Identitas Pasien

• Nama : Miftah Firdaus

• Usia : 17 tahun
• Status : Belum menikah
• No. MR : 00-86-82-02
Anamnesia
• KU: BAB kehitaman sejak 3 hari SMRS
• RPS:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak hari SMRS. BAB
dikatakan pasien cair dan tidak ada peningkatan frekuensi. Selain itu
pasien juga mengeluhkan rasa lemas, mual disertai muntah sebanyak 1
kali berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri di daerah
ulu hati. Tidak ada gangguan dalam BAK dan juga tidak disertai demam.
• RPK: tidak ada
• Riwayat pengobatan: Pasien sudah pernah datang ke rumah sakit lain
tetapi tidak ada perubahan
• Riwayat alergi: pasien tidak memiliki riwayat alergi
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Tanda-tanda vital:
GCS 15. CM
BP: 110/70 mmHg
HR: 88x/ menit
RR: 18x/ menit
Temp: 36.3 C
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normosefal
• Mata : konjungtiva sedikit pucat, sklera ikterik (-)
• Hidung : sekret (-)
• Mulut : bibir pucat (-)
• Telinga : sekret (-)
Pemeriksaan Fisik
• Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : taktil fremitus simteris, chest expansion simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
• Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan normal
Auskultasi : bunyi jantung s1 s2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : caput medusae (-), bekas luka (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeritekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, crt < 2s
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (28/6/2019) Differential count
Hb 7.2 (L) Basophil 0
Ht 20.80 (L) Eosinophil 0
RBC 2.35 (L) Band Neutrophil 4
WBC 2.26 (L) Segment Neutrophil 17
Platelet 38.000 (LL) Lymphocyte 56
ESR 130 (H) Monocyte 3
Blast 20
MCV 88.50 Ureum 25
MCH 30.60 Creatinine 0.65
MCHC 34.60 eGFR 172.3
Reticulocyte 1.47% Random Blood Glucose 141
Ab. Count 34.500 Na 129 (L)
RET-HE 36.3 K 3.3 (L)
SGOT 14 Cl 92 (L)
SGPT 19
Pengkajian masalah
• Melena
Didapatkan dari anamnesa: BAB kehitaman cair sejak 3 hari SMRS
• Anemia
Didapatkan dari pemeriksaan penunjang (Hb 7.2)
• Pansitopenia
Didapatkan dari keluhan lemas pasien dan pemeriksaan penunjang
(RBC 2.35, WBC 2.26, Platelet 38.000)
Penatalaksanaan
• PRC 500 ml
• TC apheresis 1 unit
• Omeprazole IV 40 mg BD
• Sucralfat PO 10 ml TDS