Anda di halaman 1dari 31

Diffuse Axonal Injury (DAI)

TOPIK
PENDAHULUAN
DEFENISI
EPIDEMIOLOGI
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI
GLASGOW COMA SCALE
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENATALAKSANAAN 1
PENDAHULUAN
Trauma kepala merupakan kedaruratan
neurologik yang memiliki akibat yang kompleks,
karena kepala merupakan pusat kehidupan
seseorang. Di dalam kepala terdapat otak yang
mempengaruhi segala aktivitas manusia, bila terjadi
kerusakan akan mengganggu semua sistem tubuh.
Penyebab trauma kepala yang terbanyak adalah
kecelakaan bermotor (50%), jatuh (21%) dan cedera
olahraga (10%).
Angka kejadian trauma kepala yang dirawat di
rumah sakit di Indonesia merupakan penyebab
kematian urutan kedua (4,37%) setelah stroke, dan
merupakan urutan kelima (2,18%) pada 10 pola
penyakit terbanyak yang dirawat di rumah sakit di
Indonesia (Depkes RI, 2007).
Secara umum, cedera otak dapat dibagi menjadi
cedera fokal dan difus. Salah satu tipe cedera otak
difus yang banyak ditemui pada cedera kepala terkait
2
DEFINISI
Diffuse Axonal Injury (DAI) adalah cedera
otak difus dan disfungsi neuron yang luas
akibat gaya/energi rotasi yang
menyebabkan gesekan atau regangan
pada akson neuron yang ditandai oleh
penurunan kesadaran setelah terjadinya
trauma selama lebih dari enam jam
Istilah:
Diffuse axonal injury = diffuse injury = shearing injury =
diffuse damage of immediate impact type =
diffuse white matter shearing injury = inner cerebral trauma =
diffuse brain injury
1. Park S.J., Hur, J.W., Kwon, K.Y., Rgee, J.J., Lee, J.W. Lee, H.K. (2009). J Korean Neurosurg Soc 46: 205-209.
2. Johnson, V.E., Stewart, W., Smith, D.H. Axonal pathology in traumatic brain injury. Experimental Neurology; 32013
3. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
DEFINISI
Kasus DAI pertama kali dideskripsikan oleh Stritch, seorang patologis tahun
1956. Pemeriksaan histopatologis dari pasien cedera kepala setelah kecelakaan
kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi, menunjukkan terjadinya
degenerasi difus pada akson

1. Park S.J., Hur, J.W., Kwon, K.Y., Rgee, J.J., Lee, J.W. Lee, H.K. (2009). J Korean Neurosurg Soc 46: 205-209.
4
2. Strich, S.J. (1961). Shearing of the nerve fibers as a cause of brain damage due to head injury: a pathological study
of 20 cases. Lancet 278, 443–448.
EPIDEMIOLOGI
Cedera Kepala merupakan penyebab kematian
dan kecacatan di seluruh dunia. Secara statistik
diperkirakan setiap tahun 2% penduduk dunia
mengalami cedera kepala (otak).

Di Amerika Serikat, 5,3


juta penduduk setiap
tahun mengalami cedera
kepala. , DAI diperkirakan
terlibat pada 40-50%
kasus cedera kepala
terkait trauma yang
memerlukan perawatan
di RS.

5
1. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
EPIDEMIOLOGI
Trauma menjadi penyebab utama kematian
pada pasien berusia < 45 tahun dan hampir
50%-nya merupakan cedera kepala
traumatik. Puncak insiden cedara kepala
pada usia 5 tahun, 15-24 tahun dan di atas
70 tahun.

Penyebab cedera kepala traumatik


terbanyak akibat kecelakaan kendaraan
bermotor (50%), akibat jatuh (21%),
akibat olahraga (10%), sisanya akibat
kejadian lain.

Cedera kepala pada laki-laki


lebih sering daripada wanita.
6
EPIDEMIOLOGI

7
PATOFISIOLOGI
TRAUMA
Terjadi depolarisasi diikuti cedera
intraseluler akibat gangguan mekanik pada
sitoskeleton dan sitoplasma sel

Gangguan fungsi transport aksonal

Efek trauma pada mitokondria menimbulkan


gangguan pada pembentukan ATP di dalam sel,
diikuti kegagalan dari pompa natrium, kalium dan
kalsium

Gangguan homeostasis pada akson


Selanjutnya 8
Lanjutan...
PATOFISIOLOGI
Kalsium menyebabkan aktivasi dari lipid
peroksidase, protease dan fosfolipase.
Selanjutnya aktivasi kaspase, translokase,
endonuklease

Perubahan struktur yang progresif dari


membran nukleus dan DNA

Degradasi membran dari struktur


seluler

Nekrosis atau Apoptosisi sel


(Neuron)

1. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
9
2. Smith, D. H. Diffuse axonal injury inhead trauma. The Journal of Head Trauma Rehabilitation ; 2003. 18(4): 307-16.
PATOFISIOLOGI
Daerah otak yang sering
Dorsolateral dari
mengalami lesi paling
midbrain & pons
parah parah DAI
(Tersering)

Posterior corpus
Parasagital callosum
DAI
dari white
matter

Kapsula internal Periventricular


(Jarang) region
1. Burst, John. Current Diagnisis and Treatment in Neurology. 2008. New York: McGrawHill. 10
2. Fauci, Braunwald. Harrison’s Principles on Internal Medicine. Edisi 17. 2008. New York McGrawl Hill.
KLASIFIKASI
Diffuse Axonal Injury (DAI)

Koma 6 -24 Jam Koma > 24 Jam

Moderate / Severe Diffuse Axonal


Mild Diffuse Axonal Injury Injury

1. Burst, John. Current Diagnisis and Treatment in Neurology. New York: McGrawHill ; 2008. 11
KLASIFIKASI
berdasarkan Gambaran Histologi

Diffuse Axonal Injury (DAI)

Grade 1 Grade 2 Grade 3

kerusakan axon pada terlihat


daerah white matter di secara
terlihat
hemisfer serebri, batang makroskop
kerusakan
otak atau serebelum. is atau
secara
Walaupun tanpa histologis
makrosko
adanya gambaran lesi di
pis atau
makroskopis atau daerah
histologi
histologis klasik dari korpus
s lesi di
DAI berupa perdarahan kalosum
daerah
dan nekrosis pada dan
korpus
korpus kolosum atau dorsolate
kolosum
pada pedunkulus serebri ral dan
superior. brainstem
12
1. Shuquillo, J. Current Aspects of Pathophysiology and Cell Dysfunction after Severe Head Injury. Medline. 2009.
GLASGOW COMA SCALE

BEST EYE OPENING


BEST MOTOR RESPONSE BEST VERBAL RESPONSE
RESPONSE

1 = No response 1 = No response 1 = No response


2 = To pain 2 = Extension - abnormal 2 = Sounds – incomprehensible
3 = To speech 3 = Flexion - abnormal 3 = Speech – inappropriate
4 = Spontaneously 4 = Flexion - withdrawal 4 = Conversation – confused
5 = Localizes pain 5 = Conversation - oriented
6 = Obeys verbal commands

13
GLASGOW COMA SCALE

14
GLASGOW COMA SCALE

Localize Pain = 5

15
GLASGOW COMA SCALE

16
DIAGNOSIS
• Penegakan diagnosis pada pasien yang hidup sulit untuk
dikerjakan.
• Hal ini terkait dengan pemeriksaan imajing konvensional
yang umumnya memberikan hasil normal, meskipun
pada kondisi berat dapat tampak kelainan yang mengarah
ke DAI.
• Oleh karena itu, diagnosis DAI sampai saat ini lebih
merupakan diagnosis eksklusi.

17
1. Johnson, V.E., Stewart, W., Smith, D.H. Axonal pathology in traumatic brain injury. Experimental Neurology; 2013
DIAGNOSIS
• Berbagai penelitian untuk menegakkan diagnosis DAI
secara non invasif dengan pemeriksaan imajing
mutakhir disertai pemeriksaan elektrofisiologi dan
biomarker masih terus berjalan, meskipun hasil yang
didapat sampai saat ini masih memiliki keterbatasan
untuk diaplikasikan secara klinis.
• Diagnosis pasti DAI dapat dilakukan dengan metode
imunohistokimia pada potongan otak pasien yang
meninggal.

1. Smith, D.H., Hicks, R., Polivshock, J.T. (2013). Therapy Development for Diffuse Axonal Injury. Journal Of 18
Neurotrauma 30:307-323.
DIAGNOSIS
• Pemeriksaan akan menunjukkan gambaran karakteristik
berupa pengecatan neurofibrilar untuk mendeteksi
mikroglia yang banyak didapatkan pada substansia alba
yang mengalami degenerasi.
• Kemudian akan didapatkan gambaran yang mengarah
ke degenerasi aksonal tipe Wallerian seiring dengan
proses disintegrasi pada membran akson.

19
1. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
DIAGNOSIS
CT SCAN MRI MIKROSKOPIS
DAI terlihat sebagai terlihat lesi hiperintense terlihat axonal
lesi multiple yang pada perbatasan antara gray retraction bulb (ARB)
hiperintense yang dan white matter, dapat juga pada white matter pada
tersebar pada terlihat robekan jaringan. otak. ARB merupakan
perbatasan antara Selain itu, seiringnya sebuah eosinophilic
gray dan white berjalan waktu degenerasi bulb yang terbentuk
matter. Wallerian dapat karena terjadinya
menyebabkan terjadinya retraksi pada akson.
atrofi. Dan atrofi itu kadang
terlihat sebagai dilatasi
ventrikel (ex vacuo
hydrocephalus).

1. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
2. T Skansen, KA Kvistad, O Solheim, IH Strand, A Vik. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with
moderate and severe head injury : a cohort study of earlu magnetic resonance imaging finding and 1 – year
outcome. J Neurosurg; 2010.
3. Salmond CH, Chatfield DA, Menon DK, Pickard JD, Sahakian BJ. Cognitive Sequelae of head injury : involvement
of basal forebrain and associated structures. Brain; 2005. 20
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Sekitar 50-80% pasien yang menderita DAI menunjukkan hasil
CT Scan normal. Pada kasus lebih berat yang menunjukkan
kelainan, dapat ditemukan gambaran klasik berupa bercak
perdarahan pada korpus kalosum, perbatasan antara
subtansia alba dan grisea, serta perbatasan pons dengan
mesensefalon yang berkaitan dengan pedunkulus serebri
superior.
• MRI merupakan pemeriksaan imaging yang lebih sensitif pada
pasien DAI, terutama jika dikerjakan dengan teknik yang lebih
mutakhir seperti diffusion weighted imaging (DWI), atau
susceptibility weighted imaging (SWI).

1. Meythaler JM, Peduzzi JD, Eleftheriou E, Novack TA. Current concepts : diffuse axonal injury. ArchPhys Med Rehabil; 2001.
2. Kinoshita, T. (2005). Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion weighted MR imaging. European
Journal of Radiology 56(1): 5-11.
3. Tong, K. A., Ashwal, S. (2008). Susceptibility-weighted MR imaging: a review of clinical applications in children. 21
American Journal of Neuroradiology 29(1): 9-17.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan nonkontras dari pasien


trauma menunjukkan beberapa
perdarahan petechial (tanda
panah) yang konsisten dengan
diffuse axonal injury. Perhatikan
bahwa perdarahan secara khas
terletak pada antarmuka grey-
matter.

22
1. Wasserman JR. Diffuse Axonal Injury Imaging. Medscape; September 2016
PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI menunjukkan beberapa fokus


sinyal peningkatan abnormal pada
sambungan grey-white matter
(panah) dan di dalam korpus
callosum pada pasien dengan
diffuse axonal injury

23
1. Wasserman JR. Diffuse Axonal Injury Imaging. Medscape; September 2016
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan ini menunjukkan


mengapa MRI adalah studi pilihan
dalam mendiagnosis diffuse axonal
injury. CT scan ini tampak normal,
walaupun pada pemeriksaan lebih
dekat, hypodensities tusuk jarum
dapat diamati pada frontal kanan
dan parietal kiri daerah white
matter.

24
1. Wasserman JR. Diffuse Axonal Injury Imaging. Medscape; September 2016
FACT ABOUT DIFFUSE AXONAL INJURY

• Stretch, torn & tearing of axons, mayority


lesions occurs in area grey-white matter
junctions
• The brain is most susceptible to lateral
rotation
• Occuring in almost half of severe head
trauma30-40% died(postmortem evidence)
• Correlation between white matter lesion and
impairment of conciousness (p<0.05)
Park and Hyun,2004
Wasserman, 2004 25
PENATALAKSANAAN
Pemahaman tentang patofisiologi yang lebih baik seiring dengan
kemajuan pemeriksaan penunjang membantu perkembangan
penatalaksanaan DAI menjadi lebih spesifik. Meskipun demikian,
penelitian-penelitian yang menunjang untuk penggunaan secara
klinis terapi-terapi baru ini masih belum cukup kuat. Beberapa
diantaranya bekerja melalui proses sebagai berikut:
1. Stabilisasi sitoskeleton
2. Homeostasis ion
3. Inhibisi protease
4. Proteksi mitokondria
5. Hipotermia

1. Smith, D.H., Hicks, R., Polivshock, J.T. (2013). Therapy Development for Diffuse Axonal Injury. Journal Of 26
Neurotrauma 30:307-323.
PENATALAKSANAAN

1. Magnesium
Pada DAI biasanya terjadi penurunan konsentrasi Mg
sampai 1 minggu setelah injury. Pada sebuah penelitian
didapatkan bahwa Mg dapat memberikan efek
neuroproteksi pada injury dari akson. Pemberian Mg ini
paling berpengaruh pada < 24 jam setelah terjadinya
trauma. Mg memiliki kemampuan untuk mengaktfkan
Na, K, ATP pump. Namun, disamping semua itu efek
paling penting dari Mg adalah blocking pada Chanel
NMDA.

1. T Skansen, KA Kvistad, O Solheim, IH Strand, A Vik. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with
moderate and severe head injury : a cohort study of earlu magnetic resonance imaging finding and 1 – year27
outcome. J Neurosurg; 2010.
PENATALAKSANAAN

2. Hipotermia
Hipotermia memiliki efek perbaikan sitoskeleton akson
pada DAI. Hal ini dibuktikan pada sebuah penelitian
yang menyebutkan bahwa hipotermi sedang (32
derajat) dapat memngurangi kehilangan microtubule
dan neurofilamen terutama pada 4 jam setelah injury.

1. T Skansen, KA Kvistad, O Solheim, IH Strand, A Vik. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with
moderate and severe head injury : a cohort study of earlu magnetic resonance imaging finding and 1 – year28
outcome. J Neurosurg; 2010.
PENATALAKSANAAN

3. Cyclosporin
Influx Ca ke dalam mitokondria yang dapat
menyebabkan terjadinya kegagalan mitokondria yang
pada akhirnya menyebabkan terjadinya secondary
axotomy. Cyclosporine ini berfungsi untuk menghambat
influx Ca ke dalam mitokondria.

1. T Skansen, KA Kvistad, O Solheim, IH Strand, A Vik. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with
moderate and severe head injury : a cohort study of earlu magnetic resonance imaging finding and 1 – year29
outcome. J Neurosurg; 2010.
Thank You

30