EPILEPSI JAMAN NOW

ANNISA NURUL AROFAH

KEJANG – 3B

Kejang/bangkitan epileptic  terjadinya tanda/gejala yang bersifat sesaat akibat aktivitas

neuronal yang abnormal dan berlebihan di otak

Manifestasi klinis : tergantung area otak yang terkena

Kejang/bangkitan non epileptic  terjadinya tanda/gejala yang bersifat sesaat BUKAN

akibat aktivitas neuronal yang abnormal dan berlebihan di otak  gangguan psikiatri,
spasme otot, sinkop, gangguan kardiovaskular

Manifestasi klinis : mirip  perlu keterampilan dan pengetahauan

Kejang/bangkitan epileptik Kejang/bangkitan non epileptik

1. Kejang/bangkitan dengan provokasi 1. Sinkop

(provoked seizure/acute symptomatic
2. Kejang umum tetanus
seizure  hipoglikemi, hiponatremi,
infeksi SSP, dsb. 3. Tic
2. Kejang/bangkitan tanpa provokasi 4. Psychogenic non-epileptic seizure
(unprovoked seizure)
EPILEPSI – 3 A

 Definisi konseptual: kelainan otak dengan kecenderungan untuk

mengalami bangkitan epileptik terus menerus dengan konsekuensi
neurobiologis, kognitif, psikologis, dan sosial
 Definisi operasional: penyakit otak dengan:
 Minimal 2 bangkitan unprovoked/ 2 bangkitan refleks antar bangkitan 24 jam
 1 bangkitan unprovoked/ 1 bangkitan refleks dengan kemungkinan berulang minimal
60%, dalam 10 tahun
 Tegak dengan diagnosis sindrom epilepsi

PERDOSSI, 2014
 INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SEIZURES 1981

Partial Seizures (start in one place)

Simple (no loss of consciousness of memory)
Sensory
Motor
Sensory-Motor
Psychic (abnormal thoughts or perceptions)
Autonomic (heat, nausea, flushing, etc.)
Complex (consciousness or memory impaired)
With or without aura (warning)
With or without automatisms
Secondarily generalized
Generalized Seizures (apparent start over wide areas of brain)
Absence (petit mal)
Tonic-clonic (grand mal)
Atonic (drop seizures)
Dreifuss et al. Proposal for revised clinical and
Myoclonic electroencephalographic classification of epileptic
Other seizures. From the Commission on Classification
and Terminology of the International League
Unclassifiable seizures Against Epilepsy. Epilepsia. 1981;22:489-501.
 ILAE 2017 Classification of Seizure Types Basic Version 1

Focal Onset Generalized Onset Unknown Onset

Impaired Motor Motor

Aware
Awareness Tonic-clonic Tonic-clonic
Other motor
Other motor
Motor Non-Motor (Absence) Non-Motor
Non-Motor

Unclassified 2
focal to bilateral tonic-clonic

1 Definitions, other seizure types and descriptors are listed in the accompanying paper & glossary of terms

2 Due to inadequate information or inability to place in other categories

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
 ILAE 2017 Classification of Seizure Types Expanded Version1

Focal Onset Generalized Onset Unknown Onset

Aware
Impaired Motor Motor
Awareness tonic-clonic tonic-clonic
clonic epileptic spasms
Motor Onset tonic Non-Motor
automatisms myoclonic
myoclonic-tonic-clonic behavior arrest
atonic2
clonic myoclonic-atonic
epileptic spasms2 atonic
hyperkinetic epileptic spasms2
Non-Motor (absence) Unclassified3
myoclonic
tonic typical
Non-Motor Onset atypical
myoclonic
autonomic
eyelid myoclonia
behavior arrest
cognitive
emotional 1 Definitions, other seizure types and descriptors are listed in the
sensory accompanying paper and glossary of terms.
2 These could be focal or generalized, with or without alteration of awareness
focal to bilateral tonic-clonic 3 Due to inadequate information or inability to place in other categories

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
TANDA/GEJALA KEJANG/BANGKITAN EPILEPTIK

 Terjadi paroksismal dan stereotipi

 Gerakan yang terjadi tidak dapat dikendalikan oleh penderita
 Gerakan otomatism
 Durasi umumnya kurang dari 3 menit
 Dapat terjadi setiap saat, di mana saja, dan dalam kondisi apapun.
 Dapat disertai adanya lidah tergigit, mulut berbusa, inkontinensia uri/alvi, sianosis.
 Setelah kejang  mengantuk, bingung, nyeri anggota gerak, todds paralisis.
 Faktor pencetus : kurang tidur, kelelahan, stimulasi fotik, putus OAE.
DIAGNOSIS KLINIS EPILEPSI

 Melakukan anamnesis guna memastikan kebenaran adanya bangkitan/kejang

epileptik
 Memastikan bahwa bangkitan/kejang epileptic tersebut ‘unprovoked’
 Memastikan adanya bangkitan/kejang ‘unprovoked’ tersebut berulang dengan jarak
waktu min.24 jam.
 Menentukan bentuk kejang/bangkitan epileptic
 Pemeriksaan fisik : untuk mencari deficit neurologis
 Merujuk untuk pemeriksaan EEG : untuk menemukan gelombang epileptogenic
 Merujuk untuk pemeriksaan CTscan/MRI Kepala : untuk mencari etiologi
 EEG

 EEG dilakukan untuk “mensuport”

diagnosis epilepsi berdasarkan gejala
klinis, membantu klasifikasi dan
sindrom epilepsi
EEG
DO DON’T
Pada dewasa dengan bangkitan epileptik Pada probable syncope: krn kemungkinan
false positive besar
Anak/ dewasa muda dengan riwayat 2x Untuk meng-ekslusi epilepsi, pada
bangkitan, atau bangkitan pertama bangkitan yang jelas bukan bangkitan
dengan situasi khusus epileptik
Dapat membantu untuk mendiagnosis
jenis bangkitan dan sindrom epilepsi,
sehingga menentukan prognosis
Dapat diulang bila jenis bangkitan tidak Pada diagnosis yang sudah jelas,
jelas pengulangan EEG tidak
direkomendasikan
EEG saat tidur dapat meningkatkan
sensitivitas diagnosis (sleep deprived
sebelumnya)
MRI PADA PASIEN EPILEPSI

 Bila epilepsi terjadi terjadi kurang dari 2 tahun atau pada dewasa (18+)
 Pada anamnesis didapatkan onset bangkitan fokal (kecuali benign focal epilepsy
berdasarkan EEG)
 Bangkitan tetap terjadi meskipuns sudah dipakai OAE lini 1
 CT scan dipilih apabila MRI tidak tersedia, atau kontraindikasi
Jenis Lini 1 Tidak cocok Obat ke 2 Tambahan
bangkitan Lini 1
fokal CBZ, Levetiracetam, Alternatif dari CBZ, clobazam,
lamotrigine oxcarbazepine,VA 5 macam OAE gabapentin,
ini lamotrigine,
levetiracetam, ox-
CB, VA, topiramate
General VA lamotrigine CBZ, Ox-CB clobazam,
tonik klonik lamotrigine,
levetiracetam,VA,
topiramate
Absans Ethosuximide, lamotrigine Alternatif dari clobazam,
VA 3 macam OAE clonazepam,
ini levetiracetam,
topiramate,
zonisamide
Jenis Lini 1 Tidak cocok Obat ke 2 Tambahan
bangkitan Lini 1
myoclonic VA Levetiracetam, Alternatif dari Clobazam,
topiramate 3 macam OAE clonazepam,
ini piracetam,
zonisamide
tonik/ atonik VA lamotrigine rufinamide,
topiramate
PRECAUTION

 Pada bangkitan absence/

myoclonic seizures/ curiga
juvenile myoclonic epilepsy:, jangan diberi: carbamazepine,
gabapentin, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin,
tiagabine atau vigabatrin
 ANTI EPILEPTIC DRUG CATEGORY
IS IT POSSIBLE TO SWITCH BETWEEN PRODUCT?

Category 1 Category 2 Category 3

Definite concern Possible concern Unlikely to be concern
Phenytoin Lamotrigine Levetiracetam
Carbamazepine Topiramate Lacosamide
Phenobarbital Valproate Pregabalin
Primidone Clobazam Gabapentin
Clonazepam
MHRA 2013
‘’Consistent supply to the child, young person or adult with epilepsy of a particular
manufacturer's AED preparation is recommended, unless the prescriber, in consultation
with the child, young person, adult and their family and/or carers as appropriate, considers
that this is not a concern.
Different preparations of some AEDs may vary in bioavailability or pharmacokinetic profiles
and care needs to be taken to avoid reduced effect or excessive side effects ‘’
NICE guideline 2012 (2016 revision)
VALPROATE PADA PEREMPUAN
 Valproate merupakan OAE yang paling luas penggunaannya
 Memiliki efikasi baik untuk kejang general tonik klonik, mioklonus,
absence
 Pada ibu hamil: Risiko terjadi malformasi, gangguan intelektual,
perkembangan kognisi pada anak yang terpapar valproate dalam
kandungan
 Pada pasien dengan kejang terkontrol: penggantian regimen obat berisiko
meningkatkan morbiditas dan mortalitas  gunakan valproate dengan
dosis minimal efektif  diusahakan tidak melebihi 500-600 mg/hari
 Wanita yang baru terdiagnosis epilepsi fokal: hindari valproate  pilihan
akhir bila obat lain tidak efektif
 Wanita dengan valproate yang terlanjur hamil: OAE tetap valproate
Thomson et al., Epilepsia, 2015
DEWASA DENGAN KEJANG UNPROVOKED
PERTAMA KALI

Informed consent Rekomendasi

Risiko kejang berulang paling tinggi pada
2 tahun pertama
Risiko kejang berulang meningkat pada:
- Riwayat insult pada otak
- EEG abnormal
- Imaging abnormal
Segera berikan OAE (tanpa menunggu
kejang unprovoked yang kedua) selama 2
tahun
- Menurunkan kejadian kejang berulang
- Tidak memperbaiku QoL

Krumhols et al., Neurology 2015

STATUS EPILEPTICUS
Initial therapy (dalam 5 menit)
Dewasa Anak
Midazolam im Lorazepam iv
Lorazepam iv Diazepam iv
Sama efektifnya (Lv A)
Diazepam iv
Phenobarbital iv Sama efektifnya Diazepam rectal
Midazolam im/nasal/buccal
(Lv B)
Bila belum terpasang iv line: midazolam
im lebih superior

Kejadian depresi napas dan kardiovaskuler lebih tinggi pada status epilepticus
untreated dibandingkan dengan pemberian initial therapy  PENTING !

American Epilepsy Society, 2016

Pasien epilepsi dengan riwayat status epilepticus memanjang/ berulang, disiapkan
midazolam buccal/ diazepam rectal (NICE, 2012)
 ALGORITMA STATUS EPILEPTICUS

Prehospital
0-10 menit Prehospital  primary survey
Diazepam supp 10-20 mg, dapat diulang 15 menit

PERDOSSI, 2014
 Midazolam im 10 mg (single dose)
Diazepam iv (0,15-2 mg/kg BB, max 10 mg) (may repeat once)

SE Dini
0-30 menit Diazepam iv (0,15-2 mg/kg BB, max 10 mg) (may repeat once)
OAE yang rutin dikonsumsi diberikan

PERDOSSI, 2014
 Phenytoin 15-18 mg/kg, kecepatan maksimal 50 mg/menit

1 ampul = 100 mg (50 kg  8 ampul, minimal dalam 16 menit)

SE Menetap
0-60 menit Phenytoin 15-18 mg/kg, kecepatan maksimal 50 mg/menit
Atau
Phenobarbital 10-15 mg/kg iv kecepatan 100 mg/menit

PERDOSSI, 2014
 SE Refrakter ICU
30-90 menit Konsul Anestesi
Terapi: Propofol, midazolam, thiopental  dipertahankan 12-24 jam
sampai bangkitan klinis/elektrografis terakhir, tappering off

PERDOSSI, 2014
ACUTE SYMPTOMATIC SEIZURE

 Tidak termasuk kriteria diagnosis epilepsi

 Bangkitan yang terjadi akibat kejadian sistemik atau bersamaan/ waktu
berdekatan dengan kejadian otak (provoked)
 Sistemik: intoksikasi alkohol, renal failure
 Brain insult: stroke
 OAE: bervariasi lebih kurang 3 bulan

Aminoff, 2014
RENAL FAILURE

Uremia akut 7-10 hari setelah onset renal failure/ pasien

anuria/oligouria
Jarang pada gagal ginjal kronis (10%)
Fenitoin, valproat, phenobarbital  efektif untuk
status epileptikus
Hipertensi ensefalopati
Gangguan metabolik
Renal clearance turun
Obat prokonvulsan (eg.
Penicillin)
Dialisis disequilibrium Kejang pada akhir dialisis/ beberapa jam setelah
syndrome dialisis
e.c cerebral edema
HEPATIC DISEASE

Hepatic encephalopathy Bangkitan bisa fokal/general

OAE tidak perlu, kecuali ada riwayat
trauma/ICH/alcohol withdrawal
Acute hepatic necrosis Berhubungan dg severe hypoglycemia
Gabapentin, vigabatrin, levetiracetam 
aman diberikan
CARDIAC DISEASE

Cardioembolic stroke
Focal ischemia
Global cerebral ischemia
Problematika: Benzodiazepin: menyebabkan hipotensi pada org tua
Fenitoin: menyebabkan hipotensi dan aritmia
Carbamazepin: symptomatic arrhythmia
CRITICALLY ILL PATIENT

Severe hyponatremia Perbaiki kondisi metabolik

Hypogycemia OAE? Bila memang diperlukan.
Hyperglycemia
hypocalcemia Hati2 pada pasien yang sudah menggunakan banyak
obat (interaksi), hipoalbuminemia, gangguan
penyerapan usus
Non convulsive SE DOC of unknown causes
Perhatikan: adanya gerakan2 ritmis minimal, misal
kedutan pada tangan atau mata
EEG
Anoxic ischemic Kejang pada pasien post cardiac arrest
encephalopathy Terutama berlangsung 24 jam pertama, dapat terjadi
sampai hari ke 5
Fokal/general, terutama pada otot wajh/okular