Umur : DPJP :
Jenis Kelamin : KOASS :
Anamnesis:
Keluhan Utama :
RPS :
Pemeriksaan Fisik:
KU : Kes: CM GCS E4V5M6
TD: N: RR: S:
Status Lokalis
Nama Pasien : Tanggal Masuk RS :
Umur : DPJP :
Jenis Kelamin : KOASS :
Diagnosis :
DD :
(Disertai foto keluhan pasien)
Penatalaksanaan