idealnya, aspirat harus dikirim ke lab untuk dianalisa dan juga dilakukan hitung
leukosit untuk menyingkirkan diagnosis infeksi.
• Untuk beberapa klinisi, aspirasi dan analisanya tidak praktis untuk diterapkan pada
praktik klinisnya.
• Hiperurisemia, yang berhubungan dengan gout dapat tidak terdeteksi pada 42%
pasien dengan gout.
• Teknologi pencitraan, khususnya USG dan DECT sangat berpotensi untuk membantu
para klinisi dalam menegakkan diagnosis gout
USG
• Transduser berfrekuensi tinggi (≥ 12 MHz) memberikan pencitraan dengan resolusi
tinggi yang sangat membantu dalam menilai gout.
• Tidak seperti CT, USG tidak memerlukan radiasi ionisasi dan harganya pun tidak
semahal MRI.
• USG Color Doppler dapat menilai vascular tanpa harus menggunakan kontras.
• Pemeriksaan USG pada ekstremitas, seperti kaki dapat diselesaikan dalam waktu
yang relative singkat (< 15 menit)
Penemuan pada USG: Sendi
• Kelainan pada gout yang dapat
ditemukan pada USG meliputi efusi
sendi, synovitis, dan erosi. Kristal MSU
terdeposit pada sendi, khasnya pada
kartilago hialin, dan pada jaringan
sekitar sendi

Seorang Pria berusia 57 tahun dengan nyeri pada sendi

metacrpophalangeal pertama dan memiliki riwayat gout. USG
menunjukkan fokus echogenik multiple (panah pendek)
mengambang pada efusi sendi. Tofus echogenic (tanda
bintang) menyebabkan erosi pada osseus (panah panjang)
Seorang Pria berusia 65 tahun dengan gout dan nyeri pada jempol kaki kanan. (A). USG pada sendi metatarsophalangeal pertama
menunjukkan garis echogenik (tanda panah) kartilago articular anechoik, gambaran ini dikenal dengan “double contour sign”.
Terdapat juga efusi sendi (tanda bintang) (B). USG pada jempol kaki kontralateral (asimptomatis) menunjukkan gambaran normal
kartilago hialin (tanda panah). Terdapat juga efusi pada sendi (tanda bintang).
Seorang wanita berusia 80 tahun dengan gout. Gambaran USG pada sendi
metatarsophalangeal pertama meunjukkan hiperekoik hipertropi synovial dengan
deposit kristal MSU dan tepi anechoic (panah panjang tebal), intrinsic hypoechoik
streaks (panah kecil) yang menandakan area inflamasi, dan fokus hyperechoik (panah
panjang tipis).
 Foto oblique pada kaki
menunjukkan multiple
erosi (panah) dan tofus
jaringan lunak (tanda
bintang).

Gambaran USG pada sendi metatarsophalangeal pertama

menunjukkan erosi (panah) dengan diskontinuitas kortikal, dan
irregularitas. Terdapat synovitis echogenik (tanda bintang) dan
fokus hyperechoik multiple dari deposit kristal MSU (kepala
panah).
Erosi biasa tampak pada gout yang sudah lama.
Penemuan pada USG: Bursa dan Jaringan Subkutan
• USG dapat dengan jelas menggambarkan deposit tofus pada bursa, tendon,
ligament, dan jaringa lunak.
• Deposit tofus tampak hiperekoik, dengan tepi yang anekoik.
• Bursa olecranon merupakan lokasi yang biasa terlibat pada gout.
• Kristal MSU dapat juga terdeposit pada tendon.
• Informasi mengenai tendon mana yang terdeposit kristal MSU juga dapat membantu
dalam menegakkan diagnosis gout.
• Tendon achilles dan peroneus merupakan lokasi yang terlibat pada kaki.

Seorang pria berusia 61 tahun dengan keterlibatan ankle tendon pada gout. Gambaran USG pada tendon achilles (A) dan peroneus
brevis (B) menunjukkan deposit hiperekoik (tanda panah) pada substansi tendon.
• Tendon popliteus merupakan lokasi yang terlibat pada lutut.
Foto AP menunjukkan
tofus sebagai peningkatan
densitas jaringan lunak
(panah besar) berdekatan
dengan erosi pada lekuk
popliteus (panah kecil).

Seorang Pria berusia 66 tahun dengan nyeri pada lutut. Gambaran USG
pada lateral lutut menunjukkan tofus echogenik pada tendon popliteus
(tanda bintang besar) berdekatan dengan lekuk popliteus (tanda panah
besar) dengan tofus yang lebih kecil (tanda bintang kecil) mengenai lateral
collateral ligament (LCL)
CT
• Tofus terlihat sebagai massa dengan densitas 160-170 HU, lebih besar daripada
jaringan lunak didekatnya
• Tofus dapat dilihat pada tulang, sendi, tendon dan pada jaringan lunak
• DECT dapat mendeteksi 440 area penimbunan asam urat pada 20 pasien,
dibandingkan dengan pemeriksaan fisik yang hanya pada 111 area.
• DECT dapat digunakan untuk mengidentifikasi deposit asam urat untuk menuntun
aspirasi
• DECT dapat dengan akurat menilai tofus yang lebih dalam lokasinya, dan dapat
mengukur ukuran tofus pada ekstremitas.
A B

(A) DECT 2 dimensi dengan color

mapping menunjukkan deposit
asam urat (warna hijau) pada
jaringan periarticular
(B) DECT 3 dimensi dengan color
mapping menunjukkan deposit asam
urat pada sendi ankle (warna hijau)
• DECT pada pasien yang menjalani terapi
gout masih menunjukkan gambaran massa
tophaceous pada jaringan lunak dengan sisa
reaksi inflamasi dari kristal MSU, walaupun
kristal tersebut sudah hancur.
• DECT bisa jadi false-negative pada kasus
gout akut yang masih sangat baru, apabila
ukuran kristal asam urat atau tofus masih
terlalu kecil untuk dideteksi.
Seorang wanita berusia 58 tahun
dengan riwayat gout 15 tahun dan
telah menjalani terapi gout
mengeluhkan bengkak pada jempol
kaki kirinya.
Coronal DECT pada kaki kiri
menunjukkan erosi dan tofus
intraosseus (tanda panah)
 A B C

(A). Seorang wanita berusia 58 tahun dengan riwayat gout 15 tahun dan telah menjalani terapi gout mengeluhkan bengkak pada jempol kaki
kirinya. Coronal DECT pada kaki kiri menunjukkan erosi dan tofus intraosseus (tanda panah). (B) Gumpalan pixilasi hijau (dalam lingkaran)
terlihat pada jaringan lunak jari telunjuk kaki. (C) DECT Coronal dengan color mapping menunjukkan pixilasi minimal berwarna hijau pada sendi
metatarsophalangeal pertama, menunjukkan kristal MSU.
MRI
• Pemanfaatan MRI dalam menegakkan diagnosis dan tatalaksana gout masih terbatas
karena harganya yang sangat mahal
• MRI efektif dalam menilai abnormalitas pada ekstremitas karena dapat menunjukkan
abnormalitas dari jaringan lunak dan struktur tulang.
• Salah satu kelebihan MRI dibandingkan dengan USG ialah dapat mengidentifikasi
area yang lebih dalam yang tidak dapat ditembus oleh USG, seperti deposit pada
intraosseous.
• MRI tidak dapat mengidentifikasi kristal MSU dengan spesifik
Terima Kasih