Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KAMAR BERSALIN KEBIDANAN

Minggu, 25 Agustus 2019 – Minggu, 1 September 2019

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK DAN GINEKOLOGIK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
2019
Fauziah Hanif
SSTP a/i PEB gagal pitocyn drip Ny.R/40 thn/FH
Senin, 26/08/2019 PL:
Pukul 13.55 WIB • Leopold I : teraba bagian lunak dan besar kesan
S/ Pasien hamil anak ke-4 masuk 9 bulan datang dari bokong. TFU 36 cm, 3 jari dibawah proc. Xyphoideus
rujukan RS. Mutiara Bunda dengan keluhan tekanan darah • Leopold II : teraba punggung kanan, DJJ: 148 x/menit,
tinggi. Pasien sudah merasakan mules-mules pada perutnya his : 3x10’/25”
yang semakin sering disertai keluar darah dan lendir.
Keluhan seperti nyeri kepala, nyeri ulu hati dan sesak nafas • Leopold III : Teraba kepala
juga dirasakan pasien. Sebelumnya pasien sudah pernah • Leopold IV : Divergen, penurunan 3/5
memeriksakan keluhannya ke bidan dan diketahui bahwa
pasien menderita darah tinggi sejak memasuki usia PD: Portio lunak, Pendataran 60%, pembukaan 6 cm,
kehamilan 7 bulan. Pasien juga memiliki riwayat darah ketuban (+), penurunan H-II, terbawah kepala,
tinggi saat 5 tahun yang lalu sebelum hamil namun tidak penunjuk belum dapat dinilai
rutin kontrol. Pandangan kabur(-), mual-muntah(-), pasien
masih merasakan gerakan janin.
Indeks Gestosis : 8
• HPHT : 19-11-2018
• TP : 26-8-2019
A/ G4P3A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase aktif
O/ dengan PEB JTH Preskep
Status Present
K.Umum : Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD :
190/110 mmHg, HR: 89x/menit, RR: 28x/menit, Suhu :
36,70C
P/ Advice DPJP
• Obs KU, TTV. DJJ dan kemajuan
persalinan
• Akselerasi dengan oksitosin 5 IU
• Dopamet 3x500 mg
• Konsul Sp. JP
16.00 WIB
Hasil Laboratorium tgl 26-8-2019
S/ ibu mengeluhkan mulas-mulas dan sesak nafas
• Hb : 13,4 g/dl
O/
• Tombosit : 234.000/UL
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 230/130
HR: 123x/mnt RR: 26x/mnt T: 36,50C • Leukosit : 29.380/UL
• PL: His (+) 3x10’/30”, DJJ 146x/menit • Ureum : 8 mg/Dl
• PD: Portio lunak, Pendataran 60%, pembukaan 6 cm, • Creatinine : 0,52 mg/dL
ketuban (+) , terbawah kepala Penunjuk UUK, H II
• LDH : 617 IU/L
Indeks Gestosis : 9
• SGOT : 18 U/L
• SGPT : 13 U/L
A/ G4P3A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase aktif
dengan PEB JTH Preskep • CT : 9 menit
P/ • BT : 2 menit
• Obs KU, TTV. DJJ dan kemajuan persalinan • Protein urin: 500 mg/dL
• Dopamet 3x500 mg
Selasa, 27/08/2019
23.00 WIB
08.30 WIB
S/ ibu mengeluhkan mulas-mulas dan sesak nafas
S/ ibu mengeluhkan mulas-mulas dan ingen meneran
O/
O/
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 220/110,
HR: 83x/mnt RR: 26x/mnt T: 36,50C • KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 180/100
HR: 96x/mnt RR: 24x/mnt T: 36,60C
• PL: His (+) 3x10’/30”, DJJ 147x/menit
• PL: His (+) 4x10’/30”, DJJ 150x/menit
• PD: Portio lunak, Pendataran 60%, pembukaan 6 cm,
ketuban (+) , terbawah kepala Penunjuk UUK, H II • PD: Portio lunak, Pendataran 80%, pembukaan 8 cm,
ketuban (-) , terbawah kepala Penunjuk UUK, H II-III
Indeks Gestosis : 8
Indeks Gestosis : 7

A/ G4P3A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase aktif


dengan PEB JTH Preskep A/ G4P3A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase aktif
dengan PEB JTH Preskep
P/ Advice DPJP
P/Advice DPJP
• Obs KU, TTV. DJJ dan kemajuan persalinan
• Obs KU, TTV. DJJ dan kemajuan persalinan
• Rehidrasi cairan + resusitasi intrauterine
• Evaluasi per 2 jam
• Konsul Sp. JP
• Drip oksitosin dilanjutkan
10. 00 WIB 13.15 WIB
S/ ibu mengeluhkan mulas-mulas dan ingen meneran • Bayi lahir SC, JK Perempuan, BB 3000 gram, PB 50 cm,
A/S 4/5, anus (+) dikirim ke perinatologi
O/
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 180/112 HR:
A/ P4A0 post SSTP A/i PEB gagal pitocyn drip
98x/mnt RR: 24x/mnt T: 36,70C
• Thorax : sesak(-), ronki (-), wheezing(-)
15.00 WIB
• PL: His (+) 4x10’/30”, DJJ 126-130x/menit
• Pasien dipindahkan ke Ruang HCU VK delima
• PD: Portio lunak, Pendataran 60-70%, pembukaan 6-7 cm,
O/
ketuban (-) , terbawah kepala Penunjuk UUK, H II-III
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 170/90
Indeks Gestosis : 8 HR: 88x/mnt RR: 22x/mnt, T: 36,70C

A/ G4P3A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase aktif A/ P4A0 post SSTP A/i PEB gagal pitocyn drip
dengan PEB dg Hipertensi Kronik + Riw. KPD JTH Preskep
P/
P/ Pro SC CITO + MOW
• Inf RL + MgSO4 40% 15 cc 28 tpm
R/ Informed consent • Inf RL +1 amp ketorolac + 2 amp oxytosin
• Konsul Sp. An dan Sp. JP untuk persiapan operasi • Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Injeksi Ceftriaxon 1 jam pre-op • Asam tranexamat 1 amp/8 jam
21.30 WIB 13.00 WIB
S/ keluhan sudah berkurang S/ keluhan sudah berkurang
O/
O/
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 230/110, HR:
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 170/80 HR: 103x/mnt RR: 22x/mnt
86x/mnt RR: 22x/mnt, T: 36,70C
• T: 36,70
A/ P4A0 post SSTP A/i PEB gagal pitocyn drip A/ P4A0 post SSTP A/i PEB gagal pitocyn drip
P/ Observasi TTV dan KU P/ Advice Sp. PD
• Metildopa 3x500 mg
Rabu, 28/08/2019 • Adalat oros 1x30 mg, dapat dinaikkan 2x30 mg
09.20 WIB • Concor 1x20 mg
S/ keluhan sudah berkurang • Target TD 150/90 mmHg

Kamis, 29/08/2019
O/
12.00 WIB
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 250/110,
• Pasien dipindahkan ke ruangan bangsal
HR: 106x/mnt RR: 22x/mnt , T: 36,70C

Jum’at, 30/08/2019
A/ P4A0 post SSTP A/i PEB gagal pitocyn drip
• Pasien pulang dengan keadaan umum ibu baik
P/ Konsul Sp. PD
Diagnosis Diagnosis DPJP/
No Tanggal Identitas Tindakan
Preoperatif Postoperatif Operator
Selasa, Ny. R/ 40 G4P3A0 Hamil P4A0 post SSTP + dr. Marzuqi
27 Agustus tahun 40-41 minggu SSTP a/i MOW Sayuti,
2019 inpartu kala I fase PEB gagal Sp.OG
1. aktif dengan PEB pitocyn drip
dg Hipertensi
Kronik JTH
Preskep
• 12.30 WIB: OPERASI DIMULAI
• Pasien dilakukan spinal anastesi.
• Dilakukan tindakan septik dan antiseptik pada daerah abdomen, vulva, dan sekitar daerah yang akan
di lakukan sayatan.
• Dilakukan insisi pfanennstiel 1 jari diatas simpisis kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul
sampai menembus peritoneum.
• Membuka plica vesicouterina
• Didapatkan uterus sesuai kehamilan aterm
• Segmen bawah rahim di insisi secara semilunar.
• Pada pukul 13.15 WIB Lahir neonatus hidup
• Jenis kelamin: Perempuan, BB 3000gr, PB 50cm, AS 4/5
• Plasenta lengkap
• Dilakukan tubektomi
• Segmen bawah rahim dijahit jelujur 2 lapis dengan PGA 1.0
• Kontraksi baik, perdarahan aktif (-).
• Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut 2.0
• Otot dijahit secara jelujur dengan plain catgut 2.0
• Fascia dijahit secara jelujur dengan PGA 1.0
• Subkutis dijahit secara jelujurd engan plain catgut 2.0
• Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA 3.0
• Luka operasi ditutup menggunakan kasa dan plester
• 14.00 WIB OPERASI SELESAI
Ekspektatif Ny. M/25Thn/FH
• Leopold II : teraba punggung kiri, DJJ: 153 x/menit, his :
Jum’at, 30/08/2019
(-)
Pukul 13.00 WIB
• Leopold III : Teraba kepala
S/ Pasien hamil anak pertama masuk 8 bulan datang dari
rujukan Puskesmas Kemiling dengan keluhan tekanan darah • Leopold IV : Konvergen
tinggi. Keluhan seperti nyeri kepala, nyeri ulu hati dan sesak • PD: tidak dilakukan
nafas disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien sudah
pernah memeriksakan keluhannya ke bidan dan diketahui Indeks Gestosis : 6
bahwa pasien menderita darah tinggi sejak memasuki usia A/ G2P1A0 Hamil 31-32 belum inpartu dengan PEB, Dd :
kehamilan 7 bulan. Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi gestasional JTH Preskep
darah tinggi pada kehamilan sebelumnya namun setelah
hamil kembali normal. Pandangan kabur(-), mual-muntah(-),
pasien masih merasakan gerakan janin. P/ Advice DPJP
• HPHT : 22-01-2019 • Observasi KU dan DJJ
• TP : 29-10-2019 • Cek DL, UL
O/Status Present • Protap MgSO4 40%
• KU sakit sedang, kesadaran CM, TD 200/100 mmHg, HR: • Nifedipine 3x10 mg tablet
88x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5ºC
• Dopamet 3x500 mg
Status obstetri
• Konsul Sp. PD
PL: Leopold I : teraba bagian lunak dan besar kesan bokong.
TFU 26 cm, 3 jari diatas umbilicus • R/ USG Konfirmasi
Pukul 19.00 WIB Hasil Laboratorium
S/ keluhan (-) • Hb : 11,41g/dl
O/ • Tombosit : 382.000/UL
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD:
170/110 HR: 84x/mnt RR: 22x/mnt • Leukosit : 9000/UL
• T: 36,50C • Ureum : 18 mg/dL
• PL: His (-), DJJ 158x/menit • Creatinine : 0,49 mg/dL
• PD: tidak dilakukan • LDH : 544 IU/L
Indeks Gestosis : 4 • SGOT : 18 U/L
• SGPT : 15 U/L
A/ G2P1A0 Hamil 31-32 belum inpartu dengan
Hipertensi gestasional JTH Preskep • CT : 11 menit
P/Observasi KU dan TTV • BT : 2 menit
• Konsul Sp. PD • Protein urin: negatif

R/ USG Konfirmasi
Pukul 20.45 WIB Sabtu, 31 Agustus 2019
S/ Pasien dipindahkan ke Ruang HCU VK delima Pukul 03.00 WIB

O/
S/ keluhan sudah berkurang
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 150/100 HR: O/
98x/mnt RR: 24x/mnt T: 36,70C
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 170/110
• PL: His (-), DJJ 149x/menit HR: 85x/mnt RR: 22x/mnt
• PD: Tidak dilakukan • T: 36,50C
Indeks Gestosis : 2 • PL: His (-), DJJ 142x/menit
• PD: tidak dilakukan
A/ G2P1A0 Hamil 31-32 belum inpartu dengan Hipertensi
gestasional JTH Preskep Indeks Gestosis : 4

P/
A/ G2P1A0 Hamil 31-32 belum inpartu dengan
• Observasi KU dan TTV Hipertensi gestasional JTH Preskep
• Konsul Sp. PD P/
• Observasi KU dan TTV
R/ USG Konfirmasi
• Konsul Sp. PD

R/ USG Konfirmasi
Pukul 08.30 WIB
Pukul 13.00 WIB
S/ keluhan sudah berkurang USG Konfirmasi :
O/ • Usia kehamilan 30-31 minggu
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 170/100 HR: • Janin tunggal hidup, Presentasi kepala
85x/mnt RR: 22x/mnt
• TBJ : 1267 gram
• T: 36,50C
• Ketuban cukup
• PL: His (-), DJJ 138x/menit
• Plasenta di fundus
• PD: tidak dilakukan
Kesimpulan : Hamil 30-31 minggu JTH Preskep + susp. IUGR
Indeks Gestosis : 4
A/ G2P1A0 Hamil 31-32 belum inpartu dengan Hipertensi
gestasional JTH Preskep A/ G2P1A0 Hamil 30-31 belum inpartu dengan Hipertensi
gestasional JTH Preskep
P/
P/
• Observasi KU dan TTV
• Observasi KU dan TTV
• Konsul Sp. PD
• Konsul Sp. PD

R/ USG Konfirmasi
Pukul 16.00 WIB Minggu, 01/09/2019
S/ keluhan (-) • Pasien dipindahkan ke ruangan bangsal
O/
• KU: Tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD: 170/110 HR: Senin, 02/09/2019
85x/mnt RR: 22x/mnt
• Pasien pulang dengan keadaan umum ibu baik
• T: 36,50C
• PL: His (-), DJJ 149x/menit
• PD: tidak dilakukan
Indeks Gestosis : 4
A/ G2P1A0 Hamil 30-31 belum inpartu dengan Hipertensi
gestasional JTH Preskep
P/ Advice Sp. Pd
• Metildopa 3x500 mg
• Adalat oros 2x30 mg
• Diet rendah garam 1700 kkl