Dra Sri Hartini,Msi,Apt

PD IAI Prop JABAR

 Pelayanan
Perubahan Tuntutan
farmasi
paradigma masyarakat
paripurna
 Pelayanan kefarmasian merupakan bagian dari
pelayanan kesehatan
 Fokus pelayanan menuju “Patient Safety” dan
menelaah “ Medication Error”
 Dalam pelayanan pasien ginjal maka seorang
apoteker akan melakukan berbagai pelayanan
farmasi klinis a.l :
 Informasi obat dan konseling
 Jika rawat inap : pemantauan terapi obat dg
 Pengamatan pada demografi
 Interpretasi data klinik
 Data laboratorium
 Pilihan terapi obat
 Menentukan “Drugs Related Problem”
1. Ordering 49%
2. Administration management 26%
3. Pharmacy management (14%)
4. Transcribing (11%)

Pada PERSI (2007)

Kesalahan dalam pemberian obat 28% merupakan 10
kesalahan yg terjadi
1. Informasi obat tidak adekuat
2. Tulisan di resep yg tidak terbaca
3. Hight alert, Look alike and sound alike
medication produk
4. Penyimpanan yg buruk
5. Kesalahan dalam perhitungan dosis
6. dll
 Keamanan pasien merupakan tujuan utama
 Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
 Program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
 Menerapkan pelayanan farmasi yg baik
 Mengikuti standar operating prosedur (SOP)
 Joint Commission International (JCI ) memiliki misi
meningkatkan kualitas kesehatan secara terus-
menerus kepada masyarakat
◦ Memantau pasien satu per satu
◦ Bekerja sama dengan para stakeholder
◦ Evaluasi organisasi pelayanan kesehatan
◦ Memberikan inspirasi dalam peningkatan penyediaan
pelayanan yang aman
◦ Efektif dan bermutu
 Adalah kejadian yang merugikan pasien
akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang
sebetulnya dapat dicegah (Kepmenkes,2004)
 Kejadian pada tahap prescribing,
transcribing, dispensing,
dan administration menunjukan hasil yang
bervariatf di setiap tempat pelayanan farmasi
atau Instalasi Farmasi
1. Kesalahan peresepan
a. Kurangnya pengetahuan tentang obat dan
informasinya
b. Error penghitungan dosis, tidak memahami
bentuk sediaan
c. dll
2. Dispensing dan penyiapan
3. Administrasi error
a. Pemberian obat yg terlewat
b. Pasien mendapatkan obat yg salah
c. dll
No Error A Ada kapasitas/kondisi yang
dapat menyebabkan kesalahan

Error, No B Ada kesalahan, tapi obat belum

Harm (tidak) sampai ke pasien
C Ada kesalahan, sampai ke
pasien tapi tidak menyebabkan
kerusakan
D Ada kesalahan dan
menyebabkan perlunya
peningkatan pemantauan
pasien tapi tidak ada kerusakan
Error, Harm E Kesalahan terjadi dan menyebabkan
perlunya penanganan (intervensi) serta
terjadi kerusakan temporer pada pasien
F Kesalahan terjadi dan menyebabkan
bertambahnya waktu dirawat di RS serta
terjadi kerusakan temporer pada pasien
G Kesalahan terjadi dan menyebabkan
kerusakan pasien yang permanen
H Kesalahan terjadi dan menyebabkan pasien
hampir meninggal (syok anafilaksis, ‘cardiac
arrest’, dll.)
Error, Death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal
1.Wrong formulation
2.Wrong dose and frequency
3.Wrong rate of administration
4.Wrong route
5.Expired medicine
6.Omited and delayed medicine
dose
1. Terbatasnya informasi pada pasien
2. Informasi obat terbatas
3. Komunikasi dengan tim kesehatan
4. Pemberian label hight alert atau lasa,
pengepakan dan nomenklatur
5. Standarisasi, penyimpanan dan distribusi
obat
6. Penghantaran obat yg tidak sesuai
7. Tidak diterapkan pelayanan farmasi klinik
1. Manajemen lingkungan kerja: sistem
inventori, jam kerja yang sesuai,
menggunakan sistem komputerisasi untuk
penapisan.
2. Peracikan, kontrol, pemberian informasi
obat yang benar.
3. Pelaksanaan sistem distribusi yang tepat
4. Usaha di ruang perawatan
5. Perawatan langsung pada pasien
6. Dll.
 Indikasi yang tidak diobati
 Tidak ada indikasi tapi diobati
 Seleksi obat tidak tepat
 Dosis lebih atau kurang
 Interaksi obat
 Efek obat merugikan
 Gagal menerima obat
 Penyakit gagal ginjal akut
 Penyakit gagal ginjal kronik
 Merupakan penurunan fungsi (Renal
Insufisiensi)
 Karena konsumsi obat
 Penyakit infeksi (Pielonefritis)
 Efek samping penyakit lain contoh Diabetes
Mellitus
 Dilakukan hemodialisa
 Peran farmasis klinis yang dilakukan adalah
◦ review catatan terapi
◦ evaluasi terapi
◦ implementasi terapi
 Memantau pasien sesuai kondisi penyakit
 Berkomitmen utk meneruskan pelayanan
setelah dimulai secara berkesinambunngan
 Kecenderungan polifarmasi
 Semakin beragamnya produk obat yang
beredar di pasaran berikut informasinya
 Peningkatan kompleksitas terapi obat
 Morbiditas & mortalitas yang disebabkan
masalah terapi obat (drug related problems,
DRP)
 Mahalnya biaya terapi apalagi bila disertai
kegagalan terapi
 Penyusunan informasi dasar atau database
pasien
 Evaluasi atau Pengkajian (Assessment)
 Penyusunan rencana pelayanan kefarmasian
(RPK)
 Implementasi RPK
 Monitoring Implementasi
 Tindak Lanjut (Follow Up)
 Adalah komplikasi dari penyakit serius lainnya,
dan umumnya diderita oleh orang tua atau
pasien perawatan intensif
 Pada saat pasien mengalami gangguan ini banyak
komponen yg terhenti maka produk limbah dan
elektrolit menumpuk di ginjal
 Ginjal dapat mengalami kondisi gagal ginjal akut
secara cepat hanya dalam beberapa jam saja
 Jika tidak ditangani dengan segera, gagal ginjal
akut bisa membahayakan nyawa penderitanya.
 Volume urine yang dibuang berkurang.
 Peningkatan ureum darah yang cepat juga
terjadi pada gagal ginjal akut.
 Kandungan kreatinin dalam darah di atas
normal dan terus mengalami peningkatan.
 Adalah proses kerusakan pada ginjal dengan
rentang waktu lebih dari 3 bulan.
 Cronic kidney disease (CKD) dapat
menimbulkan simtoma berupa laju filtrasi
glomerular di bawah 60 mL/men/1.73 m2,
atau di atas nilai tersebut namun disertai
dengan kelainan sedimen urin.
 Adanya batu ginjal juga dapat menjadi
indikasi CKD pada penderita kelainan bawaan
seperti hiperoksaluria dan sistinuria
 Tingginya tingkat kreatinin menunjukkan
jatuh laju filtrasi glomerulus
 Kadar kreatinin mungkin normal pada tahap awal
CKD, dan jika urine menunjukkan
adanya protein atau sel darah merah
 Melihat penyebab kerusakan ginjal,
◦ Pencitraan medis
◦ Tes darah
◦ Biopsi ginjal
 Pedoman profesional mengklasifikasikan tingkat
keparahan penyakit ginjal kronis dalam lima
tahap
 Apoteker melakukan konseling, rekonsiliasi,
pemantauan terapi obat, visite dll
 Melakukan monitoring terhadap obat yg
dikonsumsi
 Menemukan DRP’s
 Informasikan pada yg terkait
 Hemodinamik
◦ NSAID, ACEI dan ARB, Cyclosporin
 Acute Interstitial Nepritis
◦ Beta laktam, Rifampicin, Furosemide
 Acute Tubular Nekrosis
◦ Aminoglikosida, cisplatin
 Nefrolitiasis
◦ Acyclofir, allopurinol, Methotrexat
 Glumerulonefritis
◦ Phenitoin, propiltiourasil
 Apoteker melakukan konseling, rekonsiliasi,
pemantauan terapi obat
 Melihat antibiotik yg digunakan
 Cek resistensi antibiotik
 Lihat kembali apakah nefrotoksik
 Time dependent atau concentrasion dependent
 Interaksi
◦ Obat – obat
◦ Obat – makanan
◦ Obat – uji lab
 Efek samping
 Apoteker melakukan konseling, rekonsiliasi,
pemantauan terapi obat, visite dll
 Melihat apakah obat terdialisis atau tidak
 Mengecek dosis yg dipergunakan
 Interaksi jika menggunakan beberapa obat
◦ Obat - obat
◦ Obat – makanan
◦ Obat – uji lab
 Efek samping
 Penting bagi seorang apoteker mengetahui
hal ini
 Farmakokinetik melalui proses
◦ Absorbsi
◦ Distribusi
◦ Metabolisme
◦ Ekskresi
 Farmakodinamik obat bekerja pada reseptor
dan akan menimbulkan efek
 Pengaruh kondisi lambung
 Waktu kontak obat dg tempat absorbsi
 Pasien mengkonsumsi pada waktu yg tepat
agar mendapatkan terapi optimal
 Memahami faktor mekanisme absorbsi
tersebut
 Distribusi cairan ke tubuh
 Cara mengambil di jaringan tubuh
 Luas ikatan protein plasma
 Cara /jalan menembus barier

Dalam luas ikatan protein plasma seorang

apoteker harus memberikan informasi pada
pasien bahwa konsumsi protein harus cukup
untuk mengikat zat aktif agar tidak terjadi
toksisitas
 Merupakan satu proses dalam hati
 Dalam proses ini terdapat pro drug
 Fase yg terjadi adalah
◦ Fase satu : oksidasi
◦ Fase dua : konyugasi
 Ekskresi melalui ginjal dan fekal
 Obat dapat juga ekskresi melalui metoda
pasif di tubulus ginjal
 Eliminasi melalui empedu dan dibuang
melalui feses
 Apoteker harus melihat satu persatu pasien
 Evaluasi dilakukan terhadap tiap pasien
 Apoteker menentukan masalah DRPs
 Informasikan pada dokter, perawat, gizi dan
sesama apoteker
 Apoteker akan melihat indikasi sebagai dua
katagori
◦ Indikasi yg sesuai
◦ Indikasi “Off Label”
 Pedoman diagnosis dan terapi atau panduan
pengobatan
 “Evidance Base Medicine” (EBM)
◦ Literatur
 EMB How to Practice and Teach EBM
 Membaca dan menelaah jurnal klinis
 dll
 Apoteker harus mengetahui klirens ginjal pasien
 Dilihat kadar serum kreatinin
 Ada 4 pemeriksaan
◦ Metoda Jellife
◦ Coccroft and Gault
◦ Metoda normogram
◦ Pemeriksaan urin 24 jam ditampung
 Contoh Acarbose
Kliren 25-50 dosis normal
Kliren 10-24 dilarang
Kliren <10 dilarang
 Perhitungan dosis
 Dosis sangat bervariasi antara anak, dewasa
dan geriatri
 Literatur
◦ The Renal drug Handbook
◦ Drug Information Handbook
◦ Drug Information Dose for Children
◦ Drug Information Dose for Geriatri
 Apoteker harus melihat faktor yg
berhubungan dengan pasien, jika
menggunakan beberapa obat
 Interaksi obat-obat perlu disampaikan
apabila kondisi mayor, jika minor atau
moderat hanya oleh apoteker
 Jika dalam pengamatan memang terjadi harus
dilaporkan
 Contoh amlodipin dg furosemide
Interaksi obat dan makanan
 Apoteker bersama dg perawat dan gizi harus
sama2 mengatur jadwal minum obat
 Contoh Furosemide
◦ Diberikan bersama makanan/susu untuk mengurangi
gangguan lambung
◦ Makanan dg K, Mg yg tinggi dan Cal dan Na rendah
◦ Pada pemeriksaan darah : elektrolit rendah dan yg
meningkat BUN, glukosa, asam urat dan cholesterol,
LDL, VLDLdan trigliseride
◦ Urin : semua meningkat
◦ Monitoring : elektrolit, Mg, Ca, glukosa, as Urat dan
fungsi ginjal
 Literatur
◦ Drug Interaction dari DIH, ini ada EBM yg cukup
bagus
◦ Stockley : Drug Interaction
◦ Drug Interaction.com
◦ Food Medication Interaction
◦ Food and Drug Interaction
◦ dll
 Apoteker mengamati efek samping yg terjadi
 Harus diperhatikan kejadiannya
◦ Apa karena penyakit
◦ Apa karena obat
 Bersama dengan dokter obat dihentikan dan
dilihat efek yg terjadi
 Apabila dengan penghentian tidak terlihat
efeknya maka kita simpulkan bahwa karena
penyakit
 Literatur
◦ Pharmacovigilance
◦ Drug induce disease
◦ Dari internet tp harus ada EBM
 Obat dari farmasi kosong maka digantikan
dengan kesetaraan
◦ Setara generik
◦ Setara terapi
 Obat tidak tersedia di Pedoman Pelayanan
Formularium Nasional
◦ Dibelikan rumah sakit, Puskesmas
◦ Pasien membeli sendiri, tp ini beresiko
1. Membandingkan obat sebelum dan saat
digunakan untuk mencegah kesalahan obat
(Medication Error)
2. Hal yang harus diperhatikan :
a. Cek kembali jenis dan katagori obat pasien
b. Lihat duplikasi, kesalahan obat atau interaksi
c. Apoteker harus mengkonfirmasi pada dokter
 Pasien yang mendapatkan terapi
obat mempunyai risiko mengalami masalah
terkait obat.
 Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat,
serta respons pasien yang sangat individual
meningkatkan munculnya masalah
terkait obat.
 Pemantauan dilakukan setiap hari dg melihat
perkembangan pasien
 Jika terjadi infeksi maka di gunakan antibiotik
 Syarat keamanan :
◦ Empiris
◦ Sesuai dg kultur sensitivitas/Definitif
◦ Tidak nefrotoksik
◦ Perhitungkan dosis
◦ Perhitungkan risk and benefit
 Literatur
◦ Pedoman pelayanan kefarmasian untuk terapi antibiotik
(Depkes)
◦ Pedoman umum penggunaan antibiotik (Depkes)
◦ Antibiotic essential
◦ Antibiotic simplified
◦ dll
 Apoteker harus melihat
◦ Data demografi
◦ Data masuk rs
◦ Diagnosis
◦ Data klinis awal
◦ Data laboratorium
◦ Data obat
 Apoteker akan mengevaluasi
 Memberikan masukan pada dokter, perawat
dan gizi
 Apoteker memahami benar apa masalah pasien
 Jika penyakit ginjal tentu dilihat
◦ Serum kreatinin
◦ Klirens ginjal
◦ Nitrogen urea darah
◦ Protein urin
◦ Mikroalbuminuria
◦ nPNA
◦ Urin kreatinin
◦ Hemoglobin
◦ dll
 Pedoman Interpretasi Data Klinik (DepKes)
 E Boh Lary , “Clinical Clerkship Manual “
 Cek di Website
 Metoda Jellife
◦ Bedasarkan usia
 Cochroft and Goult
◦ Usia, berat badan dan luas permukaan tubuh
 Metoda Normogram
 Urin ditampung selama 24 jam(urine Misbach)
 Drug Information HandBook
◦ Drug Dose for geriatri
◦ Drug Dose for pediatri
◦ Drug Information for Interaction
 The Renal Drug Handbook
 Handbook of Medication dosing in Renal
Failure for Healthcare Profesional
 Obat rutin
◦ Na bicarbonat mencegah terjadi asam
◦ Asam folat kadang eritropoitin jika anemia lanjut
atau tranfusi jika Hb 6 misalnya
◦ Ca carbonat mencegah fosfat, saat makan
 Obat tambahan tergantung derajad
keparahan dan penyakit lain
Pasien MIC
• Nama Pasien : Ny.I
• Usia : 20 Tahun
• Medrek : 150xxxxxx
• MRS : xxxx
• Pindah dari : IGD
• Status : BPJS
 Typhoid fever dengan komplikasi typhoid toxic, hepatitis typhosa,
pancreatitis typhosa, DIC
 Dehidrasi sedang et hiponatremia et hypokalemia et hipokalsemia ec
GI loss diperberat intake kurang
 AKI stage II (perbaikan)
 Microangiopathy Hemolytic Anemia ec infeksi
Follow up, Pkl 07.30 WIB
 S : sdn
 O : delirium, sakit berat
 TD: 110/59 mmHg R : 22 x/m (dalam) Sat O2 98 % dengan
oksigen 3 liter/menit nasal kanul
 Nadi=HR: 115 x/mnt S : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, PCH (-), injeksi
konjungtiva +/+, NGT merah
 Leher : JVP 5+2 cm H20, KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar sdn karena
peranjakan sdn
 Pulmo : VF sdn, VR sdn, sonor , VBS ki=ka, ronkhi -/- , wheezing-/-, slem
-/-
 Cor : Kardiomegali (-), BJ S1, S2 regular, S3 (- )S4 (-), murmur (-)
 Abdomen : Cembung, meteorismus, BU (+) menurun, Hepar teraba 3cm BAC
2 cm BPX dan lien tidak teraba membesar, ruang traube kosong, PS (-)
 Ekstremitas: akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 “, ptechiae (-), purpura (-
)
 Nilai Normal 29/11 29/11

Hb 12,1 9,3
W : 12-16
Ht 33 26
W : 35-45
L 4500 3100
4400-11300

Tr 18000 21000
150.000-450.000

DC 0/0/1/64/ 31/ 2 0/0/1/77/17/5

0-1/1-6/
3-5/40-70/
30-45/2-10
MCV 75,7 76,0
80-100
MCH 27,4 27,2
26-34
MCHC 36,2 35,8
32-36
Nilai Normal 29/11 29/11

Ur 114
15-60

Cr 2,21
W:0,5-0,9

GDS 131
<140

Na 125
135-145

K 2,7
3,6-5,5

AGD: pH 7,534
7,35-7,45

pCO2 21,5
L: 35 ~ 45
Nilai Normal 29/11 29/11

pO2 142
75 ~ 100
HCO3 18,2
22 ~ 32
TCO2 34,6
24~31
BE -2,4
(-2) ~ (+3)

Sat 99,3
95 ~ 99

Tubex T 6
Nilai Normal 29/11 29/11

pO2 142
75 ~ 100
HCO3 18,2
22 ~ 32
TCO2 34,6
24~31
BE -2,4
(-2) ~ (+3)

Sat 99,3
95 ~ 99

Tubex T 6
 Urin rutin : kuning/agak keruh/blood +3/LE -/BJ 1,015/pH 5,5/nitrit -/prot.
+2/gluk. -/keton -/urobilinogen normal/bil. -/ eritrosit banyak/lekosit 3/sel
epitel 4/bakt +/Kristal -/silinder-
 IgM anti Salmonella : reaktif
 EKG : Sinus takikardi, gelombang U (-)
 Foto thoraks : tidak tampak tanda-tanda efusi pleura, tidak tampak kardiomegali
 Hematemesis ec trombositopenia dd/ Stress ulcer
 Bising usus menurun ec hipokalemia
 Bedrest, Head up 30  Periksa ur, creatinin per 24 jam,
 O2 3 l/menit nasal kanul Kalium,SGOT, SGPT, Ig M dan
 IVFD RL 3000 cc/24 jam IgG anti Dengue
 NGT berdarah  sementara  Periksa bulyon kultur darah dan
puasa resistensi
 AB: Ceftriaxone 2x1 gr dripp  Periksa CFU, kultur dan resistensi
dalam NaCl 0,9% 100 cc habis urin
dalam 3 jam  Monitoring TNRS IO
 Omeprazole 2x40 mg iv
 Koreksi Kalium dengan KCl 25 mEq
dalam RL 500 cc habis dalam 6
jam 2 siklus
 Periksa Hb, Ht, Lekosit,
trombosit serial/6 jam
Perhitungan Klirens (ClCr)
 PROBLEM STANDAR TERAPI INSTRUKSI DOKTER MONITORING
MEDIS (LITERATUR)
Thypoid Fever Ciprofloxacin, Ceftriaxone or Ceftriaxone Leukosit
Azithromycin (WHO,2003) Trombosit

AKI stage II Antibiotics, maintenance of adequate - Ur, Cr

nutrition, mechanical ventilation,
glycemic control, anemia management
MAH Folic acid, kortikosteroid (prednison), - Hb, trombosit
(Microangiopathy IVIG, Rituximab, Transfusi
Hemolytic (Medscape)
Anemia)
 DOSIS YANG
TERAPI DOSIS LITERATUR REKOMENDASI
DIBERIKAN
Ceftriaxone Typhoid fever (unlabeled use): I.V.: 2 g once 2x1 gr IV Sesuai
daily for 14 days (DIH) Periksa kadar albumin

Omeprazole Stress-ulcer prophylaxis (ICU patients; 2x40 mg IV Sesuai

unlabeled use): Oral: 40 mg once daily; Periksa kadar albumin
periodically evaluate patient for continued need.
(DIH)
 Obat Farmakokinetik
Ceftriaxone Protein binding: 85% to 95%
Excretion: Urine (33% to 67% as unchanged drug); feces (as inactive drug)

Omeprazole Absorption: Rapid

Protein binding: ~95%
Metabolism: Extensively hepatic by cytochrome P450 system to inactive metabolites
Bioavailability: Oral: ~30% to 40%
Excretion: Urine (77% as metabolites, very small amount as unchanged drug); feces
 Obat Efek Samping
Ceftriaxone >10%: Local: Induration (I.M. 5% to 17%), warmth (I.M.), tightness (I.M.)
1% to 10%:
Dermatologic: Rash (2%)
Gastrointestinal: Diarrhea (3%)
Hematologic: Eosinophilia (6%), thrombocytosis (5%), leukopenia (2%)
Hepatic: Transaminases increased (3%)
Local: Tenderness at injection site (I.V. 1%), pain
Renal: BUN increased (1%)
Omeprazole Gastrointestinal: Diarrhea (3% to 4%), abdominal pain (2% to 5%), nausea (2% to 4%),
vomiting (2% to 3%), flatulence, acid regurgitation (2%), constipation (1% to 2%), taste
perversion
Respiratory: Upper respiratory infection (2%), cough (1%)
 Ceftriaxone Omeprazole

Ceftriaxone

Omeprazole
 DRUG RELATED PROBLEMS
Jenis DRP Penilaian Saran

Ada indikasi tidak diobati MAH Folic Acid, kortikosteroid, rituximab,IVIG

Tidak ada indikasi tetapi - -

diobati
Pemilihan obat yang tidak tepat - -

Dosis rendah - -

Dosis tinggi - -
Efek samping - -

Interaksi Obat - -

Ketidakpatuhan pengobatan - -
1. Selalu mengingat “Drug Related Problem “
2. Mempelajari farmakoterapi dengan baik
3. Memperdalam farmakokinetik klinik
4. Memperdalam pathofisiologi
5. Memperdalam tentang pemeriksaan
penunjang
6. Selalu ingat metoda SOAP
7. Dokumentasi untuk pembelajaran
1. Praktek pelayanan farmasi penyakit ginjal
tersosialisasi dengan baik
2. Masyarakat menerima dengan positif
pelayanan praktek farmasi
3. Jasa praktek pelayanan farmasi dapat
diterima masyarakat
4. Apoteker setelah mendapatkan sertifikasi
praktek pelayanan, dapat melaksanakan
praktek mandiri
5. Dokumentasi praktek untuk mendapatkan
SKP IAI