Anda di halaman 1dari 34

Pembimbing :

dr. Muslich Azhari, Sp.OG

Disusun Oleh :
Aditya Reza Prianugraha
301012067113

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
• Proses hasil konsepsi genap bulan atau hampir genap bulan
dikeluarkan dari tubuh ibu.

• Partus:
• Kekuatan ibu
• Bayi 1, genap bulan, letak belakang kepala, BB 2500-4000 gram
• (-) komplikasi ibu dan anak
• < 18 jam

• Partus normal usia ibu 20-30 th, dg paritas < 5

• Berlangsung dg kekuatan ibu


Power
His, Passage
Tenaga mengejan. Jalan lahir lunak , Passanger
Jalan lahir keras. Keadaan janin (
besar, persentasi)

His yg baik :
1. Fundal dominan
2. Simetris
3. Ada relaksasi
4. Makin lama frekuensi makin sering
5. Makin lama kontraksi makin kuat
6. Mampu menimbulkan pembukaan serviks
Jalan lahir:
• Jalan lahir keras: tulang panggul
dan sendi
• Jalan lahir lunak: otot-otot,
jaringan dan ligamen
• Faktor yg mempengaruhi prognosis persalinan:
• Janin besar
• Kelainan kongenital kepala
• Letak janin
• Presentasi janin
Persentasi kepala:
• Belakang kepala: UUK
• Puncak kepala: UUB
• Dahi: glabella
• Muka: mentum
• Menentukan saat mulai inpartu
• Buat status & Px Pendahuluan
• Persiapan pasien

Kala I •

Pemeriksaan lanjutan pengawasan
Persiapan alat

• Perhatikan kulit ketuban


• Pimpin mengejan

Kala II • Pengawasan
• Memeriksa lepasnya plasenta
• Bila plasenta tak kunjung lepas, usaha menimbulkan his
• Lahirkan plasenta

Kala III •

Pengawasan (KU ibu, tinggi fundus, kontraksi uterus, PPV, pengosongan VU)
Manajemen aktif kala III

• Periksa fundus uteri setiap 15 menit (jam pertama) & setiap 30 menit
(jam k2)
• Periksa TD, nadi, Kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit (jam
pertama) & 30 menit (jam k2)
• Anjurkan ibu minum dan makan
• Bersihkan perineum dan ganti pakaian bersih
• Ibu beristirahat
• Ibu dekat neonatus
Kala IV • ASI
• Dalam 3 jam pospartum, ibu ke toilet BAK
• Periksa plasenta
• Eksplorasi jalan lahir
• Pengawasan ibu
I D E N T I T A S P A S I E N

– Nama penderita : Ny. H


– Umur : 28 tahun
– Jenis kelamin : Perempuan
– No CM : 01-31-**-**
– Agama : Islam
– Pendidikan terakhir : SMA
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Alamat : Genuk, Semarang
– Status : Menikah
– Nama Suami : Tn. A
– Tanggal Masuk : 30 Maret 2019
– Ruang : BaitunNisa 2
A N A M N E S I S

KELUHAN UTAMA :
Kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang wanita 28 tahun hamil 39 minggu datang IGD
RSI Sultan Agung Semarang jam 19.15 WIB dengan
keluhan kencang-kencang dirasa sering sejak jam 12.00
WIB. Keluhan lain yang dirasakan adalah keluar lendir
darah, tetapi belum dirasakan keluarnya air ketuban,
gerak janin masih dirasakan aktif
Riwayat Menstruasi Riwayat Kehamilan

HPHT : 28 Juli 2018 G2P1A0

HPL : 04 Maret 2019 1. Perempuan,bidan,

Menarche : 16 tahun spontan, BB: 3000gr, PB

Siklus : 28 hari, : 43 cm, 2 tahun, sehat

teratur 2. Hamil ini

Lama : 7 hari
Dismenore : (-)
UK : 39 minggu Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan di bidan,
dilakukan 1 bulan sekali dan diberikan
Riwayat Pernikahan vitamin dan suplemen besi. Tidak ada
pesan khusus dari bidan mengenai
Pasien menikah sebanyak 1 keadaan kehamilannya.
kali, usia pernikahan 3th Riwayat suntik TT (+)

Menikah saat usia : 25 th


Jumlah anak : 1
Riwayat KB
- Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
Riwayat hipertensi : Riwayat diabetes melitus :
disangkal disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat alergi :
Riwayat alergi : disangkal disangkal
Riwayat asma : disangkal Riwayat asma :
Riwayat operasi kandungan : disangkal
disangkal

Riwayat Nifas Sebelumnya


Tidak ada kelainan
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga. Suami
pasien bekerja sebagai wiraswasta
dan biaya kesehatan ditanggung BPJS.

Riwayat Gizi
Pasien mengatakan tidak ada
masalah pada nafsu makan selama
kehamilan. Makanan yang dikonsumsi
mencakup 4 sehat 5 sempurna berupa
ikan, ayam, sayur, susu, dll.
30/03/2019

• KU : Baik • Status Internus


• Kesadaran: Compos ⁃ Kepala : Mesocephale
mentis ⁃ Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
• TB : 158 cm. /-)
• BB : 60 kg ⁃ Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas
• BMI: 24,09 kg/m2 cuping
(normoweight) hidung (-)
⁃ Telinga : Discharge (-)
• Vital Sign ⁃ Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
⁃ TD : 130/80 mmHg ⁃ Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-
⁃ Nadi: 84 x/menit )
⁃ RR : 20 x/menit ⁃ Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
⁃ Suhu: 36,20C ⁃ Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
⁃ Mamae : Simetris, mamae membesar,
hiperpigmentasi areola mamae, papila mamae menonjol,
benjolan abnormal (-)

15
Paru Jantung
⁃ Inspeksi : hemithorax dextra dan ⁃ Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
sinistra simetris ⁃ Palpasi : ictus cordis tidak teraba
⁃ Palpasi : stem fremitus dextra dan ⁃ Perkusi : tidak dilakukan
sinistra sama, nyeri tekan (-)
⁃ Auskultasi:suara jantung I dan II murni,
⁃ Perkusi : sonor seluruh lapang paru reguler, suara tambahan (-)
⁃ Auskultasi : suara dasar vesikuler,
suara tambahan (-)

16
Abdomen Extremitas
⁃ Inspeksi: perut tampak besar, Superior
striae gravidarum (+), linea Inferior
nigra (+), bekas operasi (-), •Oedem -/- -/-
terlihat gerak janin. •Akral dingin -/- -/-
⁃ Auskultasi : Bising usus dbn •Varises -/- -/-
•Reflek fisiologis +/+ +/+
⁃ Perkusi : tidak dilakukan
⁃ Palpasi : nyeri tekan ( - ),
terasa pembesaran uterus
dengan bagian-bagian janin
Abdomen Genitalia
⁃ Inspeksi : Perut tampak membesar, ⁃ Externa : air ketuban (-), lendir darah
striae gravidarum (+), linea nigra (+), (+), vulva oedem (-), tanda radang (-),
bekas operasi (-), gerak janin (+) massa (-), hemoroid (-)
⁃ Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba ⁃ Interna/ Vagina toucher :
bagian janin: • Pembukaan : 5 cm
• Leopold I : TFU 2 jari di bawah • Penipisan : 50 %
proc. xyphoideus, teraba massa • Bagian bawah janin: Kepala
besar, bulat, lunak. • Penurunan : bagian bawah
• Leopold II : Teraba tahanan Kepala, ↓ H-I
memanjang sebelah kiri dan • Point of Direction : UUK kiri
bagian kecil - kecil di sebelah depan
kanan. • Bagian-bagian kecil : -
• Leopold III : Teraba bagian
besar, bulat, keras
• Leopold IV : Bagian terbawah
sudah masuk PAP.
• His : sering
• TFU : 32 cm
• TBJ : (32 - 11) x 155 = 3255 gr
⁃ Auskultasi : DJJ 11-11-12.
18
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
URINE
RUJUKAN
Warna Kuning
HEMATOLOGY Kejernihan Jernih
Hemoglobin 11.9 11.7-15.5 g/dl Protein Neg <30 (Negatif) mg/dl
Hematokrit 35.4 33-45 % Reduksi Neg <15 (Negatif) mg/dl
Leukosit 10.61 3.6-11.0 ribu/uL Bilirubin Neg <1 (Negatif) mg/dl
Trombosit 241 150-440 ribu/Ul Reaksi/Ph 6.5 4,8-7,4 -
Golongan AB/Positif - Urobilinogen 0.2 <2 mg/dl
darah/Rh Benda keton Neg <5 (Negatif) mg/dl
APTT/PTTK 27.2 21.8-28.0 detik Nitrit Neg Negatif -
Kontrol 25.5 20.8-28.2 detik Berat jenis 1.015 1.015-1.025 -
PPT 8.7 (L) 9.3-11.4 detik Blood Neg <5 (Negatif) Eri/uL
Leukosit Neg <10 (Negatif) Leu/uL
Kontrol 10.6 9.2-12.4 detik
Mikroskopis
IMUNOSEROLOGI
Epitel sel 24-26 5-15 /LPK
HbsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif -
Eritrosit 0-1 0-1 /LPB
KIMIA
Leukosit 1-2 3-5 /LPB
GDS 80 75-110 mg/dl
Silinder 0 0-1 (hialin) /LPK
Ureum 13 10-50 mg/dl Parasit Negatif Negatif -
Creatinin darah 0.60 0.6-1.1 mg/dl Bakteri Negatif Negatif -
Natrium 135.9 135-147 mmol/L Jamur Negatif Negatif -
Kalium 3.5 3.5-5 mmol/L Kristal Negatif -
Chloride 109.2 (H) 95-105 mmol/L Benang mucus Negatif -

19
• G2P1A0 28 tahun hamil 39 minggu datang IGD RSI Sultan
Agung Semarang Sabtu, 30 Maret 2019 jam 19.15 WIB
dengan keluhan kencang-kencang dirasa sering sejak jam
12.00 WIB. Belum keluar air ketuban, gerak janin masih
dirasakan aktif, ada lendir darah.
• Riwayat Obstetri
• G2P1A0
• HPHT : 28 Juli 2018
• HPL : 4 Maret 2019
• Usia kehamilan : 39 minggu
• Status pasien : Keadaan umum baik

• Abdomen
⁃ Inspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas
operasi (-), gerak janin (+)
⁃ Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba bagian janin:

• Leopold I : TFU 2 jari di bawah proc. xyphoideus, teraba massa besar, bulat, lunak.
• Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kiri dan bagian kecil - kecil di
sebelah kanan.
• Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, keras
• Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP.
TFU : 33cm
TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram
His : sering
 Auskultasi : DJJ 11-11-12
Genitalia
Genitalia
⁃ Externa : air ketuban (-), lendir darah (+), vulva oedem (-),
tanda radang (-), massa (-), hemoroid (-)
⁃ Interna/ Vagina toucher :
• Pembukaan : 5 cm
• Penipisan : 50 %
• Bagian bawah janin : Kepala
• Penurunan : Bagian bawah Kepala, ↓ H-I
• Point of Direction : UUK kiri depan
• Bagian-bagian kecil :-
G2P1A0, 26 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, presentasi kepala, U, puki, inpartu kala I fase aktif
30 Maret 2019 S : pasien mengeluh kenceng-kenceng, keluar lender darah
(19.15 WIB) dari jalan lahir
O:
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 129/79 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 60 kg
TB : 158 cm
TFU : 32 cm
DJJ : 11-12-12
VT : pembukaan 4 cm, penipisan 40%, portio
tebal lembut, KK (+), bagian bawah Kepala, ↓ H-I, lendir
darah dari jalan lahir (+)
A : G2P1A0, 28 tahun, hamil 39 minggu 2 hari, janin
tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, U, puki,
inpartu kala I fase aktif
P : lapor dr Inu,Sp.Og
masuk VK
30 Maret 2019 S : Pasien mengatakan hamil kedua dengan kencang-
(19.45 WIB) kencang
O:
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 60 kg
TB : 158 cm
TFU : 32 cm
His : 3x/30 menit, durasi 30s
DJJ : 11-12-11
VT : pembukaan 5 cm, penipisan 50%, KK
(+), bagian bawah Kepala, ↓ H-I, portio tipis lembut, UUK
kiri depan.
A : G2P1A0, 28 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal,
hidup, intrauterin, presentasi kepala, U, puki, inpartu kala I
fase aktif
P : Observasi tiap 4 jam
30 Maret 2019 S : Pasien ingin mengejan
(21.00 WIB) O:
KU : Baik
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5ºC
VT: pembukaan lengkap, KK (-), kepala ↓ HIII
DJJ: 11-12-12
His: 2X 20 menit

A : G2P1A0 hamil 39 minggu dengan inpartu kala II

P:
Pimpin persalinan
30 Maret 2019 S : Pasien mengatakan perut masih mules dan rasa ingin
(21.45) mengejan
O:
KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5ºC
A:
Lahir bayi perempuan spontan pukul 21.45, BB 3200
gram, PB 48cm, AS 9-10-10. Plasenta lahir spontan
lengkap, laserasi perineum grade I, perdarahan 200 cc,
kontraksi keras, TFU 2 jari di bawah pusat.
P:
Cefadroxil 3x500 mg
Methylergometrine 3x0,125 mg
Asam Mefenamat 3X500 mg
Observasi
Pindah baitunnisa 2
31 Maret 2019 Menerima pasien baru dari VK denga P2A2 PP spontan
(03.30) S : Pasien mengatakan pnyeri jalan lahir
O:
KU : baik, skala nyeri 4
TD : 120/70 mmHg
HR : 80 x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 20 x/menit
Healing grade I
ASI +/+

A:
Resiko infeksi

P:
Motivasi menjaga kebersihan jalan lahir
31 Maret 2019 S : Pasien mengatakan sudah baikan
(06.00) O:
KU : baik
TD : 120/70 mmHg
HR : 82 x/menit
S : 36 ºC
RR : 18 x/menit
Healing grade I
ASI +/+
A:
Resiko infeksi
P:
Motivasi menjaga kebersihan jalan lahir
31 Maret 2019 S : Pasien mengatakan nyeri luka jahitan berkurang
(12.00) O:
KU : baik
TD : 120/70 mmHg
HR : 80 x/menit
S : 36,8 ºC
RR : 22 x/menit
ASI +/+

A:
P2A0 post partus spontan

P:
Kolaborasi dengan dr. Inu, Sp.OG
Advice :
Monitor KU, TTV, PPV, DC.
Bila KU baik/ keluhan tidak ada boleh pulang.
Kontrol 1 minggu kemudian
31 Maret 2019 S : Tidak ada keluhan
(15.00) O:
KU : baik
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
S : 36,5 ºC
RR : 20 x/menit
ASI +/+
Urin jam 06.00-10.00 = 500cc

A : P2A0 post partus spontan

P:
Boleh pulang
Obat pulang :
Cefadroxyl 2x1
Methylergometrine 3x1