TRABAJO DE ESTUDO DE

CASO CLINICO

EDUARDO HENRIQUE DE ASSIS HOLANDA

 ANAMNESE:

• 1. IDENTIFICACIÓN:

• NOMBRE: E. O. V.
• EDAD: 65 AÑOS
• RESIDENCIA: URBANIZACIÓN GUOPURO
• OCUPACIÓN: COMERCIANTE
• FECHA DE INTERNACIÓN: 30/07/2019
 2. MOTIVO DE CONSULTA:

• TOS SECA
• DIFICULTAD PARA RESPIRAR
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

- PACIENTE LLEGA A LA EMERGENCIA EN AMBULANCIA CONTRA REFERIDO DEL HOSPITAL

JAPONÉS; REFIERE CUADRO CLÍNICO DE +\- 20 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR
PRESENTAR TOS SECA HACE MÁS DE 2 SEMANAS, ACOMPAÑADO DE FATIGA, DISNEA A
MODERADO ESFUERZO, ANOREXIA, CANSANCIO, ASTENIAY PERDIDA DE PESO MAYOR DE
15 KILOS.
 DIAGNOSTICO ACTUAL

• NEUMONÍA EN LÓBULO PULMONAR DERECHO

• TUBERCULOSE MILIAR
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• PATOLOGICOS: NO REFIERE
• QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA
• ALÉRGICOS: NO REFIERE
 SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 100\70
TEMPERATURA:
SATURACIÓN: 99
FRECUENCIA CARDIACA: 80
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18
 EXAMEN FÍSICO
• ESTADO GENERAL: MAL ESTADO
• CONCIENCIA: NORMAL GLASGOW: 15\15
• ESTADO NUTRICIONAL: REGULAR
• CONSTITUCIÓN FÍSICA: BREVELINIO
• POSICIÓN O ACTITUD: DECÚBITO DORSAL
• PIEL Y MUCOSAS: PÁLIDA DESHIDRATADO
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
• PIEL Y MUCOSA: PÁLIDO, SEMIHIDRATADO
• CABEZA: NORMO CEFÁLICA, CON BUENA IMPLANTACIÓN PILOSA
• NARIZ: CON PRESENCIA DE BIGOTERA ADMINISTRANDO OXIGENO
• CUELLO: CILÍNDRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS PALPABLES
• TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
• CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES NORMO FONÉTICOS
• PULMÓN: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN PULMÓN DERECHO
• ABDOMEN: PLANO, BLANDO, RUIDOS HIDROAEREOS POSITIVOS
• GENITOURINARIO: SEXO MASCULINO, SIN PARTICULARIDADES
• EXTREMIDADES: TONO Y TROFISMO DISMINUIDO
• ANÁLISIS: RECUPERACIÓN LENTO FAVORABLE
• PLAN: SEGUIR INDICACIONES MEDICAS
 LABORATORIOS
HEMOGRAMA
02\09\19 30\08\19 27\08\19 22\08\19
LEUCOCITOS 5,9 5,7 5,0 4,0
SEGMENTADOS 80% 85% 79% 72%
LINFOCITOS 19% 13% 16% 23%
EOSINOFILOS 1% 2% 4% 5%
PLAQUETAS 221 258 214 226
GLÓBULOS ROJOS 4,35 4,24 3,99 4,88
HEMOGLOBINA 11,1 10,7 10,0 12,2
HEMATOCRITO 34,1 32,4 30,0 37,5
VOLUMEN 78,2 76,4 75,2 76,8
CORPUSCULAR MEDIO
HEMOGLOBINA 25,4 25,2 25,0 25,0
CORPUSCULAR MEDIA
 LABORATORIOS
QUÍMICA SANGUÍNEA
02\09\19 30\08\19 27\08\19
GLICEMIA - 93 mg/dl 99 mg/dl
UREA 65mg/dl 77mg/dl 99 mg/dl
CREATININA SUERO 0,8 mg/dl 1 mg/dl 1,5 mg/dl

PROTEINAS TOTALES - 7,1 g/dl -

ALBUMINA - 2,8 g/dl 2,7 g/dl

GLOBULINA - 4,3 g/dl
G.O.T 96 U/L 79 U/L 98 U/L
G.P.T 31 U/L 27 U/L 29 U/L

FOSFATASA ALCALINA 187 U/L 171 U/L 162 U/L

BILIRRUBINA DIRECTA 2,9 mg/dl 6,4 mg/dl 7,3 mg/dl

 LABORATORIOS
QUÍMICA SANGUÍNEA
02\09\19 30\08\19 27\08\19
BILIRRUBINA INDIRECTA 1,4 mg/dl 4,1 mg/dl 3,0 mg/dl

BILIRRUBINA TOTAL 4,3 mg/dl 10,5 mg/dl 10,3 mg/dl

SODIO 135,21 mmol/l 136 mmol/l 133,7 mmol/l

POTASIO 2,85 mmol/l 4,44 mmol/l 3,89 mmol/l

CLORO 93,1 mmol/l 97,3 mmol/l 95,6 mmol/l
CALCIO 8 mg/dl - 8,0 mg/dl
LDH - - 1154 U/L
ACIDO ÚRICO - - -

AMILASA - - 115 U/dl

 LABORATORIOS
SEROLOGIA Y BACTERIOLOGIA
30\08\19 22\08\19 19\08\19
PCR 24 Mg/l 48 Mg/l 48 Mg/l

BACTERIOLOGIA
28\08\19 26\08\19 24\08\19
CULTIVO HEMOCULTIVO HEMOCULTIVO UROCULTIVO

EXAMEN MICOLÓGICO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

TINCION DE GRAM NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN ALGUNOS COCOS

GÉRMENES GÉRMENES GRAN POSITIVOS
COLOREADOS COLOREADOS

RECUENTO DE COLONIAS - - CERO U.F.C./ML ORINA

SE AISLA SIN DESARROLLO SIN DESARROLLO DE SIN DESARROLLO DE
DE GÉRMENES GÉRMENES HASTA EL 7 GÉRMENES HASTA LA
HASTA EL 7 DIA DE DIA DE INCUBACION 24 HORAS DE
INCUBACION INCUBACION
LABORATORIOS
LABORATORIOS
LABORATORIOS
LABORATORIOS
LABORATORIOS
TOMOGRAFÍA
LABORATORIOS
TOMOGRAFÍA
 MEDICACION VIA DE ADMINISTRAR
ADMINISTRACIÓN
DIETA HIPERSODICA + 6 CLARA DE HUEVO, 35 G DE PROTEÍNA EN 4
TOMAS
POSICION SEMI FOWLER
FUROSEMIDA 40 MG EV C/12H
LACTULOSA 20 ML VO C/8H
PVM 36,5 VO C/24H
ATORVASTATINA 20MG VO C/NOCHE
RANITIDINA 50MG VO C/8H
FLUDIMED SOBRE VO C/8H
QUETOROL 30MG VO PRN
SULFATO FERROSO 200MG VO C/24H
DEXAMINO ORAL VO C/12H
KALIUM 10ML VO C/12H