MORNING REPORT

28/09/2019

DM Indah, DM Adel, DM Desy

 IDENTITY
• Name : Tn. S
• Usia : 40 tahun
• Jenis Kelamin: Laki- Laki
• Alamat : Matani
• MR: 519784
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan
• RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan sejak
sore. Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin hebat bila bahu
kanan digerakan, serta diperingan dengan istirahat. Keluhan
disertai dengan luka lecet pada lengan kanan bagian atas, dan
bawah. Sebelumnya pasien mengalami jatuh dari tangga dalam
posisi miring kanan. Mual (-), muntah (-), pusing (-).
• RPD :
• RPK :
• Riwayat pengobatan : anti nyeri di RS Kartini.
 Primary Survey
• A: Clear
• B : simetris, retraksi (-), RR 18x/min
• C : TD : 130/80 mmHg , Pulse: 73
times/minute, reguler. SpO2 98%
• D : Alert Response
• E : Jejas pada lengan kanan bagian atas, dan
bawah
 Secondary Survey
• Kepala : normocephal (+),
• Mata : Conj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCl +/+, RCTL +/+,
• Thoraks :
 Inspeksi : tampak deformitas pada regio pectoralis dextra, tampak multiple
vulnus excoriatum regio deltoidea, dan bracioradialis dextra, tampak
pembengkakan regio pectoralis dextra.
 Palpasi : nyeri tekan pada regio pectoralis dextra dan deltoidea dextra
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi :
– Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
– Cor : S1,S2 regular, gallop (-), Mur-mur(-)
• Abdomen : datar, BU(+), Supel, Nyeri tekan (-), tympani (+)
• Extremitas : akral hangat (+/+), CRT <2 detik.
Kekuatan 4444 5555

5555 5555
.
 Status Lokalis
• Look : tampak deformitas pada regio
pectoralis, tampak vulnus excoriatum regio
deltoidea, dan brachioradialis dextra.
• Feel : Nyeri tekan pada regio pectoralis dan
deltoidea dextra
• Move : ROM shoulder dextra terbatas (+)
 A : tak tampak deviasi
trakea,
B:
C : tak tampak
kardiomegali,
D:
E : tampak diskontinuitas
os. Clavicula dextra, dan
soft tissue swelling
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hb 11,8 (L) g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 39,7 (L) % 37.0- 47.0

MCV 102.2 (H) fL 81.0- 96.0

MCH 30.4 pg 27.0- 36.0

Leukosit 7,17 ribu/ul 4.0-10.0

Trombosit 261 ribu/ul 150-400

PT 9,5 (L) Detik 10,8-14,4
INR 0,95
APTT 29,0 Detik 26,4 – 37,6
GDS 112 Mg/dl 70-150
BUN 7,0 Mg/dl <48
Creatinine 0,41(L) Mg/dl 0,6 -1,1
Natrium 137 Mmol/L 132-147
Kalium 4,0 Mmol/L 3,5-4,5
Klorida 102 Mmol/L 96-111
Calcium Ion 1,290 Mmol/L 1,120 – 1,320
Total Calcium 2,6 (H) Mmol/L 2,2 – 2,55
 Assessment
• Fraktur os clavicula dextra
• Multiple vulnus excoriatum regio deltoidea
dan brachioradialis dextra
 Planning therapy
• IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
• Inj. Ketorolac 1 ampl/ IV
• Pro Orif