MORNING REPORT

IDENTITAS
Nama : Sdr. T
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun karangsono Rt 55/11, Pakisaji- malang
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
No RM : 320117
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Nyeri Perut
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD jam 17.12 dengan keluhan nyeri perut sejak pagi hari, perut
dirasa kram dan panas, semalam pasien mengkonsumsi makanan bakso yang pedas.
Jam 9.00 pasien mengeluh demam. Menggigil (-). Jam 11.00 pasien dibawa berobat
ke puskesmas dan disana pasien diberi 2 jenis obat (pasien lupa nama obatnya) tapi
tidak membaik. Pusing (+) sedikit cekot-cekot, mual (+) muntah (+) 1x berupa cairan.
Nafsu makan menurun. minum (+), BAB (+) lancar, BAK (+) lancar warna kuning. Nyeri
dada (-), Sesak (-), Batuk (-)
Riwayat penyakit dahulu :
DM (-)
HT (-)
Jantung (-)
Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asthma (-)

Riwayat pengobatan
-Obat dari puskesmas
Riwayat sosial
Rokok (+)
Alkohol (-)
Kopi (+)
Jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4/5/6
Vital Sign :
Tensi : 110/80mmHg
Nadi : 77 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,2 C
Saturasi : 99%
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam
Turgor : normal
Mata
Pupil : isokor
Reflek cahaya :+/+
Anemia :-
Ikterik :-
Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Epistaksis (-)
Mulut
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Paru

Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi Sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
Inspeksi
◦ Ictus cordis tidak tampak

Palpasi
◦ Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5 MCL S

Perkusi
◦ Batas kiri : MCL S
◦ Batas kanan : PSL D

Auskultasi
◦ Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
◦ Murmur (-)
◦ Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi

 Bentuk flat  Dinding perut supel (+)  Meteorismus (-)
 Umbilicus tidak menonjol  Hepar tidak rata
 Shifting dullness
 Lien tidak teraba
(-)
 Nyeri tekan region
Auskultasi epigastrium
 BU (+) 6 x/menit
 Bruit (-)
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -
Akral dingin - - - -
Ptichiae - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
•Hemoglobin 15.7 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )
•Lekosit 10.380 ( 4 – 10 ribu / cmm )
•Trombosit 239.000 ( 150 – 450 ribu )
•PCV 44.7 ( 40 – 50 %)
Problem Clue List Problem Diagnosa Planning Planning Terapi Planning Planning
List Kerja Diagnosa Monitoring edukasi

1. Laki-laki usia 19 1. Nyeri Dyspepsia 1. Darah 1. MRS 1. KU 1. Menjelaska

tahun epigastr ec Lengkap 2. Inf. NS 0.9% 2. TTV n kepada
2. Nyeri epigastrium ium 1. Gastritis 20tpm 3. Kemaju pasien dan
3. Nausea 2. Nausea 2. Tukak 3. Inj OMZ an keluarga:
4. Vomiting 3. Vomitin lanmbu 40mg 1x1 pengo • Tentang sakit
5. Nafsu makan g ng 4. Inj batan pasien.
menurun 4. Nafsu 3. GERD Ondansentr 4. Gejala • Tindakan
6. Cephalgia makan on 4mg 3x1 sesak dan terapi
7. Riwayat makan menuru 5. Syr. Antasid yang akan
pedas n 4xCI dilakukan
8. Merokok 5. Riwayat 6. Syr. • Komplikasi
makan Sukralfat dan
pedas 3xCI prognosis
7. Metoklopra
mid 3x1
TERIMA KASIH