Laporan Jaga IGD

Selasa, 10 September 2019

Pemimpin Laporan Jaga :

Dr. Willy Hardy Marpaung, Sp.BA

Remo Alnovryanda Putra, S.Ked, Laras Zoesfa Rahmalia, S.Ked, Adelya Dwi
Asyifah, S.Ked, Anggia Sovina Ariska, S.Ked, Ulfadiya Putri, S.Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :
Bedah Vaskular :
Bedah Digestif :1
Bedah Saraf :1
Orthopedi :
Bedah Thorax :
Bedah Plastik :
Bedah Onkologi :
Bedah anak :
Urologi :

Pasien dilapor :2
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur No. RM DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Ranitidine 2x50 mg
1. Tn. Y 27 thn 927493 dr. Anton,Sp. B Digestif Appendisitis akut Ceftriaxone 1x2 gr
Metronidazole 2x500 mg
Paracetamol tab 3x500 mg
IVFD RL 20 tpm
Dr, Bedah
2. Tn S 75 th 9274899
Apriyanto,Sp.BS saraf
CKS+ICH Infus Manitol
Ketorolac 3x30 mg
 Tn. Y/ 27th / BPJS 927493
MRS : 10 September 2019
INA-CBG : ........
DPJP : dr. Anton, Sp. B

KU : Nyeri perut kanan bawah

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan hilang timbul yang disertai dengan mual muntah, penurunan nafsu makan dan demam.
Keluhan ini baru dirasakan pertama kali dan pasien belum mengkonsumsi obat-obatan. Nyeri
memberat ketika pasien berjalan dan membaik ketika pasien istirahat atau berbaring.
RPD: keluhan nyeri perut kanan bawah (-), riwayat operasi (-), riwayat hipertensi (-)
RPK: Keluarga tidak mengeluh hal serupa
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg N : 88x/m
RR : 20 x/m T : 39℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (+/+), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otore (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
 Inspeksi : Perut cembung, simetris, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan di regio iliaca dextra (+)
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : L : Deformitas (-), Edema (-), luka (-)
F : Krepitasi (-), Pitting Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat
M : kekuatan 5/5
Sinistra L : Deformitas (-), Edema (-), luka (-)
F : Krepitasi (-), Pitting Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat
M : kekuatan 5/5
 Status Lokalisata

Abdomen :
Inspeksi : Perut
cembung, simetris, bekas
operasi(-)
Auskultasi : Bising usus
(+) normal
Palpasi : Soepel,
nyeri tekan di regio iliaca
dextra (+)
Perkusi : Timpani
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
WBC 13,92
RBC 4,88
HGB 14,6
HCT 45.4
PLT 218
GDS 125
Diagnosis:
Appendisitis akut

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Ranitidine 2x50 mg
Ceftriaxone 1x2 gr
Metronidazole 2x500 mg
Paracetamol tab 3x500 mg

Rencana Tindakan :
Pro appendiktomi
 Tn. S / 75th / 9274899
MRS : 10 September 2019
INA-CBG : ........
DPJP : dr. Apriyanto, Sp.BS

KU : Penurunan kesadaran
RPS :Pasien datang ke IGD RS Rd. Mattaher dengan keluhan penurunan kesadaran. Pada awalnya pasien
menglami KLL sejak 10 jam SMRS. Sesaat setelah kejadian, pasien di bawa ke RS Rd. Mattaher. Dalam
evaluasi di IGD pasien dipulang kan dan disarankan untuk rawat jalam. 3 jam setelah pulang dari IGD pasien
mengalami penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa (-)
Riw. Penyakit Gangguan Pembekuan Darah (-)
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
DM (-)
Primary survey
• Airway : Clear
• Breathing : Clear
• Circulation: Clear
• Disability : GCS 10
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
N : 100x/m TD: 170/90
RR : 42x/m T : 36℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (+)
Mulut : Bibir kering, tidak pucat
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otore (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, simetris, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Status Lokalisata

Epsitaksis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Kesan : Leukositosis, Trombositosis,
WBC 26,53
Hipokalsemia
RBC 5,23
HGB 13,7
HCT 45,4
PLT 380
Ur 27
Kr 0,9
Na 143
K 4,38
Cl 108,88
ca 1,16
Diagnosis:
CKS GCS 10 + ICH

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Infus Manitol
Ketorolac 3x30 mg

Rencana Tindakan :
Konsul bedah saraf