Ny.

S 73 TAHUN DENGAN SESAK

NAFAS DAN NYERI DADA

Ichsan Rafsanjani
J510195084

Pembimbing : dr. M. Ali Trihartanto, Sp. J. P.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU JANTUNG

RSUD DR SAYIDIMAN MAGETAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
RINGKASAN DATA
NY.S / 73 TAHUN
 Keluhan Utama : sesak nafas dan nyeri dada
Pasien MRS tanggal 20 Agustus 2019 dengan sesak nafas dan
nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan
benda berat selama 20 menit dan berkurang saat istirahat, tidak ada
faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, pasien
mengeluhkan keringat dingin saat serangan berlangsung disertai pusing,
batuk dan mual tanpa disertai muntah. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu : STEMI (+), HT (+), DM (-)

Pemeriksaan Fisik

TD :180/100 mmHg Nadi:97x/menit Frekuensi nafas: Suhu: 36,5o C

24x/menit

KU : tampak kesakitan GCS 456 VAS : 2

Kepala CA -/- , SI (-/-), Pupil reflek +/+, Respon cahaya +/+

Leher Pembesaran limfonodi (-), Peningkatan JVP (+)

Dada jantung Ictus cordis tidak tampak dan teraba kuat

Retraksi dada (+)
Suara jantung reguler, takikardi
Murmur (-)
Gallop (-)
Paru-paru Simetris, vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abdomen Supel, bising usus (+) normal, timpani, shifting dullness (-), hepatosplenomegali
(-), nyeri ketok costae vertebra (-)

Ekstremitas Oedema (-/-) Ekstremitas atas dan bawah

Akral hangat (+/+), CRT <2 detik
Status Volume, Pump Problem: Baik

Forrester Klasifikasi II : Warm and Wet

NYHA 2
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,4 14,0-18,0
Leukosit 13,83 4,8-10,8
Hematokrit 45,9 42,0-52,0%
Trombosit 251.000 150000-450000
Eritrosit 5,33 4,7-6,1
MCV 86,1 82,0-92,0
MCH 27,0 27,0-31,0
MCHC 31,4 32,0-37,0
RDW-CV 14,8 11,5-14,5
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
SGOT 26 < 31
SGPT 26 < 32
Albumin 3,5 3,6-5,2
BUN 12,9 10-25
Creatinin 1,28 0,7-1,20
Uric acid 6,7 2,4-5,7
Gula darah sewaktu 291 <140 mg/dl
Cholesterol Total 158 < 200
Triglycerida 108 < 200
HDL Cholesterol 27 >35
LDL Cholesterol 107 <115
HBsAg Negatif Negatif
 EKG
STEMI ANTERIOR
Foto thorax AP
 Cor : Ukuran normal
 Pulmo D/S : Tampak infiltrat perivaskular billar D/S,
Tampak perselubungan di basal hemithoraks D/S

Kesan :
 Edema Paru
 Efusi Pleura Bilateral
Urinalisis
 Leukosit 2+
 Protein 2+
 Keton 2+
USG

Efusi Pleura D/S

Daftar masalah Assesment Planning Diagnosis Planning Terapi Planning
Monitoring

• Perempuan/73 • STEMI • EKG • Inf NS 1 fl • Keluhan

tahun • ALO • Ekokardiografi • Atorvastatin • Tanda-
• Sesak nafas (+) • HT Urgency 80mg 1x1 tanda
• Nyeri dada (+) • ASA 1x1 klinis
seperti tertekan • CPG 1x1 • EKG
benda berat • Inj Lavemir
• Keringat dingin 1x0,3
(+) • Bisoprolol 2,5
• Pusing (+) mg 1x1
• Batuk (+) • Candesartan
• Mual (+) 1x1
• Inj Furosemid
• GDS : 291 mg/dL 3x20
• EKG : STEMI • Spironoakton
• USG : Efusi 1x1.
pleura D/S
• Foto thorax AP :
Edema paru,
Efusi pleura
bilateral
Definisi
Rangkaian gangguan klinik yang disebabkan oleh penyakit akut iskemik
jantung

Unstable Angina Pectoris (UAP) yang ditetapkan dengan keluhan

klinis nyeri dada istirahat atau saat beraktivitas tetapi nilai
laboratorium troponin T dan I normal

non-ST elevasi myocadial infarction (NSTEMI) yang ditetapkan

NSTEMI ditetapkan apabila nyeri dada disertai gambar
Elektrokardiografi (EKG) depresi ST dan T inversi yang disertai
laboratorium positif

ST-elevasi myocardial infarction (STEMI) yang ditetapkan oleh

gejala klinis nyeri dada disertai gambar EKG positif elevasi
segmen ST
Patofisiologi Sindrom Koroner Akut
Diagnosis
1. Anamnesis

Angina Tipikal
• Rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri,
leher, rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium.
• Berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20 menit).
• Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop
Angina Atipikal
• nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan
(indigestion), sesak napas yang tidak dapat diterangkan, atau rasa
lemah mendadak yang sulit diuraikan.
• Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia muda (25-
40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes,
gagal ginjal menahun, atau demensia
2. Pemriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus
iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan
diagnosis banding. Regurgitasi katup mitral akuttiga (S3), ronkhi
basah halus dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk
mengidentifikasi komplikasi iskemia. Ditemukannya tanda-tanda
regurgitasi katup mitral akut, hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah
halus atau edema paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA.
Pericardial friction rub karena perikarditis, kekuatan nadi tidak
seimbang dan regurgitasi katup aorta akibat diseksi aorta,
pneumotoraks, nyeri pleuritik disertai suara napas yang tidak
seimbang perlu dipertimbangkan dalam memikirkan diagnosis
banding SKA, suara jantung.
3. Pemeriksaan EKG
 Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan keluhan angina
cukup bervariasi, yaitu: normal, nondiagnostik, LBBB (Left Bundle
Branch Block) baru/ persangkaan baru, elevasi segmen ST yang
persisten (≥ 20 menit) maupun tidak persisten, atau depresi segmen
ST dengan atau tanpa inversi gelombang T.

Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG

Sadapan dengan Deviasi Segmen ST Lokasi Iskemia atau Infark

V1-V4 Anterior
V5-V6, I, aVL Lateral
II, III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R,V4R Ventrikel kanan
4. Pemeriksaan Marka Jantung
Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T
merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi
marka untuk diagnosis infark miokard. Troponin I/T sebagai
marka nekrosis jantung mempunyai sensitivitas dan
spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Dalam keadaan
nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau troponin I/T
menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah
awitan SKA, pemeriksaan hendaknya diulang 8-12 jam
setelah awitan angina. Jika awitan SKA tidak dapat
ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan hendaknya
diulang 6-12 jam setelah pemeriksaan pertama.
Tatalaksana
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat
diulang setiap 10-30 menit
 Oksigen
 Nitrat
 Aspirin 160-320 mg
 Penghambat reseptor ADP (adenosine
diphosphate)
TERIMAKASIH