MORNING REPORT 29 JUNI 2019

Resident in Charge :
SED/HIL/GOR/DIR/BIM/DEN/HEF/BUD/DHI/MUR

Dokter Muda :
Lestari K Wilujeng
Latania Naufa A

Supervisor :
dr. Istan Irmansyah Irsan , Sp OT(K)
Identitas Pasien
▪ NAMA : TN. RA
▪ UMUR : 66 TAHUN
▪ JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
▪ ALAMAT : MALANG
▪ NO. RM : 11444320
▪ AGAMA : ISLAM
▪ PEKERJAAN : TUKANG KAYU

2
PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C-SPINE CONTROL
▪ CEK AIRWAY  PATEN
▪ SUARA NAFAS TAMBAHAN (-)
▪ RISIKO SUMBATAN JALAN NAFAS (-)

▪ TINDAKAN : -
BREATHING
▪ NAFAS SPONTAN
▪ PERGERAKAN DINDING DADA SIMETRIS, VENTILASI ADEKUAT.
▪ RR : 20X/MENIT
▪ SPO2 : 100% O2 NRBM 10 LPM

▪ TINDAKAN : O2 NRBM 10 LPM

CIRCULATION
▪ N : 84X/MENIT
▪ TD : 125/75MMHG
▪ AKRAL HANGAT
▪ CRT < 2 DETIK
▪ SUMBER PERDARAHAN EKSTERNA (+),
PERDARAHAN AKTIF (-)

▪ TINDAKAN : BEBAT TEKAN

DISABILITY
▪ GCS : 456
▪ PUPIL BULAT ISOKOR 3 MM/3 MM
▪ REFLEKS CAHAYA +/+
▪ LATERALISASI (-)

▪ TINDAKAN : -
EXPOSURE
▪ SUHU 36,5° C

▪ TINDAKAN : -
▪ ADJUNCT TO PRIMARY SURVEY: -
SECONDARY SURVEY
HISTORY
▪ ALLERGIES : -
▪ MEDICATIONS : -
▪ PREVIOUS MEDICAL/SURGICAL SURGERY : -
▪ LAST MEAL : 2 JAM SEBELUM MRS
▪ EVENTS :
JARI PASIEN TERKENA MESIN GERINDA SAAT BEKERJA
HEAD TO TOE EXAMINATION
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
GCS 456 VAS skor 1-2/10
TD = 125/75 mmHg; N = 84x/menit; RR = 20x/menit; Tax = 36,5°C

Pupil isokor 3mm/3mm

Reflek Kornea (+)
Reflek pupil (+)
Kepala
Konjungtiva anemis -/-
Konjungtiva hiperemi -/-
Sklera Ikterik -/-

Leher Dbn
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : batas jantung kiri
Auskultasi : S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Paru :
Thorax
Inspeksi : D=S
Palpasi : D=S
Perkusi S S
SS
SS
Aus V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -
 Inspeksi : flat
Palpasi : soefl
Abdomen
Perkusi : dullness
Auskultasi : BU (+) N

Akral hangat (+),

CRT <2 dtk
Vulnus apertum 1x1 cm regio distal phalanx II manus
Extremitas
sinistra, tepi ireguler, batas tegas, dasar luka soft tissue,
perdarahan (+), pus (-), jaringan nekrotik (-)

Punggung Jejas (-)

Kelamin Discharge (-)

Rektum Discharge (-)

STATUS LOKALIS L INDEX FINGER:
▪ L:
▫ OPEN WOUND (+), SUBCUTIS BASED
▪ F:
▫ TENDERNESS (+)
▪ M:
▫ ROM NORMAL
1
1
1
DIAGNOSIS

▪ FINGERTIP INJURY L INDEX FINGER ALLEN II

1
R. TINDAKAN

▪ WOUND TOILET
▪ MOIST DRESSING

1
R. TERAPI

▪ INJ KETOROLAC 30 MG IV
▪ INJ RANITIDINE 50 MG IV
▪ INJ TETAGAM 250 IU IM
▪ INJ CEFAZOLIN 1 G IV

1
1
2
TERIMA KASIH