PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS SARI MUTIARA

INDONESIA
2019
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 27 april 2019 No. Register : 180204023
Jam Pengkajian : 10.00WIB Tgl. MRS : 27 april 2019
Ruang/Kelas : 1.1

IDENTITAS
1.Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Juskaria Situmeang Nama : Sri Nova
Umur : 20 thn Umur : 48 thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Minimarket Alamat : Jl. Kapten Muslim
Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Kapten Muslim
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Keluhan Respiratoris : Batuk
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
1. Keluhan Respiratoris
1. Batuk
2. Sesak napas
3. Nyeri dada
2. Keluhan Sistemis
1. Demam
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
= Membeli obat di Apotek

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. 3x batuk yg brkepanjangan
2. Membeli obat ke Apotek.
2. Berobat ke Puskesmas.
3. Berobat ke RS tipe C.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

= Salah satu anggota Keluarga yaitu Kakek, pernah mengalami
penyakit TBC
RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Jumlah :
Minum ) Jenis : Jenis :
-Nasi : 105 gram -Nasi : 315 gram
-Lauk : 1 ekor -Lauk : 3 ekor
-Minum : 1 ½ Liter -Minum / Infus : 3 x 1
-Sayur : - -Sayur : 3
Pantangan : - Pantangan TBC : Gula
Kesulitan Makan / Minum : - halus / gula olahan, saus
yg kaya akan natrium,
kopi dan teh.

Pola Eliminasi
BAK :
- Frekuensi 4*/hari
- Warna Kuning
- Bau Tidak normal (bau urine)
- Kesulitan Tidak ada
- Jumlah 1.200 cc/hari

BAB :
- Frekuensi 1*/hari
- Konsistensi Lunak
Kuning
- Warna
Khas feces
- Bau Tidak ada
- kesulitan
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah / Waktu 5 jam
- Gangguan Tidur Sesak nafas
- Upaya Mengatasi gangguan
tidur 1.Lakukan posisi duduk
bersandar
2.Lakukan posisi santai saat
tidur
3.Mengendalikan tingkat stress.
4.Berjalan lambat sambil
bernapas pelan.
5.Latihan pernapasan perut.

- Hal-hal yang 1. Benamkan wajahmu dlm air

mempermudah tidur dingin selama bbrp saat utk
member efek menenangkan.
2. Pijatlah titik-titik pemicu tidur
dgn lembut. Kamu yang
sensitive dengan sentuhan akan
merasakan efeknya.
3. Meregangkan otot-otot kaki
akan membuat tubuhmu rileks
dan lebih bersiap-siap utk tidur.

- Hal-hal yang 1. Jgn minum kopi pada saat

mempermudah bbrp jam sblm tidur, trmsk juga
bangun : minuman lain yang mengandung
kafein.
2. Kebelet BAK
Pola Kebersihan Diri (PH) :
- Frekuensi mandi 2*/hari 2*/hari
- Frekuensi mencuci rambut 2*/hari
- Frekuensi gosok gigi 2*/hari Baik
- Keadaan kuku Baik
- Ganti baju 2*/hari
Aktivitas Lain
- aktifitas - Kontrol pengobatan secara Berbaring di tempat tidur
teratur
- Mengikuti pengobatan hingga
tuntas

- keluhan Tidak ada

2. Riwayat Psikologi
= Emosi : Normal
Kognitif : Normal
Prilaku klien : Normal

3. Riwayat Sosial
= - Emosi : Normal
-Prilaku klien : Normal
- Prilaku klien : Normal

4. Riwayat Spiritual
Emosi : Normal
Kognitif : Normal
Prilaku klien : Normal
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
C
Kesadaran :
GCS :
TD : 110/70mmHg
N : 70*/menit
R : 20 */menit
S : 35,5°C

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 120 / 80 MmHg TD : 110 / 70 MmHg
HR : 80x per mnt HR : 70x per mnt
RR : 18x per mnt RR : 20 per mnt
SUHU : 37, 5 °C SUHU : 35, 5 °C
 TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan
untuk menolong keselamatan klien dan
terapi farmakologis (obat-obatan) apa saja
yang sudah diberikan.
ANALISA DATA

No Data Sign & Symton Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan Ketidakefektifan

batuk berdahak secret bersihan jalan

DO : Kesadaran CM nafas

TD : 90/60 mmHg

N : 78 x / menit

S : 36,3oC

R: 24 x/menit

Terdapat hasil lab sputum

2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan otot Intoleransi

lemas dan seluruh aktivitas aktivitas

dibantu orang lain

DO : TD : 90/60 mmHg

N : 78x/menit

S : 36,3oC

RR : 24x / menit

- Ketika beraktifitas

tampak dibantu orang

lain
3 DS : Pasien mengatakan - Batuk terus Nyeri akut

nyeri perut bagian kiri atas menerus

P : Batuk terus – menerus

Q : Tertusuk – Tusuk

R : Abdomen bagian kiri

atas

S:4

T : Ketika batuk

4 DS : pasien mengatakan Minimnya Kekurangan

belum tahu tentang informasi pengetahuan

bagaimana perawatan TB

keluarga pasien

mengatakan alat makan

masih dipakai bersama

DO :

ketika batuk pasien tidak

mutup mulut, membuang

dahak sembarangan

Alat makan masih dipakai

bersama
C. Implementasi

No Hari/Tgl / Tindakan Respon Ttd

Jam
1. Senin, 24 / 2 Mengobservasi tanda vital S : Pasien mengatakan
2. 2014 dan pemberian O2 batuk berkurang
3. O : TD = 100/70 mmHg
N = 78x/menit
S = 36,3oC
R = 24x/menit
1. 14.20 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan
2. fowler lebih nyaman
3. O : pasien tampak rileks
1. 14.40 Menganjurkan tirah baring S : Pasien mengatakan
2. susah tidur karena
lingkungan RS yang
ramai
O:-
3. 15.20 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rileks
1. 15.25 Membagikan obat oral S : Pasien mengatakan mau
2. minum obat
3. O : Obat telah diminum
pasien
4. 15.30 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penyakit TB bersedia diberikan
penkes penyakit TB
O : Pasien bisa menjelaskan
kembali tentang penkes
penyakit TB
4. 15.40 Memberikan penkes perawatan S : Pasien mengatakan
penyakit TB bersedia diberikan
penkes perawatan
penyakit TB
O : Pasien bisa menjelaskan
kembali tentang
perawatan penyakit TB
2. 16.30 Mengajarkan ROM S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 19.30 Mengajarkan batuk efektif S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 20.40 Memberikan lingkungan yang S : Pasien Mengatakan
2. nyaman Terima Kasih
3. O : Pasien tampak tenang
1. Selasa Memberikan infeksi Ronitidin S : pasen mengatakan mau
2. 25/2/2014 50 mg 2 x 1 tiap 12 jam disuntik
3. 08.15 O : obat masuk melalui IV
1. 08.20 Mengobservasi TTV S:-
2. O : TD = 36,3oC,
3. R = 20x/mnt
N = 78x/mnt
4. 09.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
pencegahan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
pencegahan penyakit TB
O : Pasien bisa menjelaskan
tentang pencegahan
penyakit TB
4. 09.10 Memberkan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penularan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
penularan penyakit TB
O : Pasien bia menjelaskan
tentang penularan
penyakit TB
3. 10.40 Mengajarkan relaksasi distraksi S : Pasien mengatakan mau
mengikuti
O : Pasien tampak rilek
2. 11.50 Mengajarkan ROM S : Pasien mengatakan mau
mengikuti
O : pasien tampak lemas
(berkurang)
1. 13.20 Memberikan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
2. nyaman terima kasih
3. O : Pasien tampak tenang
4. 13.45 Mengobservasi cara batuk S : Pasien bersedia dikaji
pasien O : Pasien membuang batuk
pada terus dan
dibungkus
1. Rabu Mengobservasi keadaan umum S : Pasien mengatakan
2. 26/2/2014 pasien lemas berkurang
3. 14.15 O : Pasien tampak sudah
4. rileks
1. Mengobservasi TTV S : Pasien mau diukur TTV
2. O : TD = 120/80 x/menit
3. N = 80x/mnt
S = 36,3oC
R = 20 x/mnt
A. EVALUASI

No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
- Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
- Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-
TERIMAKASIH