Anda di halaman 1dari 98

GAMBARAN RADIOLOGI

PADA STROKE HEMORAGIK

Dwitri Ramadhana Dirizky 1840312220


Salma Fairuz Fernando 1510311016
Muhammad Gagaz Azandri Putra 1510311026

Preseptor:
dr. Hj. Rozetti, Sp.Rad

BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
Latar Belakang
Stroke

• Defisit neurologis yang disebabkan oleh cedera akut pada sistem


saraf pusat, oleh karena penyebab vaskuler
• Terjadi setiap 40 detik dan terutama terdapat pada lansia (AS)

Indonesia (Riskesdas 2013)

• Kejadian stroke diperkirakan sebesar 7% (1.236.825 orang).


• Sumatera Barat : kejadian stroke diperkirakan sebesar 9,7%
(33.249 orang)
• Lebih banyak diderita oleh laki-laki dibanding perempuan dengan
kejadian stroke pada laki-laki diperkirakan sebesar 7,1% (625.897
orang).
Stroke hemoragik

• Terjadinya kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di otak


yang mengakibatkan perdarahan pada otak.
• Kejadian perdarahan intraserebral diperkirakan sebanyak 10-
20/100.000 per tahun, sedangkan kejadian perdarahan
subarakhnoid diperkirakan sebanyak 9,7/100.000 per tahun.
• Paling sering disebabkan oleh hipertensi kronis (hampir 60%
kasus).

Manifestasi Klinis

• Sakit kepala akut, muntah, dan peningkatan tekanan darah yang


berat.
Diagnosis

• Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


neurologi, dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologi

• Pemeriksaan CT scan tanpa kontras,


angiografi, dan MRI.
Rumusan
Masalah
1. Apa definisi, epidemiologi,
etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, diagnosis, dan tatalaksana
dari stroke hemoragik?

2. Bagaimana pemeriksaan radiologi


pada stroke hemoragik?

?
Tujuan Penulisan

• Mengetahui definisi, epidemiologi,

1 etiologi, patofisiologi, manifestasi


klinis, diagnosis, dan tatalaksana
dari stroke hemoragik

2 • Mengetahui gambaran radiologis


dari stroke hemoragik secara khusus
Manfaat Penulisan

• Menambah pengetahuan bagi penulis

1 dan pembaca tentang definisi,


epidemiologi, etiologi, patofisiologi,
manifestasi klinis, diagnosis, dan
tatalaksana dari stroke hemoragik

• Menambah pengetahuan bagi

2 penulis dan pembaca tentang


gambaran radiologis dari stroke
hemoragik secara khusus.
Anatomi
Otak
Selaput Pelindung
Otak (meninges)

1.Selaput dura mater Selaput arakhnoid


3.Selaput pia mater
(“selaput keras otak”) (“selaput lunak otak “)

• Padat, kuat, dan terdiri dari • Halus, transparan, dan • Membran vaskular yang
jaringan fibrosa. impermeable. melekat erat membungkus
• Dibagi atas lapisan • Terletak di antara selaput pia permukaan otak dan
endosteal dan meningeal. mater (internal) dan dura arteri-arteri otak.
Lapisan ini akan menyatu mater (eksternal)
dan membentuk sinus-sinus • Dipisahkan dari selaput dura
venosus. mater oleh ruang subdural,
dan dari pia mater oleh ruang
• Otak kecil dari otak besar, subarachnoid, mengandung
dipisahkan oleh tentorium cairan serebrospinal.
serebeli. • Cairan serebrospinal akan
• Hemisfer otak kiri dan berdifusi ke darah melalui vili
kanan, dipisahkan oleh falks arakhnoid (gabungan selaput
serebri. arakhnoid dengan sinus
venosus).
Otak terdiri dari :
Bagian utama otak Rongga dalam otak
Ventrikulus lateralis kiri dan
Serebrum
Otak depan kanan
Diensefalon Ventrikulus tertius
Otak tengah Mesensefalon Aquaductus cerebri
Pons
Otak Ventrikulus quartus dan kanalis
Medulla
belakang sentralis
oblongata
Serebelum
Peredaran darah otak
• Sistem arteri: (2 arteri karotis interna dan 2 arteri vertebralis)  Sirkulus Wilisi
Sirkulasi Anterior (Sistem Karotis)
Anterior Koroid Hippokampus, globus pallidus, kapsula interna bawah
Korteks serebri frontomedial dan parietal serta substansia alba di sekitarnya dan korpus
Anterior Serebri
kalosum anterior
Korteks serebri frontolateral, parietal, oksipital, dan temporal serta substantia alba di
Serebri Media
sekitarnya
Cabang
Nukleus kaudatus, putamen, dan kapsula interna atas
Lentikulostriata
Sirkulasi Posterior (Sistem Vertebrobasilar)
Arteri serebelar
basilar posterior Medulla dan serebelum inferior
inferior
Arteri serebelar
Pons inferior dan media serta serebelum media
anterior inferior
Arteri serebelar
Pons superior, otak tengah inferior, dan serebelum superior
Superior
Arteri serebelar Korteks oksipital dan temporal media serta substansia alba disekitarnya. Korpus
posterior kalosum posterior dan otak tengah superior
Cabang
Thalamus
thalamoperforata
• Sistem vena terdiri atas sinus-sinus dural, vena diploik, vena meningeal, dan vena-
vena serebri superfisial dan profunda.
Anatomi Otak
dan Suplai
Darah Otak

Sirkulus
Wilisi
Radioanatomi
Otak
CT Scan
Otak
Meninges

Falks serebri dan tentorium serebelli pada CT Scan


Tentorium serebelli pada CT Scan potongan axial
potongan axial dan coronal
Ruang Cairan Serebrospinal
– Cerebrospinal Fluid (CSF) memiliki densitas yang lebih rendah
dibandingkan grey dan white matter pada otak, sehingga tampak
lebih gelap pada gambaran CT Scan.
– CSF terdapat dalam fisura, sulkus, sisterna basalis, dan ventrikel,
dimana keseluruhan dari area-area tersebut dinamakan ruang
cairan serebrospinal (CSF space).
– Terdapat dua fisura, yaitu fisura interhemisfer (memisahkan
hemisfer otak menjadi dua bagian) dan sylvian fisura
(memisahkan lobus frontal dan temporal).
– CSF berada di ruang dalam otak, disebut Ventrikel.
Lobus dan Parenkim Otak

Lobus- lobus otak pada CT Scan potongan superior dan inferior


– CT Scan tidak dapat
menunjukkan dengan jelas
batas anatomi lobus otak,
sehingga yang ditunjuk adalah
region.
– Jika lebih dari satu daerah
yang berdekatan perlu
dijelaskan, maka istilah siam
dapat digunakan seperti regio
temporo-parietal atau regio
parieto-oksipital. Lobus parietal tidak secara jelas dipisahkan dari
temporal atau oksipital
– Otak terdiri dari struktur grey
dan white matter.
– Grey matter mengandung akson
yang relatif sedikit
– White matter memiliki
kandungan akson bermyelin (zat
berlemak) yang tinggi tampak
lebih hitam dari grey matter.
terletak di sentral.
Grey matter

• Struktur grey matter penting


yang terlihat pada CT Scan
otak yaitu korteks, insula,
ganglia basalis, dan thalamus.
• Grey matter pada korteks
serebral terbentuk dalam
lipatan yang disebut girus.
• Korteks akan tampak lebih
putih (lebih padat) daripada
white matter yang
mendasarinya.
• Insula membentuk permukaan
bagian dalam korteks serebral
yang ditemukan jauh ke dalam
fisura sylvii.
Struktur grey matter (korteks, insula, ganglia basalis, dan thalamus) pada CT Scan
menunjukkan gambaran hiperdens.
• Ganglia basalis
dan thalamus
berlokasi jauh ke
dalam insula.
• Ganglia basalis
terdiri atas
nukleus
lentiformis dan
nukleus kaudatus
White matter
• White matter otak terletak jauh
dalam grey matter kortikal.
• Kapsula interna terhubung dengan
korona radiata dan hemisfer
serebri pada bagian superior, dan
dengan batang otak di bagian
inferior.
• Kapsula interna memiliki tungkai
anterior dan tungkai posterior
yang terhubung pada genu.
• Kapsula interna disuplai oleh
cabang-cabang arteri serebri
media. Kapsula interna memiliki tungkai anterior dan
tungkai posterior yang terhubung pada genu
(tanda bintang)
• Dari bagian superior ke kapsula
interna, white matter melebar
ke korona radiata.
• Korona radiata dari setiap sisi
saling berhubungan melalui
korpus kallosum.

Korona radiata dari setiap sisi saling berhubungan


melalui korpus kallosum
• Korpus kallosum adalah
white matter yang terletak di
garis tengah.
• Korpus kallosum melengkung
di atas ventrikel lateral dan
menghubungkan hemisfer
serebri kiri dan kanan.
• Bagian anterior korpus
kallosum disebut genu dan
bagian posterior disebut
splenium.

CT Scan otak potongan sagital menunjukkan korpus


kallosum merupakan sebagian stuktur midline yang
melengkung dari anterior ke posterior.
Fossa Posterior
• Fossa posterior mengakomodasi
cerebellum dan batang otak
(pons).
• Batang otak terdiri atas otak
tengah, pons, dan medula
oblongata.
• CN VII-XII keluar melalui fossa
posterior.

Serebellum dan pons


Fossa Posterior
• Pada bagian superior, serebellum
dipisahkan dari hemisfer serebral
oleh tentorium serebelli.
• Bagian inferiornya untuk hemisfer
serebelli, dan garis tengah
oksipital interna berjalan dari
foramen magnum ke tonjolan
oksipital internal.

Potongan sagital bermanfaat untuk


menunjukkan anatomi batang otak
Wilayah Vaskularisasi
• Area otak dipasok oleh arteri
serebral anterior, media, dan
posterior.
• Arteri serebri anterior
memvaskularisasi daerah sempit
hemisfer serebri yang berdekatan
dengan garis tengah.

Area- area yang divaskularisasi oleh arteri serebri


anterior, media, dan posterior
Wilayah Vaskularisasi
• Arteri serebri media
memvaskularisasi area terbesar
otak.
• Beberapa percabangan kecil dari
arteri serebri media
memvaskularisasi daerah ganglia
basalis dan insula.

Percabangan dari arteri serebri media memasok


daerah ganglia basalis dan insula
MRI Otak
– Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggunakan medan
magnet berkekuatan antara 0,064 – 1,5 tesla (1 tesla =
1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom
hidrogen.
– Kelebihan MRI, yaitu:
– Lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada
jaringan lunak seperti otak, sumsum tulang serta
muskuloskeletal.
– Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.
– Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti
pemeriksaan difusi, perfusi dan spektroskopi yang tidak dapat
dilakukan dengan CT Scan.
– Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan
miring tanpa merubah posisi pasien.
– MRI tidak menggunakan radiasi pengion.
MRI otak potongan
axial
MRI otak potongan coronal

MRI otak potongan sagital


Sirkulus arteriosus willisi

Thalamic level
Stroke
Hemoragik
Definisi Stroke Hemoragik Epidemiologi
Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu
• Stroke merupakan penyebab kematian
tanda klinis yang berkembang secara cepat
ketiga dan penyebab utama kecacatan.
akibat gangguan otak fokal (atau global)
• Dari keseluruhan data di dunia, ternyata
dengan gejala-gejala yang berlangsung
stroke sebagai penyebab kematian
selama 24 jam atau lebih dan dapat
mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total
menyebabkan kematian tanpa adanya
kematian per tahunnya.
penyebab lain yang jelas selain vaskular.
• Mortalitas dan morbiditas pada stroke
hemoragik lebih berat dari pada stroke
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi
iskemik.
apabila lesi vaskular intraserebrum
• sekitar 40-80% yang akhirnya meninggal
mengalami ruptur sehingga terjadi
pada 30 hari pertama setelah serangan
perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
dan sekitar 50% meninggal pada 48 jam
atau langsung ke dalam jaringan otak.
pertama.
Etiologi
Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu:
• Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
• Ruptur kantung aneurisma
• Ruptur malformasi arteri dan vena
• Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)
• Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi hati,
komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.
• Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
• Septik embolisme, myotik aneurisma
• Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
• Amiloidosis arteri
• Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute
necrotizing haemorrhagic encephalitis.
Faktor Resiko Keterangan

Umur Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi
sebelum usia 65; 70% terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda
untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.

Hipertensi Risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia
menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang tua.

Jenis kelamin Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan,
perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia 65.

Riwayat Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian
keluarga stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-
laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke.
Faktor Resiko Keterangan

Diabetes Diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat
mellitus berbanding orang-orang tanpa diabetes.

Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko
stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal.

Karotis bruits Peningkatan risiko kejadian stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum

Peningkatan Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika hematokrit melebihi 55%.
hematokrit

Penyalahgunaan Obat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines, norepinefrin,
obat LSD, heroin, dan kokain.
Faktor Resiko Keterangan

Hiperlipidemia Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid.

Kontrasepsi oral Faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun. Pil KB, estrogen tinggi yang
dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda.

Konsumsi Peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan
alkohol penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda.

Kegemukan Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas telah secara konsisten
meramalkan berikutnya stroke.

Penyakit Menyebabkan robeknya pembuluh darah.


pembuluh darah
perifer
Klasifikasi
Pembagian stroke hemorgaik dapat dibedakan berdasarkan penyebab perdarahannya,
yaitu:
1. Perdarahan Intrasereberal
• Perdarahan intraserebral primer disebabkan oleh hipertensi kronik yang menyebabkan
vaskulopati serebral dengan akibta pecahnya pembuluh darah otak.
• Perdarahan sekunder terjadi akibat adanya anomaly vaskular congenital, koagulopati,
tumor otak, vaskulitis, maupun akibat obat-obat antikoagulan.
• Diperkirakan sekitar 50% dari penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensi
kronik.

2. Perdarahan Subarachnoid
• Perdarahan subarachnoid terjadi bila keluarnya darah ke ruang subarachnoid sehingga
menyebakan reaksi yang cukup hebat berupa sakit keapala yang hebat dan bahkan
penurunan kesadaran.
• Perdarahan subarachnoid dapat terjadi akibat pecahnya aneurisma sakuler.
Patogenesis patologi dari Inflamasi
peninggian
dinding Perdarahan sekunder dan
tekanan
pembuluh Intraserebral terbentuknya
intracranial
darah edema serebri

menurunnya
menginduksi
rupturnya tekanan perfusi
pecahnya
arteri serebral otak
aneurisma

neuron-neuron di
meningkatnya
daerah yang
denyut
terkena darah dan
jantung
sekitarnya menjadi
lebih tertekan

hipertensi
kronis
defisit
neurologis
Perdarahan Intraserebral Perdarahan Subaraknoid

Hipertensi melemahkan arteri


kronis kecil

Pembuluh darah • Perdarahan subaraknoid biasanya


robek hasil dari cedera kepala.
• Perdarahan subaraknoid dianggap
• Penggunaan kokain atau amfetamin stroke hanya jika terjadi secara
dapat menyebabkan tekanan darah spontan, biasanya hasil dari pecahnya
dan perdarahan sementara tapi aneurisma mendadak di sebuah arteri
sangat tinggi. otak.
Patofisiologi Penyumbatan lumen
iskemia Kematian sel
pembuluh darah

arteri serebri arteri serebri arteri serebri arteri serebri


media anterior posterior karotis

kerusakan girus hemiparesis dan Hipokinesia,


lateral hemianopsia
defisit sensorik hemiparesis,
presentralis dan kontralateral
kontralateral, hemianopsia,
postsentralis parsial, kebutaan
kesulitan berbicara defisit sensorik
pada penyumbatan
bilateral,
kehilangan memori.
kelemahan otot dan deviasi okular,
spastisitas hemianopsia, gangguan
kontralateral, serta bicara motorik dan
defisit sensorik sensorik, gangguan
(hemianestesia) persepsi spasial
Penyumbatan total arteri basilaris/ karotis
Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan:
• Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf vestibular).
• Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan tetraplegia (traktus piramidal).
• Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di bagian wajah ipsilateral dan
ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus [V] dan traktus spinotalamikus).
• Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus salivarus), singultus
(formasio retikularis).
• Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada kehilangan persarafan
simpatis).
• Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis otot lidah (saraf hipoglosus [XII]),
mulut yang jatuh (saraf fasial [VII]), strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]).
• Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun kesadaran tetap
dipertahankan).
Manifestasi Klinis
Gejala klinis stroke:
• Ditemukan perdarahan intraserebral (ICH)
• Hipertensi biasanya ditemukan
• Peningkatan tekanan intrakranial
• Tingkat kesadaran yang berubah atau koma
• Defisit neurologis fokal
Belahan dominan (biasanya Belahan dominan (biasanya
kiri) Kanan)

hemiparesis kanan, kerugian


hemiparesis kiri, kerugian
hemisensory kanan,
hemisensory kiri, preferensi
meninggalkan tatapan
tatapan ke kanan, dan
preferensi, bidang visual
memotong bidang visual kiri
kanan terpotong
Manifestasi Klinis
Gejala klinis stroke:
• Terlibat cerebellum  herniasi dan kompresi batang otak  penurunan cepat dalam
tingkat kesadaran, apnea, dan kematian.

• Terlibat batang otak  ekstremitas ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan muntah,
…………………………………......hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau kehilangan
………………………………………sensori dari semua empat anggota, gerakan mata yang
………………………………………mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus, kelemahan
………………………………………orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan kontralateral
………………………………………tubuh.
Perdarahan Intraserebral
• Perdarahan intraserebral umumnya terjadi pada usia 50-75 tahun.
• Perdarahan intraserebral umunya akan menunjukkan gejala klinis berupa:
• Terjadi pada waktu aktif
• Nyeri kepala , yang diikuti dengan muntah dan penurunan kesadaran
• Adanya riwayat hipertensi kronis
• Nyeri telinga homolaterlal (lesi pada bagian temporal), afasia (lesi pada thalamus)
• Hemiparese kontralateral
Perdarahan Subaraknoid
• Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan
pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah
• Perdarahan Subaraknoid umumnya akan menunjukkan gejala klinis berupa:
• Nyeri kepala yang hebat dan mendadak
• Hilangnya kesdaran
• Fotofobia
• Meningismus
• Mual dan muntah
• Tanda-tanda perangsangan meningeal, seperti kaku kuduk.
Perdarahan Subaraknoid
• perdarahan subaraknoid dapat menyebabkan beberapa masalah serius lainnya, seperti:
• Hydrocephalus: Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subaraknoid dapat
membeku  darah terakumulasi dalam otak  peningkatan tekanan dalam
tengkorak  sakit kepala, mengantuk, kebingungan, mual, dan muntah-muntah
• Vasospasme: Sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan  arteri di otak dapat
kontrak (kejang)  membatasi aliran darah ke otak  kematian sel  kelemahan
atau hilangnya sensasi pada satu sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami
bahasa, vertigo, dan koordinasi terganggu.
Diagnosis
– Diagnosis stroke hemoragik didapatkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

– Tidak ada gejala klinis yang spesifik untuk membedakan


stroke hemoragik atau stroke iskemik.

– Sebab itu, diagnosis stroke hemoragik selalu bergantung


pada pemeriksaan penunjang pencitraan
Pemeriksaan
penunjang
1. Pemeriksaan jantung

– Pasien dengan umur berapa saja yang mengalami oklusi tiba-


tiba dari arteri perifer besar atau arteri viseral

– Pasien usia muda (umur <45 tahun) dengan kejadian


neurologis tanpa adanya bukti dari penyakit serebrovaskular
dan penyebab yang jelas

– Pasien usia tua (biasanya ≥ 45tahun dengan kejadian


neurologis tanpa adanya bukti dari penyakit serebrovaskular
atau penyebab lain yang jelas
– Pasien dimana keputusan terapeutik klinis (misalnya koagulasi) dari
hasil dari echocardiografi

– Pasien dengan suspek dari penyakit emboli dan penyakit


serebrovaskular

– Pasien dengan kejadian neurologis dan penyakit serebrovaskular yang


cukup untuk menyebabkan kejadian klinis

– Pasien dengan hasil ekokardiografi tidak akan mempengaruhi


keputusan untukpendekatan diagnostik atau pengobatan
2. Pemeriksaan
Laboratorium
Karakteristik Pasien Pemeriksaan Darah
Darah lengkap, elektrolit, gula darah,
Semua pasien
lipid, ureum, kreatinin, CRP atau LED
Skrining trombofilia, AT3, faktor
Thrombosis vena serebral mutasi 2,5, faktor 8, protein C, protein
hiperkoagulopati S, antibodi, antifosfolipid, D-Dimer,
dan homosistein
Gangguan perdarahan ANR, aPTT, fibrinogen, dll
Cairan serebrospinal, skrining
autoantibodi, atau PCR untuk HIV,
Vaskulitis atau penyakit sistemik
sifilis, borreliosis, tuberkulosis, fungi,
kultur darah
Suspek kelainan genetik, misalnya
kelainan mitokondrial (MELAS),
Tes genetic
CADASIL, penyakit sel sickle, penyakit
Fabry, multiple cavernosa, dll
3. Pemeriksaan Radiologi

– Intracerebral Hemmorage (ICH)

A. CT Scan

– Fase akut :lesi hiperdens oval atau bulat pada CT scan


kepala tanpa kontras. ICH sering mengalami ekstensi ke
intraventrikel, terutama jika berasal dari ganglia basalis dan
batang otak.
– Hiperakut: densitas lesi akan berkisar antara 40-60
Hounsfield Unit (HU). ICH sulit dibedakan dengan parenkim
otak normal. Beberapa lesi tampak heterogen, memberi
gambaran swirl sign, dan menandakan perdarahan aktif
masih berlangsung
– Setelah hematoma terbentuk dengan sempurna dalam
hitungan jam hingga hari, densitas akan naik menjadi 60-80
HU. Dalam beberapa hari kemudian, lesi akan memiliki
densitas 80-100 HU dan dikelilingi oleh edema peri-
hematoma. Hal ini disebabkan oleh ekstrusi plasma dan
retraksi bekuan darah. Edema perihematoma sendiri dapat
bertahan hingga 14 hari
CT scan kepala tanpa kontras serial menunjukkan ICH pada thalamus kanan
pada fase akut (A) dengan atenuasi 65 HU (A), 8 hari kemudian (B) dengan
atenuasi 45 HU, 13 hari kemudian (C) dan 5 bulan kemudian (D)

ICH pada thalamus


disertai ekstensi IVH
B. SPECT/PET

SPECT/PET mengkaji parenkim otak yang berdekatan dengan


ICH. Penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) disekitar ICH.
Cerebral metabolism rate for oxygen (CMRO2) juga menurun
dan penurunan ini lebih besar dari penurunan CBF yang
menghasilkan nilai oxygen extraction fraction (OEF) rendah
dibandingkan stroke iskemia yang memiliki nilai OEF tinggi.
3. MRI
MRI lebih kompleks karena dipengaruhi oleh tingkat oksidasi
hemoglobin dan kadar protein. Faktor ekstrinsik seperti pulse
sequence dan field strength juga berpengaruh.
– Fase fase perubahan yang dialami oleh hemoglobin dalam
eritrosit:

1. Hiperakut: oksihemoglobin intraseluler

2. Akut: deoksihemoglobin intraseluler

3. Subakut awal: methemoglobin intraseluler

4. Subakut akhir: methemoglobin ekstraseluler

5. Kronis: hemosiderin/ferritin ekstraseluler


Perbandingan ICH akut pada MRI sekuens T1 (A), T2 (B)
dan Gradient Recalled Echo (GRE) (C).
4. DSA

Digital Subtraction Angiography (DSA) merupakan teknik yang


handal untuk memvisualisasikan pembuluh darah otak
manusia. Hasil pemeriksaan serebral DSA menjadi standar
emas untuk mengevaluasi kelainan pembuluh darah otak,
terutama stenosis arteri, malformasi arteriovenosa (AVM)
dan aneurisma otak.
Radianatomi DSA. Daerah

pembuluh darah pada DSA

(a,b) dan MRI (c,d).

IN: insula, BG: Basal

Ganglia, C1-3: corona

radiate, A1-2: anterior

cerebral, M1-6: Middle

Cerebral, P1-2: posterior

cerebral.
a) Digital Subtraction Angiograpy (DSA) posteroanterior

b) DSA posisi lateral

c) CT Scan menunjukan ICH pada ganglia basal-putamen


Pencitraan menunjukkan PIVH
dan DSA pada MMD bilateral
dengan circulation affection
posterior
a) CT kepala menunjukkan ganglia basal sebelah kiri yang berdarah.
b) Tampilan DSA lateral (injeksi ICA kiri) yang menunjukkan jaringan pembuluh di
dasar frontal sugestif moyamoya ethmoidal.
c) DSA (injeksi ICA kanan) yang berhubungan dengan asimptomatik kanan
proksimal MCA aneurisma
– SubArachnoid Hemmorage (SAH)

1. CT Scan

Subarachnoid hemmorage (SAH) akan tampak sebagai pita


hiperdens berlekuk-lekuk seperti ular (serpingeous) mengisi
sub-arachnoid space yang terdapat pada sulcii dan sisterna
CT Scan pada SAH
2. SPECT/PET
Penelitian menggunakan SPECT dengan radiofarmaka 133Xe,

123I- IMP, Tc99m HMPAO, dan Tc99m ECD menunjukkan


penurunan perfusi. SPECT dan PET tidak menunjukkan
vasospasme secara langsung, melainkan efek dari
vasospasme
a

(a) baseline, (b)vasospasme, (c) post angioplasty dan intraarterial


d. Post angiography vasospasme

e. post angioplasty with intraarterial papaverline


3. MRI
1. MRI digunakan pada pasien dengan CTA negatif dengan
tujuan menemukan penyebab lain di luar aneurisma.
2. MRA untuk menemukan aneurisma yang mengalami
trombosis yang menyebabkan CTA negatif.
3. Modalitas follow-up aneurisma atau monitoring post terapi
endovaskular.
4. Sebagai tes skrining bagi mereka yang berisiko tinggi
5. Pada kasus di mana berdasarkan keterangan klinis,
aneurisma sangat dicurigai, misalnya paresis n.
oculomotorius atau nyeri kepala sangat yang mendadak
(thunderclap headache)
Gambaran SAH pada CT (A), dan MRI berbagai sekuens: T1 (B), T2 (C), GRE (D), dan FLAIR (E).
4.DSA
DSA memberikan gambaran yang akurat tentang pembuluh
intrakranial dan kompleks aneurisma-clip; Namun, hal itu
membawa tingkat komplikasi total sekitar 5% dan tingkat
stroke permanen sekitar 0,5% sampai 1%
A. Praoperasi gambaran MIP pada sebuah studi CTA yang menunjukkan
arteri communicating aneurisma (panah).
B. Gambaran CTA pascaoperasi yang menunjukkan kliping dari
aneurisma dan penyempitan arteri serebral anterior (panah), konsisten
dengan vasospasme
C. DSA, pandangan anteroposterior, yang menegaskan vasospasme dan
melibatkan segmen A1 dari arteri serebral anterior (panah).
SAH akibat pecahnya aneurisma MCA pada MRI (a-c), mengidentifikasi
SAH sebagai abnormalitas hiperintens pada FLAIR (a), dan hipointens pada
GRE (b). Post kontras menunjukkan area peningkatan yang melingkar (c).
DSA dalam proyeksi anteroposterior (d), dan lateral (e,f).
Gambaran CT Scan dan MRI Stroke
Hemoragik Sesuai Fase
Gambaran CT Scan pada
stroke hemoragik sesuai fase
Gambaran MRI pada stroke
hemoragik sesuai fase
Diagnosis
Banding
Stroke Iskemik
– Temuan utama pada CT untuk kasus stroke iskemik adalah
daerah hypoattenuating (hipodens) di kortikal-subkortikal
dalam suatu wilayah vaskular. Gambar berikut
menggambarkan wilayah (raster) dari ACA, arteri serebri
media (MCA) dan arteri serebri posterior. CT scan (bawah)
menunjukkan infark pada wilayah arteri tersebut.
Kavernoma
– Gambaran kavernoma pada CT scan tergantung pada jumlah
kalsifikasi, trombosis, dan perdarahan yang terjadi. Secara
umum, kavernoma akan tampak hiperdens. Pada kavernoma
yang mengalami trombosis, densitas bekuan darah menurun
seiring berjalannya waktu. Kalsifikasi memang tidak berubah,
namun kavernoma cenderung untuk mengalami ka
– Modalitas pencitraan untuk mendeteksi kavernoma yaitu MRI,
di mana kavernoma akan memberikan gambaran pop-corn
dengan pusat retikular kompleks berbatas tegas, melukiskan
perdarahan di berbagai usia, atau aliran darah dalam berbagai
kecepatan. Umumnya, terdapat cincin hemosiderin yang
mengelilingi seluruh kavernoma.lsifikasi parsial.
Tatalaksana
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)
a. Terapi hemostatik
b. Reversal of anticoagulation
c. Tindakan bedah
C. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Seb Arachnoid (PSA)
a. Pencegahana vasospasme
b. Antifibrinolitik
c. Anti hipertensi
d. Anti Kejang
e. Pengobatan Hidrosefalus
Komplikasi
dan
Prognosis
Stroke
Hemoragik
– Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah
komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan
intraserebral

– Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan


stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan
Pencegahan
stroke
hemoragik
– Mengatur pola makan yang sehat
– Melakukan olah raga yang teratur
– Menghentikan rokok
– Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
– Memelihara berat badan yang layak
– Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
– Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
– Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal
diet dan obat
– Pemakaian antiplatelet
Kesimpulan
– Stroke hemoragik  lesi vaskuler intra serebral mengalami ruptur  perdarahan ke dalam
ruang sub araknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
– Stroke hemoragik  perdarahan intra serebral dan perdarahan subarakhnoid.
– Stroke hemoragik  perdarahan intra serebral primer (hipertensi) sebagai penyebab
tersering.
– Umur merupakan  faktor risiko yang paling mempengaruhi.
– Perdarahan intra serebral  nyeri kepala yang diikuti dengan muntah dan penurunan
kesadaran, riwayat hipertensi kronis, dan hemiparesis kontra lateral. Perdarahan sub araknoid
 nyeri kepala hebat yang mendadak, hilangnya kesadaran, dan tanda-tanda rangsangan
meningeal seperti kaku kuduk.
– Diagnosis  anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Dikarenakan tidak ada
gejala spesifik yang dapat membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik, diagnosis
selalu bergantung pada pemeriksaan penunjang pencitraan, terutama CT scan tanpa kontras.
– Perdarahan intra serebral akut  lesi hiperdens oval atau bulat pada CT scan kepala tanpa
kontras, sedangkan pada perdarahan sub araknoid  pita hiperdens berlekuk-lekuk seperti
ular (serpingeous) mengisi ruang sub araknoid yang terdapat pada sulcii dan sisterna.
– Penatalaksanaan pada perdarahan intra serebral  berupa evaluasi cepat dan terapi suportif,
untuk penatalaksanaan lainnya dapat diberikan terapi hemostatik dan reversal antikoagulan.
– Perdarahan sub araknoid penatalaksanaan  tergantung grade, serta dapat dilakukan
pencegahan vasospasme, pemberian antihipertensi, antifibrinolitik dan obat tambahan
lainnya.
Terima Kasih