CLINICAL SCIENCE SESSION

EXPANDED DENGUE SYNDROME

Disusun oleh :
Alodia Ardianti Kurnia 1415008
Yoshua Arif Putra 1415139
Widia Egarani Ri 1315135
Patricia Helena C.S 1315074
Agnes Amanda W 1415092

Pembimbing :
dr. Desman Situmorang, Sp.A

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RS IMMANUEL BANDUNG
2019
1
2
 Dengue
 Penyakit demam yang disebabkan oleh infeksi salah satu dari empat virus
dengue (DENV) yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus.

https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~95&usage_type=default&display_rank=1
3
 Epidemiologi
 Demam berdarah dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis.
 Di Indonesia, demam berdarah dengue masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang penting
 Kasus demam berdarah dengue (DBD) yang terjadi di Indoneisa dengan
jumlah kasus 68.407 tahun 2017
 Provinsi dengan jumlah kasus tertinggi terjadi di tiga provinsi di Pulau Jawa,
masing-masing Jawa Barat dengan total kasus sebanyak 10.016 kasus, Jawa
Timur sebesar 7.838 kasus dan Jawa Tengah 7.400 kasus.

Achmadi, Umar Fahmi. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi. Vol 2

Ditjen P2P, Kemenkes RI, 2018..
4
Ditjen P2P, Kemenkes RI, 2018.
5
 Etiologi
 Virus dengue termasuk dalam genus Flavivirus dan family Flaviviridae. Virus
dengue mengandung ssRNA sebagai genom.
 Genom virus dengue menyandi 10 produk gen: C (​capsid​), prM (​matrix​), E
(​envelope​), dan protein-protein nonstruktural termasuk NS-1, NS-2A, NS-2B,
NS-3, NS-4A, dan NS-5.
 Berdasarkan sifat antigen dan sekuen genetik, terdapat 4 variasi serotipe virus
dengue yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4.

https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~95&usage_type=default&display_rank=1
WHO. 2011
6
  Aedes aegypti (Ae. Aegypti) dan Aedes albopictus (Ae. Albopictus) adalah
dua vector utama dengue.
 Aedes aegypti memiliki beberapa karekater yang membuat mereka ideal
untuk menyebarkan virus
 Berkembangbiak di dalam atau dekat perumahan warga
 Menempatkan telurnya pada wadah air baik buatan manusia maupun secara
alami
 Jarak penerbangan yang relative pendek
 Aedes aegypti sering mengigit manusia pada saat siang hari, sehingga sangat
berisiko untuk anggota keluarga yang berada di rumah ketika sore hari.

https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~95&usage_type=default&display_rank=1
WHO. 2011
7
  Aedes aegypti seirngkali mengigit lebih dari satu host untuk menyelesaikan
satu ran8gkaian makannya.

https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~95&usage_type=default&display_rank=1
WHO. 2011
8
Klasifikasi

9
DF/DHF grad Tanda dan gejala Laboratorium
e
DF Demam diikuti minimal 2 gejala berikut : • Leokopenia (≤ 5000 sel/mm3 )
(Dengue • Nyeri kepala • Trombositopenia (< 150.000
Fever) • Nyeri retroorbital sel/mm3 )
• Myalgia • Peningkatan Ht (5-10%)
• Athralgia • Tidak terdapat kejadian plasma
• Ruam leakage
• Manifestasi perdarahan
• Tanpa disertai gejala plasma leakage
DHF I Demam disertai manifestasi perdarahan ( tes tourniquet + • Trombositopenia (< 100.000
) ada plasma leakage sel/mm3 )
• Peningkatan Ht ( ≥ 20% )
DHF II DHF grade 1 + perdarahan spontan ( ex: mimisan, gusi • Trombositopenia (< 100.000
berdarah ) sel/mm3 )
• Peningkatan Ht ( ≥ 20% )
DHF III DHF I atau II + kegagalan sirkulasi : • Trombositopenia (< 100.000
• Nadi lemah sel/mm3 )
• Penyempitan tekanan nadi ( ≤ 20mmHg) • Peningkatan Ht ( ≥ 20% )
• Hipotensi
• Sangat lemas
DHF IV • DHF III + perdarahan massif
• Nadi tidak teraba 10
Patogenesis
 Infeksi sekunder  oleh serotipe virus dengue lain  infeksi berat  karena
antibody heterologus yang terbentuk pada infeksi primer  membentuk
kompleks dengan infeksi virus dengue serotipe baru yang berbeda yang tidak
dapat dinetralisasi.
 Peningkatan (enhancement) akitvasi imun pada infeksi sekunder 
meningkatkan respon sitokin (TNF-A, IFN-g, kemokin)  perubahan
permeabilitas vaskular  kebocoran plasma  penurunan volume
intravaskular  syok.
 Peningkatkan permeabilitas  sebab aktivasi sistem komplemen  C3a dan
C5a.

11
Manifestasi klinis
 Fese Febril
 Fase Kiritis
 Fase Pemulihan

12
 Diagnosis
 Diagnosis klinis demam dengue
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemsis dan atau melena; maupun berupa uji
tourniquet positif.
 Nyeri kepala mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
 Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah.
 Hepatomegali

Hadinegoro, S.R., Moedjito, I., Chairulfatah, A. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksan Infeksi Virus Dengue Pada Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. UKK Infeksi dan Penyakit
Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
13
  Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala :
Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data

populasi menurut umur
 Ditemukan adanya efusi pleura, asites

 Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

 Leukopenia <4.000/mm³
 Trombositopenia <100.000/mm³
 Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda
dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

Hadinegoro, S.R., Moedjito, I., Chairulfatah, A. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksan Infeksi Virus Dengue Pada Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. UKK Infeksi dan Penyakit
Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
14
 Warning signs

15
Pemeriksaan Penunjang

16
17
 Definisi
Manifestasi klinis yang melibatkan organ seperti hati, ginjal,
jantung, maupun otak yang berhubungan dengan infeksi dengue
dengan atau tanpa ditemukannya tanda kebocoran plasma

18
Kadam, DB dkk. Expanded Dengue. 2016. Journal of The Association of Physicians of India Vol. 64
 Klasifikasi

WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and

19
Dengue Haemorrhagic Fever. 2011
20
  Terjadi dalam 2 hari pertama setelah terinfeksi.
 Dikelompokkan ke dalam 3 kategori:
Efek neurotropik ensefalitis, meningitis, myositis, rhabdomiolisis, mielitis

Komplikasi sistemik ensefalopati, stroke (hemoragik dan iskemik), hypokalemic paralysis,

papiledema

Pasca infeksi acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), encephalomyelitis,

mielitis, neuromyelitis optica, optic neuritis, Guillain-Barré syndrome,
long thoracic neuropathy, oculomotor palsy, maculopathy

Murthy, J M K. Neurological complication of dengue infection. 2010. Neurology India Vol 58 21

 1. Ensefalitis
Virus  melepaskan sitokin  menembus sawar darah-otak  menyerang SSP
 infeksi SSP
 Virus dengue (tipe 2 dan 3) diisolasi dalam cairan serebrospinal (CSF) pasien
dengan ensefalitis dengue
 Virus dengue (tipe 4) terdeteksi oleh imunohistokimia dan dengan reverse
transcription polymerase chain reaction (RTPCR) dalam nukleus olivery
inferior dan lapisan granular otak kecil

22
Murthy, J M K. Neurological complication of dengue infection. 2010. Neurology India Vol 58
  Kriteria Diagnosis

Gejala Klinis Demam

Nyeri kepala
Penurunan kesadaran
Bukan disebabkan oleh: Acute liver failure
Shock
Gangguan elektrolit
Perdarahan intrakranial
Laboratorium Virus Dengue atau IgM di serum atau LCS
Neuroimaging mengarah ke viral encephalitis

23
Varatharaj, A. (2010). Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection. Neurology India, 58(4), 585.
  Pemeriksaan Penunjang

Deteksi virus Kultur virus

PCR amplification dari RNA virus
Immunocytochemistry untuk antigen virus

Deteksi host immune response MAC-ELISA (IgM anti dengue)

HI (Hemagglutination inhibition) test

Varatharaj, A. (2010). Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection. Neurology India, 58(4), 585. 24
 Penatalaksaan:
 Pemantauan jalan napas oksigenasi, hidrasi, dan nutrisi yang adekuat
 Kejang  antikonvulsan

25
Varatharaj, A. (2010). Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection. Neurology India, 58(4), 585.
 2. Ensefalopati
 Patofisiologinya multi-faktorial  edema serebral, pendarahan otak,
hiponatremia, gagal hati, gagal ginjal, dan hipoksia serebral.
 Magnetic resonance imaging (MRI) memberikan gambaran kelainan otak 
edema dan lesi fokal yang tersebar, perdarahan dan edema serebral.

26
Murthy, J M K. Neurological complication of dengue infection. 2010. Neurology India Vol 58
 Penatalaksanaan:
 Pertahankan oksigenasi jalan napas yang adekuat dengan terapi oksigen.
 Cegah / kurangi peningkatan tekanan intrakranial dengan langkah-langkah
berikut:
 Cairan tidak boleh> 80% perawatan cairan. Berikan cairan IV minimal untuk
mempertahankan volume intravaskular yang adekuat; idealnya total IV dari IV
diperlukan dalam kasus dengan kebocoran plasma yang parah. Ganti koloid
sebelumnya jika hematokrit terus meningkat.
 Posisi kepala di atas 30o

27
WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011
  Diuretik jika diindikasikan pada kasus dengan tanda dan gejala kelebihan cairan.
 Intubasi dini menghindari hipercarbia dan melindungi jalan napas.
 Pertimbangkan steroid  mengurangi tekanan tinggi intrakranial. Dexamethazone
0,15 mg / kg / dosis IV diberikan setiap 6-8 jam.
 Kurangi produksi ammonia dengan:
 Laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk induksi diare osmotik.
 Pertahankan kadar gula darah pada 80-100 mg / dl. Laju infus glukosa 4-6 mg /
kg / jam.
 Perbaiki asam-basa dan ketidakseimbangan elektrolit (koreksi hipo /
hipernatremia, hipo / hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis)

28
WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011
  Pemberian vitamin K (IV)
 Antikonvulsan harus diberikan untuk mengendalikan kejang: fenobarbital,
dilantin, dan diazepam (IV)
 Transfusi darah freshly packed red cells
 Terapi antibiotik empiris dapat diindikasikan jika ada dugaan infeksi bakteri.
 H2-blocker atau proton pump inhibitor dapat diberikan  mengurangi
perdarahan gastrointestinal.
 Hindari obat yang tidak perlu karena sebagian besar obat harus dimetabolisme
oleh hati.

29
WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011
 3. Intracranial haemorrhages/thrombosis
 Akibat dari lesi jaringan langsung yang disebabkan oleh virus, pendarahan
kapiler, koagulasi intravascular diseminata
 Gangguan fungsi trombosit  meningkatkan risiko kerapuhan pembuluh darah
 perdarahan.
 Koagulopati dan vasculopathy terkait dengue dapat menyebabkan trombosis
vaskular dan stroke iskemik.

Kadam, DB dkk. Expanded Dengue. 2016. Journal of The Association of Physicians of India Vol. 64
30
Murthy, J M K. Neurological complication of dengue infection. 2010. Neurology India Vol 58
 4. Guillain-Barre Syndrome
 Kelainan syaraf perifer ditandai dengan
paralisis yang progresif, simetris,
ascending, dan refleks yang berkurang
ataupun hilang (arefleks).
 Berhubungan  maks 10 hari setelah
infeksi

Sumber : https://www.mayoclinic.org/

Mudiyanselage D, Udaya P, Ralapanawa K. Guillain – Barre syndrome following dengue

31
fever and literature review. BMC Res Notes. 2015;
 DIAGNOSIS

Gejala Klinis
 Kelemahan anggota gerak
 Kelumpuhan dari tungkai
bawah  lengan
 Nyeri/rasa tidak nyaman yang
tidak spesifik

Sumber: Rosen BA. Guillain-Barre 32

Syndrome. Pediatr Rev. 2012;33(4):164–71.
 Patogenesis

Sumber:
33
https://calgaryguide.ucalgary.ca
 Penatalaksanaan :
IMMUNOGLOBULIN INTRAVENA PLASMAFERESIS
 Diberikan 2 minggu setelah muncul  Pada minggu petama setelah timbul
gejala gejala
 Dosis : 2g/kg dibagi dalam 2 sampai 5  200-250 ml plasma/ kgBB dalam 7-14
hari hari

34
Sumber : Rosen BA. Guillain-Barre Syndrome. Pediatr Rev. 2012;33(4):164–71.
 3. Transverse Myelitis
 Sindroma yang ditandai oleh disfungsi medulla
spinalis, ditandai oleh:
 Paresis
 Kelainan sensorik
 Kelainan sistem syaraf otonom

Sumber: https://www.hopkinsmedicine.org

Beh SC, Greenberg BM, Frohman T, Frohman EM. Transverse Myelitis. 2013;31:79–138. 36
 Gejala Klinis
 Lemah/lumpuh tungkai  spastis
 Nyeri/rasa tidak nyaman
 Kelainan fungsi otonom
 Vesica urinaria  gangguan berkemih
 Gastrointestinal  gangguan buang air besar
 Kardiovaskular
 thermoregulator

37
Beh SC, Greenberg BM, Frohman T, Frohman EM. Transverse Myelitis. 2013;31:79–138.
 Patogenesis
 Pada stadium awal  virus dengue diduga menginvasi jaringan saraf secara
langsung
 Selanjutnya respon imunologis berupa reaksi silang terhadap antigen virus
dengue dan jaringan saraf didalam traktus pyramidalis (mimikri molecular)

Seet RCS, Lim ECH, Wilder-smith EP V. Acute transverse myelitis following dengue virus infection. 2006;35:310–2. 38
39
 1. Hepatitis, Fulminant Hepatic Failure
 Fulminant hepatic failure sindrom klinis terjadi kegagalan fungsi hepar,
sehingga terjadi penurunan kapasitas sintesis hepar dan koma hepatikum
delapan minggu setelah terkena hepatitis
 Disebabkan oleh virus DEN 1 dan DEN 3
 Terjadi peningkatan enzim hati  AST (SGOT) lebih tinggi dari ALT (SGPT),
dengan kadar tertinggi hari 7 dan 8

Ahmed F. Dengue and the Liver. SM J Hepat Res Treat. 2015;1(1):1–4.

40
Ling LM, Leo YS. Fulminant hepatitis in dengue haemorrhagic fever. 2007;38:265–8.
Byron E. E. Martina. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. CLINICAL
41
MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2009, p. 564–581 Vol. 22, No. 4
 2. Kolesistitis Akalkulus
 Gejala Klinis:
 Rasa nyeri pada abdomen bagian kanan atas
 peningkatan enzim hati
 demam.
 Penemuan berupa penebalan dinding kantung
empedu (> 3,5 mm) dan tanda Murphy sonografi
positif tanpa adanya batu empedu

Anam AM, Shumy F, Rabbani R, Polash MMI, Mahmud S. Expanded Dengue Syndrome : Gastrointestinal
42
Manifestations. Bangladesh Crit Care J. 2018;(April).
 Patogenesis puasa
berkepanjangan,
Demam berdarah
spasme ampulla vater,
dengue
infeksi, endotoxemia,
dan isekmia.

Permiabilitas vascular
Kolestasis
↑

Kolesistitis akalkulus Penebalan dinding

Anam AM, Shumy F, Rabbani R, Polash MMI, Mahmud S. Expanded Dengue Syndrome : Gastrointestinal Manifestations. Bangladesh Crit Care J. 2018;(April). 43
 3. Pankreatitis Akut
 10% pankreatitis akut pada anak
disebabkan oleh virus.
 Hambatan diagnosis: gejala
nyeri abdomen merupakan
gejala klinik yang sering
ditemukan, tepatnya pada 40 %
penderita demam berdarah
https://emedicine.medscape.com/article/2014039-overview

Kalenahalli Jagadish Kumar Acute pancreatitis complicating dengue hemorrhagic fever. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop. vol.49 no.5 Uberaba Sept./Oct. 2016 44
 Gejala Klinis (Umum):
 Nyeri perut  Demam
 Muntah  Takikardia
 Distensi abdominal  Hipotensi
 Nyeri tekan pada abdomen  Ikterik
 Defense muscular
 Nyeri tekan pada abdomen

45
https://emedicine.medscape.com/article/2014039-overview
 4. Parotitis Akut
 Parotitis bilateral  gambaran klinis yang umum berbagai infeksi dan
autoimun, metabolik, dan kondisi terkait obat.
 Demam berdarah harus dimasukkan dalam diagnosis banding parotitis akut.

46
Torres JR, Liprandi F, Goncalvez AP. Acute Parotitis Due to Dengue Virus. Clin Infect Dis. 2002;31(5):e28–9.
  RT-PCR sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis dini infeksi dengue ketika
antibodi masih rendah
 RNA virus dengue belum pernah ditemukan sebelumnya di ludah pasien.

Torres JR, Liprandi F, Goncalvez AP. Acute Parotitis Due to Dengue Virus. Clin Infect Dis. 2002;31(5):e28–9. 47
 Pendarahan gusi
pasien DBD

Limfosit dan
makrofag dalam
saliva

Terdapat virion
atau genom virus
dalam saliva
48
Torres JR, Liprandi F, Goncalvez AP. Acute Parotitis Due to Dengue Virus. Clin Infect Dis. 2002;31(5):e28–9.
49
 Gagal Ginjal Akut
 Pasien dengan gagal ginjal yang terkait dengan DBD memiliki angka kematian
yang tinggi (33,3%)
 Biasanya sudah terdapat nefropati diabetikum dan nefrosklerosis hipertensi
 AKI dapat terjadi dengan atau tanpa rhabdomiolisis.
 DBD dan DSS berhubungan dengan akut tubular nekrosis.
 Rhabdomyolysis mengarah ke deposisi pigmen dan akut nekrosis tubular.

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95. 50
Kadam DB, Salvi S, Chandanwale A. Expanded dengue. J Assoc Physicians India. 2016;64(July):59–63.
  AKI dalam DBD butuh manajeman cairan yang tepat. Hemodialisis
diperlukan pada beberapa kasus.

Indikasi
Hiperkalemi Hidrasi IV
Dialisis

Trombosit
uremia heparin
rendah

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
51
Kadam DB, Salvi S, Chandanwale A. Expanded dengue. J Assoc Physicians India. 2016;64(July):59–63.
52
 1. Konduksi Abnormal
 Dapat terjadi pada fase demam penyakit atau selama fase resolusi.
 Asimptomatik
 Simptomatik :
 Bradikardia
 Fibrilasi atrium,
 Blok jantung derajat II Mobitz tipe II
 Aritmia ventrikel transien
 Edema paru akut
 Syok kardiogenik akibat kerusakan sel miokard yang parah dengan kegagalan ventrikel kiri.

Kadam DB, Salvi S, Chandanwale A. Expanded dengue. J Assoc Physicians India. 2016;64(July):59–63.
53
Virk HUH, Inayat F, Ur Rahman Z. Complete heart block in association with dengue hemorrhagic fever. Korean Circ J. 2016;46(6):866–9.
  Tropisme virus terhadap otot jantung  miokarditis.
 Badai sitokin  peradangan rusak jantung secara struktural dan
fungsional  substrat untuk aritmia.
 Trombosit rendah  cenderung perdarahan di atau dekat simpul
sinoatrial atau atrioventrikular  kelainan konduksi dan aritmia
 Bradikardia diamati pada fase pemulihan karena aktivitas parasimpatis
yang dominan.

Kadam DB, Salvi S, Chandanwale A. Expanded dengue. J Assoc Physicians India. 2016;64(July):59–63.
54
Virk HUH, Inayat F, Ur Rahman Z. Complete heart block in association with dengue hemorrhagic fever. Korean Circ J. 2016;46(6):866–9.
  Perubahan tonus otonom, metabolisme adenosin, dan kelainan elektrolit
Kelainan transien
 Kadar kalsium, natrium, dan kalium serum rendah.
 Hipokalsemia memperpanjang segmen ST dan memperpanjang interval QT
 menimbulkan risiko aritmia atrium dan ventrikel termasuk Torsade de
pointes.
 Hiponatremia abnormalitas konduksi  derajat pertama, derajat kedua,
dan bahkan penyumbatan jantung lengkap.
 Hipokalemia  gangguan irama

Kadam DB, Salvi S, Chandanwale A. Expanded dengue. J Assoc Physicians India. 2016;64(July):59–63.
55
Virk HUH, Inayat F, Ur Rahman Z. Complete heart block in association with dengue hemorrhagic fever. Korean Circ J. 2016;46(6):866–9.
 Gambar. Baseline irama sinus normal

Gambar. Blok jantung lengkap / derajat ketiga setelah serangan

56
Virk HUH,Inayat F, Ur Rahman Z. Complete heart block in association with dengue hemorrhagic fever. Korean Circ J. 2016;46(6):866–9
 2. Myokarditis
 Pasien denguedengan myokarditis viral sebanyak 90 persen dapat sembuh
sendiri dan sisanya mengami kejadian berulang
 Sekitar 44 % – 75 % memiliki gambaran EKG abnormal.

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
57
  Kelainan pada pasien dengue:
 abnormalitas frekuensi nadi dan ritme
 heart block
 abnormality wave and voltage
 Sinus bradikardia dan PR interval sangat jarang
 AV Block derajat 1 sangat jarang muncul
 EKG pada infeksi paru sangat spekulatif tapi bradiaritmia yang muncul pada
tahap awal fase

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
58
 3. Perikarditis
 Diagnosis perimyokarditis akut ditegakkan dengan:
 perikarditis akut dengan miokarditis (sesak, palpitasi, dan nyeri dada)
 perubahan EKG (takikardia, blok AV, ekstra-sistol, atau perubahan segmen ST / T)
 disfungsi ventrikel kiri, dan peningkatan penanda jantung (enzim CKMB, troponin
I atau T).

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
59
  Diagnosis perikarditis akut, dua kriteria manifestasi klinis:
 nyeri dada
 gesekan gesekan pada auskultasi
 perubahan EKG seperti peningkatan ST
 dan peningkatan efusi perikardial
 efusi perikardial baru pada profil ekokardiografi.

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
60
  Peningkatan nilai troponin atau CKMB normal
 Troponin I lebih sensitif daripada CKMB
 Troponin >> pada onset dini miokarditis akut.
 Perimyocarditis pada DBD, meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas.
 Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi endomiokardial.

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
61
  Penatalaksanaan kasus DBD + perimyocarditis akut dilakukan secara
bersamaan.
 Pemberian volume plasma, antipiretik, dan obat-obatan pendukung terutama
untuk mengatasi gejala DBD.
 Terapi akut perimyokarditis:
 obat imunosupresan seperti siklosporin (siklofosfamid) atau kortikosteroid dan
NSAID.

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
62
 Gambar. Echocardiogram menunjukkan efusi pleura minimal

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015 63

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
 Gambar. Foto Rongten menunjukkan cardiomegali

Jember U. Dengue fever with perimyocarditis. 2015

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95.
64
65
 1. Sindrom Gagal Nafas Akut
 DBD dapat menyebabkan Sindrom Gagal Nafas Akut (ARDS).
 Antigen virus dengue ditemukan dalam sel-sel lapisan alveolar paru-paru.
 Sindrom syok dengue dilaporkan menjadi penyebab utama ketiga ARDS dalam
pengaturan perawatan intensif anak di daerah endemik dengue.

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95 66
 ↑permeabilitas membran alveolar-kapiler & ruang interstisial

Disfungsi paru

ARDS

Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Heal. 2007;12(9):1087–95 67
 2. Perdarahan Pulmonal
 Manifestasi toraks seperti efusi pleura dan pneumonitis, jarang terjadi pada
DBD, dan perdarahan paru bahkan lebih jarang.
 Hemoptisis telah dilaporkan pada 1,4% infeksi dengue.

Marchiori E, Ferreira JLN, Bittencourt CN, Neto CADA, Zanetti G, Mano CM, et al. Pulmonary hemorrhage syndrome associated with dengue fever, High-resolution computed
68
tomography findings: A case report. Orphanet J Rare Dis. 2009;4(1):1–4.
  Patogenesis perdarahan pada pasien DBD tidak dipahami dengan baik, dianggap
sebagai proses multifaktorial dengan kelainan pada :
 kaskade koagulasi
 Trombositopenia
 Disfungsi platele
 Koagulasi intravaskular diseminata
 Defek vaskular
 Permeabilitas pembuluh darah telah dianggap dimediasi oleh pelepasan histamin.

Marchiori E, Ferreira JLN, Bittencourt CN, Neto CADA, Zanetti G, Mano CM, et al. Pulmonary hemorrhage syndrome associated with dengue fever, High-resolution computed
69
tomography findings: A case report. Orphanet J Rare Dis. 2009;4(1):1–4.
  DBD harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding pasien dengan demam,
hemoptisis, dan infiltrasi paru difus.
 Temuan CT resolusi tinggi dari DBD terdiri dari area bilateral konsolidasi
dengan air bronkogram dan efusi pleura bilateral.

Marchiori E, Ferreira JLN, Bittencourt CN, Neto CADA, Zanetti G, Mano CM, et al. Pulmonary hemorrhage syndrome associated with dengue fever, High-resolution computed
70
tomography findings: A case report. Orphanet J Rare Dis. 2009;4(1):1–4.
 Gambar. HRCT menunjukkan konsolidasi yang luas dengan air bronkogram dan ground glass opacity
dikedua paru terutama di paru kanan

Marchiori E, Ferreira JLN, Bittencourt CN, Neto CADA, Zanetti G, Mano CM, et al. Pulmonary hemorrhage syndrome associated with dengue fever, High-resolution computed
71
tomography findings: A case report. Orphanet J Rare Dis. 2009;4(1):1–4.
72
 1. Myositis
 Myositis dan rhabdomyolysis  komplikasi.
 Invasi virus langsung ke serat otot dan generasi sitokin myotoxic (TNF)
myositis.
 Biopsi otot  infiltrasi MN perivaskular yang tidak spesifik.

Ranathunga I, Kannangara LS, Bandara KAS, Gunatilake SB. Dengue fever with myositis; a rare presentation. Gall Med J.
2017;22(1):28. 73
  Pasien DBD mialgia miositis tidak terdiagnosis.
 Myositis DBD  onset akut, jangka pendek dan jinak.
 Pasien yang << mengalami ↑ kadar CPK jarang rhabdomiolisis dan gagal
ginjal akut.
 Semua pasien demam berdarah dengan mialgia parah harus menjalani
pengukuran CPK.

Ranathunga I, Kannangara LS, Bandara KAS, Gunatilake SB. Dengue fever with myositis; a rare presentation. Gall Med J. 2017;22(1):28. 74
 2. Rhabdomyolisis
 Ciri rhabdomyolysis :
 peningkatan enzim otot CPK dengan kadar melebihi 100.000 IU / L
 Myoglobin, faktor patogen sejati yang didalilkan dalam AKI yang diinduksi
rhabdomyolysis, meningkat secara signifikan.
 Kadar myoglobin serum dapat mendahului kadar CPK serum  penunjuk
rhabdomiolisis.

Davis JS, Bourke P. Rhabdomyolysis Associated with Dengue Virus Infection. Clin Infect Dis. 2004;38(10):e109–11.
Jha R, Gude D, Chennamsetty S, Ali C. of Kidney Diseases and Transplantation Case Report Non-hemorrhagic Dengue Fever with Rhabdomyolysis. Saudi J Kidney Dis Transpl.
75
2013;24(6):1207–9.
 Gambar. Ruam makula eritematosa konfluen pada punggung pasien

Davis JS, Bourke P. Rhabdomyolysis Associated with Dengue Virus Infection. Clin Infect Dis. 2004;38(10):e109–11.
Jha R, Gude D, Chennamsetty S, Ali C. of Kidney Diseases and Transplantation Case Report Non-hemorrhagic Dengue Fever with Rhabdomyolysis. Saudi J Kidney Dis Transpl.
76
2013;24(6):1207–9.
77
 1. Perdarahan Makular
 Patogenesis komplikasi okular demam berdarah belum diketahui.
 Trombositopenia DBD  perdarahan.
 Cedera lokal yang tidak diketahui sebabnya pada pembuluh retina  perdarahan
retina
 Peningkatan permeabilitas vaskular sebagai respons terhadap pelepasan sitokin
yang dimediasi imun (sindrom kebocoran kapiler) diketahui terjadi pada DBD

78
Dhasmana R. Bilateral premacular subhyaloid hemorrhage in Dengue fever. J Ophthalmic Vis Res. 2011;6(1):63–5
  Perdarahan subhyaloid prematur jarang pada anak-anak.
 Dengue adalah penyebab yang sangat jarang dari pendarahan subhyaloid
bilateral.

Dhasmana R. Bilateral premacular subhyaloid hemorrhage in Dengue fever. J Ophthalmic Vis Res. 2011;6(1):63–5.
79
Lim WK, Mathur R, Koh A, Yeoh R, Chee SP. Ocular manifestations of dengue fever. Ophthalmology. 2004;111(11):2057–64
 Gambar. Foto fundus mata kiri menunjukkan
Gambar. Perdarahan subkonjungtival pada mata kanan
pembengkakan diskus, hiperemia, dan perdarahan yang
pasien demam berdarah
menunjukkan neuropati optik terkait dengue pada
penderita demam berdarah

80
Lim WK, Mathur R, Koh A, Yeoh R, Chee SP. Ocular manifestations of dengue fever. Ophthalmology. 2004;111(11):2057–64
 Gambar. Foto fundus warna mata kiri menunjukkan Roth spot (panah kecil), perbatasan posterior hyaloid
(panah), dan perdarahan subhyaloid besar (panah besar).

81
Dhasmana R. Bilateral premacular subhyaloid hemorrhage in Dengue fever. J Ophthalmic Vis Res. 2011;6(1):63–5
 2. Gangguan Aktivitas Visual
 Komplikasi mata pada demam berdarah umumnya sembuh sendiri.
 Seperti yang ditunjukkan oleh pencitraan OCT serial, resolusi edema makula
biasanya terjadi dalam minggu pertama dengan atau tanpa pengobatan
imunosupresif.
 Pasien dengan inflamasi foveal  memiliki hasil yang lebih buruk.

Teoh SCB, Chan DPL, Nah GKM, Rajagopalan R, Laude A, Ang BSP, et al. A re-look at ocular complications in dengue fever and dengue haemorrhagic fever. Dengue Bull. 2006;30(December):184–
90.
82
Yip VC-H, Sanjay S, Koh YT. Ophthalmic Complications of Dengue Fever: a Systematic Review. Ophthalmol Ther. 2012;1(1):1–19
  Peradangan parah dengan ketajaman visual <6/60:
 skotomata paracentral persisten
 penurunan penglihatan warna berbulan-bulan setelah resolusi penyakit
 Penggunaan imunosupresi sistemik jangka pendek, mis. steroid atau
imunoglobulin dosis tinggi dianjurkan.
 Prognosis ketajaman visual sentral :
 Baik
 83% mendapatkan kembali 6/12 atau lebih baik

Teoh SCB, Chan DPL, Nah GKM, Rajagopalan R, Laude A, Ang BSP, et al. A re-look at ocular complications in dengue fever and dengue haemorrhagic fever. Dengue Bull. 2006;30(December):184–
90.
83
Yip VC-H, Sanjay S, Koh YT. Ophthalmic Complications of Dengue Fever: a Systematic Review. Ophthalmol Ther. 2012;1(1):1–19
 Gambar. Foto fundus mata pasien demam berdarah dan demam berdarah dimata kanan menunjukkan
perdarahan intraretinal, cotton wool spots, edema makula terbatas makula, dan yellow orange spots di fovea

84
Yip VC-H, Sanjay S, Koh YT. Ophthalmic Complications of Dengue Fever: a Systematic Review. Ophthalmol Ther. 2012;1(1):1–19
85