Workshop Standar Akreditasi Baru

Padang 30 Maret 2012

Sumber : WSAB KARS TH.2011

Dr. Koesno Martoatmodjo Sp.Anak

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Curiculum vitae

• Nama : Koesno Martoatmodjo Sp.A

• Tempat dan tgl lahir : Magetan, 27 Des.1938
• Jabatan sekarang : Komisioner KARS ,
Ketua Bidang Data dan Informasi
• Riwayat Pendidikan : S1 ,FKUI, 1965
SII,I.Kes.Anak FKUI / RSCM, 1974

• Pengalaman Organisasi : Ketua Eksekutif PERSI 1993-1996

Ketua LP3 PERSI 1996 – 2003
Pengalaman Kerja : WaDir. Penj.Medis RS.Fatmawati 1984-1986
WaDir. Penj.Medis RSAB H.Kita 1986-1988
Direktur RSAB.Harapan Kita 1988-2001
 Standar Akreditasi
baru

Patient – Family Fokus Pasien

Centered Care

(The term patient-centered care Quality & Safety

was coined by Harvey Picker, of Patient Care
Picker Institute, 1988)

(1915-2008)
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
 “JUMBO JET UNITS”
(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!!

(.....and die .....!!)

 Traditional model in health
care, the physician has been
the central unit in the
health care model.

 A more modern approach to

health care is now being quickly
implemented in many hospitals
around the world: the
interdisciplinary team model.
This model has shifted all of
the health care providers
AROUND the PATIENT
 focusing on PATIENT-
CENTERED CARE.
 In addition, they are all of
equal importance when it comes
to each health care
professional’s contribution to
the patient and the team. 6
IAPO (International Alliance of Patients’ Organizations) :

“Patient is an individual to be cared for,

not a medical to be treated”

IOM (Institute of Medicine) :

“One of IOM’s 6 aims for the 21st century healthcare is, “patient-
centered care that is respectful of and responsive to individual
patient preferences, needs and values and ensuring that patient
values guide all clinical decisions” (IOM, 2001)

7
 What are the Core Concepts of Patient- and
Family-Centered Care?
1. Dignity and Respect. Health care practitioners listen to and honor
patient and family perspectives and choices. Patient and family
knowledge, values, beliefs and cultural backgrounds are
incorporated into the planning and delivery of care.
2. Information Sharing. Health care practitioners communicate and
share complete and unbiased information with patients and families
in ways that are affirming and useful. Patients and families receive timely,
complete, and accurate information in order to effectively participate in
care and decision-making.
3. Participation. Patients and families are encouraged and supported in
participating in care and decision-making at the level they choose.
4. Collaboration. Patients and families are also included on an institution-
wide basis. Health care leaders collaborate with patients and families in
policy and program development, implementation, and evaluation; in
health care facility design; and in professional education, as well as in
the delivery of care.
Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-Centered Health Care System.
Johnson, B et al. Institute for Family-Centered Care 2008 8
 WHO General Principles of Good Chronic Care (2003)

1. Develop a treatment partnership with your patient

2. Focus on your patient's concerns and priorities
3. Use the 5 A's: Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange
4. Educate patient on disease and support patient self-
management
5. Organize proactive follow-up
6. Involve "expert patients," peer educators and support staff in
your health facility
7. Link the patient to community-based resources and support
8. Use written information - registers, Treatment Plan, treatment
cards and written information for patients - to document,
monitor, and remind
9. Work as a clinical team
10. Assure continuity of care 9
 Patient's Responsibilities
 SHOULD provide accurate and complete information concerning present
complaints, past medical history, hospitalizations, medications and other
matters relating to the patient's health.
 Follow the treatment plan advised by the Physician including the
instructions of nurses and other health professionals as they carry out the
Physician's orders.
 Treat hospital staff and other patients with dignity & respect and not to
conduct any activity that will disrupt the work of the hosp.
 Respect the privacy of others and the property of the hospital
 Not bring alcohol, unauthorized drugs or weapons into the hosp.
 Respect that the hospital is a non smoking zone
 Follow visiting hours of the hospital
 Leave valuables at home &bring only those items necessary during hosp
stay
 Assure that the financial obligations of Patient's care are fulfilled as per the
hospital policy
 Be responsible for their own actions if they refuse treatment or their
physician's advice 10
 Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Memenuhi / Menerapkan / Comply Rumah

Standar
Sakit

Survei Akreditasi RS

(Standard : a statement that defines

the performance expectations,
sructures, or processes that must be
in place for an organization to
provide safe and high-quality care,
treatment, and service. JCI, 2008)

11
 Basic Concepts of Hospital Accreditation

Quality & Safety

Self improvement
Learning External Accreditation
Process evaluation
Self assessment

Core values & Concept

 Hosp Accreditation as a learning process
 Patient focus
12
 Continuous quality improvement
 Diagram Akreditasi Internasional & Nasional

ISQua
JCI
1
International Accreditation Akreditasi
Standards for HC KARS
External Evaluation Org
(Badan Akreditor)
Pelatihan
3 Surveior
Akreditasi
Surveyor Training
Standards
Rumah
Standar
Sakit Accred Std
Pelayanan RS Hospital
Indonesia
JCI

International Principles
Akreditasi Internasional
For HC Standards utk RS

13
 Badan yang diakreditasi ISQua
Int American Association of Blood Banks, Accreditation and Quality
Programme – AABB; Accreditation Canada; The Australian Council
on Healthcare Standard – ACHS; Australian General Practice
Accreditation Limited / Quality in Practice - QIP/AGPAL; Healthcare
Accreditation Quality Unit, UK - CHKS-HAQU; Council for Health
Service Accreditation of Southern Africa – COHSASA; Health
Accreditation System of Instituto Colombiano de Normas Técnicas y
Certificación, Co – ICONTEC; The Irish Health Service Accreditation
Board – IHSAB; Joint Commission International, USA – JCI;
Malaysian Society for Quality in Health – MSQH; Netherlands
Institute for Accreditation in Healthcare – NIAZ; Quality
Improvement Council and the QIC Accreditation Program, Australia –
QIC; Taiwan Joint Commission on Healthcare Accreditation –
TJCHA; Health and Disability Auditing New Zealand – HDANZ;
Global-Mark Pty Ltd, Healthcare Certification Programme; Aged
Care Standards and Accreditation Agency, Australia – ACSAA
 Konsep Dasar Akreditasi Rumah Sakit

1
2

Memenuhi / Menerapkan / Comply Rumah

Standar
Sakit
Survei Akreditasi RS 5

UU 44 / 2009 ttg RS Instrumen 4

UU 29 / 2004 ttg Praktik Kedokteran Akreditasi 6
UU 36 / 2009 ttg Kesehatan

3
Badan Akreditasi
Sertifikat

15
 Akreditasi Rumah Sakit
di Indonesia

Memenuhi / Comply Rumah

Sakit
Survei Akreditasi
RS
Bukan satu dokumen
Terdiri dari 3 kelompok
Instrumen
Penjelasan Ps 29 ayat (1) b Akreditasi
: Yg dimaksud dgn standar
pelayanan RS adalah
SEMUA standar pelayanan
yg berlaku di RS .....
KARS
16
 Terdiri dari 3 kelompok
Standar “Spesifik”
Rumah Sakit

Standar Standar
Akreditasi Prosedur
1 RS 2 Operasional 3

17
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 18
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
19
Standar Akreditasi Rumah Sakit

Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048

Instrumen Akreditasi (sekarang – 2007)

• Parameter : 314 (16 Yan)
• Elemen Penilaian : 598 20
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI

Kelompok (4)

Bab ... (22)

Gambaran Umum

• Standar 1 ... (323)

• Maksud dan Tujuan
• Elemen Penilaian (1048)
21
 KELOMPOK I STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

No BAB # Std # EP

1. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 23 85

(Pratama-Madya)
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)  (Pratama) 30 100
3. ASSESSMEN PASIEN (AP) (Pratama-Madya) 44 184
4. PELAYANAN PASIEN (PP) (Pratama-Madya) 22 74
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) (Pratama-Madya- 14 51
Utama)
6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) - (Pratama- 21 84
Madya-Utama)
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) (Pratama) 7 28
TOTAL 161 436
(EP = Elemen Penilaian)
 Standard : a statement that defines the
performance expectations, sructures, or
processes that must be in place for an
organization to provide safe and high-quality
care, treatment, and service. (JCI, 2008)
 Standar : suatu pernyataan yang
mendefinisikan harapan terhadap kinerja,
struktur, proses yang harus ada di RS untuk
memberikan pelayanan & asuhan yang
bermutu dan aman
 Elemen Penilaian dari suatu standar : adalah
persyaratan untuk memenuhi standar tsb,
termasuk uraian dalam maksud dan tujuannya.
 BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

 Admisi ke RS ,saat pasien masuk

 Kontinuitas pelayanan
 Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
 Transfer pasien
 Transportasi

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

 BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 85 EP
25
 GAMBARAN UMUM

Pelayanan kesehatan di RS merupakan Sub

Sistem Yan Kes yg terintegrasi dgn sistem yan,
para praktisi dan profesional yan kes dan
tingkat yan yg akan membangun suatu
kontinuitas yan.
Tujuan :
*menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang
yan kes dgn yan yg tersedia di RS,
*mengkoordinasikan yan,
*merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya.
2
 GAMBARAN UMUM
Hasilnya adalah meningkatkan mutu yan
pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yg tersedia di RS.
Informasi penting untuk membuat keputusan
yg benar ttg :
• Kebutuhan pasien yg mana yg dapat
dilayani RS.
• Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
• Rujukan dan pemulangan pasien yang
tepat ke rumah atau ke yan lain.
  ADMISI KE RUMAH SAKIT

• Standar APK 1.
Pasien diterima sbg pasien RI atau didaftar utk yan RJ
berdasarkan pada *kebutuhan yan kes mereka yg telah
diidentifikasi dan pada *misi serta SD RS yg ada.
• Maksud dan tujuan APK 1.1.
= Menyesuaikan kebutuhan pasien dgn misi dan SD RS
tergantung pd keterangan yg didapat lewat skrining pd
kontak pertama.
=Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil
dari pemeriksaan fisik, psikologik, lab klin atau
diagnostik imajing sebelumnya.
=Skrining ......
 =Skrining dapat terjadi di asal rujukan, pd saat pasien
ditransportasi emergensi atau wkt pasien tiba di RS.
=Hanya RS yg mempunyai kemampuan menyediakan yan
yg dibutuhkan dan konsisten dgn misinya dapat
dipertimbangkan utk menerima pasien RI atau pasien RJ.

• Elemen Penilaian APK.1.

1. Skrining dilakukan pd kontak pertama didalam atau di
luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
pasien sesuai dgn misi dan sumber daya RS. (lihat juga
TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan RI dan RJ yg tepat.
• KONTINUITAS PELAYANAN : Standar APK.2. : RS
mendisain dan melaksanakan proses utk memberikan
asuhan pasien yg berkelanjutan didalam RS dan
koordinasi antar para tenaga medis.
• PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK
LANJUT : Standar APK.3. Ada kebijakan utk merujuk
dan memulangkan pasien.
• PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN : Standar APK.4. :
Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi
dan kebutuhan yan lanjutan
• TRANSPORTASI : Standar APK.5. : Kegiatan poses
rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk
perencanaan utk memenuhi kebutuhan transportasi
pasien.
Bab 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

 Hak pasien
 Informed consent
 Penelitian
 Donasi organ

30 standar, 100 ELEMEN PENILAIAN

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
15 HPK.2.5 2
No Standar Elemen 16 HPK.3 5
Penilaian 17 HPK.4 2
1 HPK.1 5 18 HPK.5 3
2 HPK.1.1 2 19 HPK.6 3
3 HPK.1.1.1 2 20 HPK.6.1 3
4 HPK.1.2 2 21 HPK.6.2 3
5 HPK.1.3 3 22 HPK.6.3 2
6 HPK.1.4 4 23 HPK.6.4 6
7 HPK.1.5 3 24 HPK.6.4.1 2
8 HPK.1.6 3 25 HPK.7 7
9 HPK.2 3 26 HPK.7.1 4
10 HPK.2.1. 4 27 HPK.8 4
11 HPK.2.1.1 2 28 HPK.9 5
12 HPK.2.2 4 29 HPK.10 2
13 HPK.2.3 2 30 HPK.11 6
32
14 HPK.2.4 2 30 Std 100 EP
 GAMBARAN UMUM
 Setiap pasien adalah unik, dgn kebutuhan,
kekuatan, budaya & kepercayaan masing-
masing.
 RS membangun kepercayaan & komunikasi
terbuka dengan pasien untuk memahami
dan melindungi nilai budaya, psikososial
serta nilai spiritual pasien.
 Hasil pelayanan pasien akan meningkat/
bertambah baik bila pasien & keluarga atau
mereka yg berhak mengambil keputusan
diikut sertakan dalam keputusan pelayanan
2
 GAMBARAN UMUM

Untuk meningkatkan hak pasien di RS :

 mendefinisikan hak tersebut,
 mendidik pasien dan staf tentang hak
tersebut. Pasien diberitahu hak mereka
dan bagaimana harus bersikap.
 Staf dididik untuk mengerti dan
menghormati kepercayaan dan nilai-nilai
pasien dan memberikan pelayanan
dengan penuh perhatian dan hormat
sehingga menjaga martabat pasien.
3
 GAMBARAN UMUM

Bab ini mengemukakan proses untuk :

• Mengidentifikasi, melindungi & meningkat
kan hak pasien
• Memberitahukan pasien tentang hak
mereka
• Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin,
dalam keputusan ttg pelayanan pasien
• Mendapatkan persetujuan tindakan
(informed consent)
• Mendidik staf tentang hak pasien.
4
 GAMBARAN UMUM

• Bagaimana proses tersebut dilaksanakan

di RS, sesuai peraturan per UU an.
• Bagaimana RS menyediakan yan kes
dengan cara yang wajar, sesuai
kerangka dan mekanisme pembiayaan
yan kesehatan.
• Berisi pula hak pasien dan keluarganya
berkaitan dengan penelitian dan donasi
dan transplantasi organ serta jaringan
tubuh.
• Standar HPK.1
RS bertangg-jwb utk memberikan proses yg mendukung hak pasien
 Donasi organ
dan keluarganya selama dalam yan.
• Maksud HPK.1
• Pimpinan RS hrs mengetahui dan mengerti hak pasien dan
keluarganya, serta tangg-jwb RS sesuai UU-peraturan.
• Pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf
bertangg-jwb melindungi hak tsb.
• RS menghormati hak pasien dan dlm beberapa situasi hak istimewa
kel pasien, utk menentukan informasi apa saja yg berhubungan dgn
yan yg boleh disampaikan kpd keluarga atau pihak lain
• Elemen Penilaian HPK.I
1. Pemimpin RS bekerja sama utk melindungi & mengedepankan hak
pasien & kel. 2. Pemimpin RS memahami hak pasien & kel. 3. RS
mnghormati hak pasien, al ttg informasi. 4. Staf mmahami kebijakan &
prosedur. 5. Kebijakan & prosedur mngarahkan dan mndukung hak
pasien dan kel.
• Standar HPK.2. RS mendukung hak pasien dan keluarga
utk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
• Standar HPK.3. RS memberikan penjelasan kpd pasien
dan keuarganya mengenai proses utk menerima dan
bertindak thd keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ttg yan pasien serta hak pasien utk berpartisipasi dalam
proses ini.
• Standar HPK.4. Staf RS dididik ttg peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien
serta melindungi hak pasien.
• Standar HPK.5. Setiap pasien dijelaskan mengenai hak-
hak dan tangg-jwb mereka dgn cara dan bahasa yg
dapat mereka pahami.
• Standar HPK.6. Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yg
ditetapkan RS dan dilaksanakan oleh staf yg terlatih, dlm
bahasa yg dipahami pasien.
• Standar HPK.7. RS memberikan penjelasan kpd pasien
dan keluarganya ttg bagaimana cara mendptkan akses
ke penelitian klinis, pemeriksaan/investigasi klinis atau
clinical trial yg melibatkan manusia sbg subjek.
• Standar HPK.8. Informed Consent diperoleh sebelum
pasien berpartisipasi dlm penelitian klinis, pemeriksaan
/ investigasi klinis, dan percobaan klinis.
• Standar HPK.9. RS mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain utk mlakukan pengawasan atas semua
penelitian di RS tsb yg melibatkan manusia sbg
subjeknya.
• Standar HPK.10. RS memberikan penjelasan kpd pasien
dan keluarganya ttg bagaimana memilih utk
menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
• Standar HPK.11. RS menyediakan pengawasan thd
pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan.
 Bab 3. ASSESSMEN PASIEN
(AP)

 Assessmen pasien
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
No Standar Elemen
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
41
184 EP
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std
 GAMBARAN UMUM

Proses asesmen pasien yng efektif akan

menghasilkan keputusan ttg pengobatan
pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan lanjutan utk
*emergensi, *elektif atau *yan terencana,
bahkan ketika *kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg
terus menerus dan digunakan pada RI
dan RJ

2
 GAMBARAN UMUM
Asesmen pasien t.d atas 3 proses utama :
• Mengumpulkan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
• Analisis informasi dan data termasuk hasil
laboratorium dan “Imajing Diagnostic”
(Radiologi) untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
• Membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
• Standar AP.1. Semua pasien yg dilayani RS harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yg baku.
• Maksud dan Tujuan AP.1. Ketika pasien diterima di RS
utk yan/pengobatan RI atau RJ, perlu dilakukan
asesmen lengkap utk menetapkan alasan kenapa
pasien perlu datang berobat ke RS. Pada tahap ini, RS
membutuhkan informasi khusus dan prosedur utk
mendapat informasi, tergantung pd kebutuhan pasien
dan jenis yan yg harus diberikan (contoh RI atau RJ).
Kebijakan dan prosedur RS menetapkan bagaimana
proses ini berjalan dan informasi apa yg harus
dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1,
Maksud dan Tujuan).
• Elemen Penilaian AP.1.
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat inap.
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat jalan.
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang
informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
• Standar AP.2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan utk mnetapkan respons
thd pengobatan dan utk merencanakan pengobatan atau utk
pemulangan pasien.
• Standar AP.3. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang.
• Standar AP.4. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
• PELAYANAN LABORATORIUM
• Standar AP.5. Ada yan lab utk memenuhi kebutuhan pasien & semua
jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU peraturan.
• PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
• Standar AP.6. Ada yan radiologi dan yan diagnostik imajing utk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua yan memenuhi standar
nasional, UU dan peraturan yg berlaku.
 Bab 4. PELAYANAN PASIEN
(PP)
 Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
 Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
 Makanan dan terapi nutrisi
 Pengelolaan pelayanan rasa nyeri
 Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)

22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

 BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

No Standar Elemen
Penilaian 12 PP.3.5 3
1 PP.1 3 13 PP.3.6 2
2 PP.2 3 14 PP.3.7 2
3 PP.2.1 7 15 PP.3.8 6
4 PP.2.2 4 16 PP.3.9 2
5 PP.2.3 2 17 PP.4 5
6 PP.2.4 2 18 PP.4.1 5
7 PP.3 3 19 PP.5 4
8 PP.3.1 2 20 PP.6 4
9 PP.3.2 2 21 PP.7 3
10 PP.3.3 2 22 PP.7.1 5
11 PP.3.4 3 22 Std 74 EP
48
 GAMBARAN UMUM

Tujuan utama pelayanan kesehatan RS

! adalah pelayanan pasien.
Penyediaan pelayanan yang paling
sesuai di suatu RS untuk mendukung dan
merespon terhadap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan
dan koordinasi tingkat tinggi.

2
 GAMBARAN UMUM

Untuk semua disiplin yang memberikan

pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk :
• Perencanaan dan pemberian pelayanan
kepada setiap/masing-masing pasien;
• Pemantauan pasien untuk mengetahui
hasil pelayanan pasien;
• Modifikasi pelayanan pasien bila perlu;
• Penuntasan pelayanan pasien; dan
• Perencanaan tindak lanjut.
3
 GAMBARAN UMUM

Banyak Dr, perawat, apoteker, terapis

rehabilitasi, & pemberi pelayanan kesehatan
lain melaksanakan aktivitas tsb.
Masing2 PPK mempunyai peran yg jelas dlm
yan pasien. Peran tsb ditentukan o/ lisensi,
kredensial, sertifikat, UU & peraturan,
ketrampilan(skill) individu, pengetahuan &
pengalaman, kebijakan & uraian tugas dari RS.
Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh
pasien, keluarganya, atau pembantu
pelaksana pelayanan lainnya.
4
 GAMBARAN UMUM
Pelayanan tsb dapat berupa upaya
pencegahan, paliatif, kuratif, rehabilitatif,
termasuk anestesia, tindakan bedah,
pengobatan, terapi suportif, / kombinasinya.
Rencana pelayanan pasien tidak cukup
untuk mencapai hasil optimal, yan pasien
harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh
semua individu yang terkait.
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
• Standar PP.1.
Kebijakan dan prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku
mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua
pasien.Prosedur yg dilaksanakan harus dicatat dlm
rekam medis pasien.
• Maksud dan Tujuan PP.1.
Pasien dgn masalah kes dan kebutuhan yan yg sama
berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Untuk
melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yg setingkat”
mengharuskan pimpinan merencanakan &
mengkoordinasi yan pasien.
Pimpinan harus menjamin bahwa RS menyediakan
tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm
seminggu dan pada setiap shift.
 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sbb dalam :
a. Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, tidak tergantung
atas kemampuan pasien utk mmbayar atau sumber pembiayaan.
b. Akses utk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tdk tergantung atas hari-hari
tertentu atau waktu ttt.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya utk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yg diberikan kpd pasien (misalnya yan anestesia)
sama di seluruh RS.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima
asuhan keperawatan yg setingkat diseluruh RS.
 Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan SD yg
efisien dan mndapatkan hasil evaluasi (outcome) yg sama utk
asuhan di seluruh RS.
 Elemen penilaian PP. I

• 1.Para pimpinan R.S bersepakat utkmemberikan proses yan

yg seragam (lihat juga APK.1.1;AP.4;EP.1; dan PAB.2.)

• 2.Kebijakan dan prosedur memandu pemberian yan yg

seragam sesuai dng u.u dan peraturan yg terkait.

• 3.Pemberian pelayanan yg seragam memenuhi Maksud dan

Tujuan a s/d e tsb. Diatas ( lihat juga PAB.3 dan EP.1)
• Standar PP.2. Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kpd setiap pasien.
YAN PASIEN RISIKO TINGGI & PENYEDIAAN YAN RISIKO TINGGI
• Standar PP.3. Kebijakan & prosedur mengarahkan asuhan pasien
risiko tinggi dan ketentuan yan risiko tinggi.
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
• Standar PP.4. Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dgn
status gizi pasien dan konsisten dgn asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.
• Standar PP.5. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
PENGELOLAAN RASA NYERI
• Standar PP.6. Pasien dibantu dlm pengelolaan rasa nyeri secara
efektif.
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
• Standar PP.7. RS memberi mengatur yan akhir kehidupan.
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

 Organisasi dan manajemen

 Pelayanan sedasi
 Pelayanan anaestesi
 Pelayanan bedah

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

No Standar EP
1 PAB.1 4
2 PAB.2 6
3 PAB.3 7
4 PAB.4 4
5 PAB.5 2
6 PAB.5.1 2
7 PAB.5.2 3
8 PAB.5.3 3
9 PAB.6 4
10 PAB.7 3
11 PAB.7.1 3
12 PAB.7.2 2
13 PAB.7.3 2
14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP
 GAMBARAN UMUM

Penggunaan anestesi, sedasi, dan

intervensi bedah adalah proses yang
umum dan kompleks di RS.
Tindakan-tindakan ini membutuhkan
asesmen pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan asuhan yang
terintegrasi, monitoring pasien yang
berkesinambungan dan kriteria transfer
untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi,
akhirnya transfer maupun pemulangan
(discharge).
2
 GAMBARAN UMUM
 Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu
rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal
smp anestesi penuh.
 Karena respons pasien dpt berada pd sepanjang
kontinuum, maka penggunaan anestesi & sedasi
dikelola secara terintegrasi.
 Bab ini meliputi anestesi, maupun sedasi moderat
maupun dalam (deep sedation), dimana refleks
protektif pasien dibutuhkan utk fungsi pernafasan
yang berisiko.
 Dlm bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi
minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi
“anestesi” mencakup sedasi yang moderat maupun
yang dalam.
3
 GAMBARAN UMUM

Catatan :
 Standar Anestesi dan Bedah dpt dipakai
dalam tata (setting) anestesi apapun dan
atau sedasi moderat atau dalam dan
prosedur invasif lain yg membutuhkan
persetujuan.
 Penataan tersebut termasuk kamar bedah
RS, unit bedah sehari (day surgery), unit gigi
dan klinik rawat jalan lainnya, yan
emergensi, yan intensif dan yan lain.
• ORGANISASI dan MANAGEMEN
• Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua yan tsb
mmenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan peraturan serta
standar profesional.
• Maksud dan Tujuan PAB.1.
• RS mmpunyai sistem utk menyediakan yan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yg dibutuhkan pasien, yg dibutuhkan
dlm yan klinis yg ditawarkan dan kebutuhan para praktisi yan kes.
Yan anestesi (termasuk sedasi yg moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, juga UU dan peraturan yg berlaku.
• Yan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta yan utk
kedaruratan, dpt diberikan di dalam RS, atau dgn kerjasama/
persetujuan dgn organisasi lain, atau keduanya. Yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja
utk keperluan kedaruratan.
• Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas
rekomendasi direktur dan orang lain yang bertangg-jwb thd yan
anestesi. Sumber luar mmenuhi UU dan peraturan yg berlaku serta
dgn mutu yg dpt diterima maupun keselamatan pasien yg memadai.

• Elemen Penilaian PAB.1.

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam), tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia utk
keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dpt memenuhi UU
serta peraturan yg berlaku.
• Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified) bertangg-
jwb utk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi moderat & dalam)
PELAYANAN SEDASI
• Standar PAB.3. Kebijakan dan prosedur mengarahkan yan pasien
utk sedasi moderat dan dalam
PELAYANAN ANESTESI
• Standar PAB.4. Petugas yg kompeten menyelenggarakan asesmen
pra anestesi dan asesmen prainduksi.
• Standar PAB.5. Yan anestesia pd setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan di rekam medis pasien
• Standar PAB.6. Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh
petugas yg kompeten atau dgn menggunakan kriteria baku.
PELAYANAN BEDAH
• Standar PAB.7. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
 Organisasi dan manajemen
 Seleksi dan pengadaan
 Penyimpanan
 Pemesanan dan pencatatan
 Persiapan dan penyaluran
(Dispensing)
 Pemantauan

21 STANDAR, 84 PARAMETER
 BAB 6. MANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1 MPO.1 6 11 MPO.4.1 2
2 MPO.1.1 2 12 MPO.4.2 3
3 MPO.2 3 13 MPO.4.3 3
4 MPO.2.1 6 14 MPO.5 3
5 MPO.2.2 3 15 MPO.5.1 6
6 MPO.3 5 16 MPO.5.2 5
7 MPO.3.1 4 17 MPO.6 3
8 MPO.3.2 3 18 MPO.6.1 5
9 MPO.3.3 4 19 MPO.6.2 3
10 MPO.4 6 20 MPO.7 5
21 MPO.7.1 4
21 Std 84
 GAMBARAN UMUM
 Manajemen obat merupakan komponen yg penting
dlm pengobatan paliatif, simptomatik, preventif dan
kuratif thd penyakit dan berbagai kondisi.
 Manajemen obat mencakup sistem & proses yg
digunakan RS dlm memberikan farmakoterapi kpd
pasien.
 Merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari
para staf RS, menerapkan prinsip rancang proses yg
efektif, implementasi dan peningkatan thd seleksi,
pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan,
pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan
(preparing), penyaluran (dispensing), pemberian,
pendokumentasian dan pemantauan terapi obat.
2
 GAMBARAN UMUM

 Peran para pemberi pelayanan kesehatan dlm

manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara
ke negara lain, namun proses manajemen obat yg
baik bagi keselamatan pasien bersifat universal.
 Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan
sbg peresepan obat; contoh obat; jamu; vitamin;
nutriceuticals; obat OTC; vaksin; atau bahan diagnostik
dan kontras yg digunakan kpd orang utk mendiagnosis,
pengobatan, untuk mencegah penyakit atau kondisi
abnormal; pengobatan radioaktif; pengobatan
pernapasan; nutrisi parenteral; derivative darah; dan
larutan intravena (tanpa tambahan, dgn tambahan
elektrolit dan atau obat)
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
• Standar MPO.1. Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan
peraturan yang berlaku dan diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
• Maksud dan Tujuan MPO.1.
• Obat, sbg suatu sumber penting dalam yan pasien, harus
diorganisir secara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan
hanya tangg-jwb dari yan farmasi ttpi juga dari para manajer dan
praktisi asuhan klinis. Pengaturan pembagian tangg-jwb tergtg pd
struktur organisasi dan staffing. Pd saat apoteker tdk hadir, obat-
obat bisa dikelola oleh setiap unit klinis tergantung kebijakan RS.

• Pada kasus lain, dimana terdpt suatu sentral farmasi yg besar,

bgn farmasi dpt mengorganisir dan mengendalikan obat yg
diberlakukan diseluruh RS. Manajemen obat yg efektif mncakup
semua bgn dlm RS, unit RI, RJ maupun unit khusus. UU dan
peraturan yg berlaku dimasukkan ke dlm struktur organisasi dan
operasional sistem manajemen obat di RS.
• Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yg efektif, RS
memberlakukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali
setahun. Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman yg berhubungan dgn manajemen pengobatan.
Informasi dan pengalaman termasuk, contoh sbb:
 Seberapa baik sistem itu berjalan sehubungan dgn
– seleksi & pengadaan obat
– penyimpanan
– pemesanan/peresepan & pencatatan (transcribe)
– persiapan (preparing) & penyaluran (dispensing)
– pemberian & pemantauan
 Monitoring sbg hasil perubahan di dalam formularium (formulary),
seperti penambahan obat
 Monitoring kesalahan obat (medication error) dan KNC (near
misses)
 Setiap edukasi perlu diidentifikasi
 Pertimbangan utk praktek berbasis bukti yg baru
• Elemen Penilaian MPO.1.
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yg
mengidentifkasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan
dikelola di seluruh RS
2. Semua penataan yan dan petugas yg mengelola proses obat
dilibatkan dlm struktur organisasi
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan
penggunaan obat dalam RS
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen
obat yg didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan UU
dan peraturan yg berlaku
6. Sumber informasi obat yg tepat selalu tersedia bagi semua yg
terlibat dlm penggunaan obat.
SELEKSI DAN PENGADAAN
• Standar MPO.2. Obat dgn cara seleksi yg benar, digunakan utk
peresepan atau pemesanan, ada di stok atau siap tersedia.
PENYIMPANAN
• Standar MPO.3. Obat disimpan dgn baik dan aman.
PEMESANAN DAN PENCATATAN
• Standar MPO.4 Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (Dispensing)
• Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dlm lingkungan
yg aman dan bersih
PEMBERIAN (Administration)
• Standar MPO.6 RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg
diijinkan utk memberikan obat
PEMANTAUAN (Monitoring)
• Standar MPO.7 Efek obat thd pasien dimonitor
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

7 STANDAR, 28 ELEMEN PENILAIAN

BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

1 PPK.1 3
2 PPK.2 7
3 PPK.2.1 3
4 PPK.3 3
5 PPK.4 5
6 PPK.5 3
7 PPK.6 4
7 Std 28
 GAMBARAN UMUM
 Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien
berpartisipasi lebih baik dlm asuhan yg diberikan
dan mendapat informasi dlm mengambil keputusan
ttg asuhannya.
 Berbagai staf yg berbeda dalam RS memberikan
pendidikan kpd pasien dan keluarganya.
 Pendidikan diberikan ketika pasien berinteraksi
dgn dokter atau perawatnya. Demikian juga
petugas kes lainnya memberikan pendidikan
secara spesifik, diantaranya terapi diet, rehabilitasi
atau persiapan pasien pulang dan asuhan pasien
berkelanjutan.

2
 GAMBARAN UMUM
 Mengingat banyak staf terlibat dlm pendidikan pasien
dan keluarganya, hal ini penting diperhatikan bhw
anggota yg terlibat dikoordinasikan kegiatannya dan
fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien.
 Pendidikan yg efektif diawali dgn asesmen kebutuhan
pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini
menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan
pembelajaran, tetapi juga bagaimana pembelajaran
dapat dilaksanakan dengan baik.
 Pembelajaran akan lebih efektif ketika disesuaikan
dgn keyakinan, pilihan pembelajaran yg tepat,
agama, nilai budaya dan kemampuan membaca,
serta bahasa. Demikian juga ketika ditemukan hal
yang dibutuhkan dalam proses pelayanan pasien.
3
 GAMBARAN UMUM
 Pendidikan termasuk baik kebutuhan pengetahuan
pasien selama proses pemberian yan maupun
kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang utk
dirujuk ke yan kes lain atau pulang ke rumah.
 Pendidikan dapat mencakup informasi sumber–
sumber di komunitas untuk tambahan yan dan
tindak lanjut yan apabila diperlukan, serta
bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila
dibutuhkan.
 Pendidikan yang efektif dalam suatu RS hendaknya
disediakan format visual dan elektronik, serta
berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik
lainnya.
• Standar PPK. 1
• RS menyediakan pendidikan utk menunjang partisipasi
pasien dan keluarga dlm pengambilan keputusan dan
proses yan.
• Maksud dan tujuan PPK. 1
• RS mendidik pasien dan keluarganya, shg mereka
mndapat pengetahuan dan ketrampilan utk brpartisipasi
dlm proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien.
Setiap RS mngembangkan/ mmasukkan pendidikan ke
dlm proses asuhan berbasis misi, jenis pelayanan yg
diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan
utk menjamin bhw setiap pasien diberikan pendidikan
sesuai kebutuhannya.
• RS menetapkan bagaimana mengorganisasikan
sumber daya pendidikan secara efektif dan efisien.
Karena itu, RS perlu menetapkan koordinator
pendidikan atau komite pendidikan, mnciptakan yan
pendidikan, mngatur penugasan seluruh staf yg
mmberikan pendidikan secara terkoordinasi.

• Elemen Penilaian PPK.1

1. RS merencanakan pendidikan konsisten dengan misi,
jenis yan dan populasi pasien.
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yg
memadai di seluruh RS
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan
secara efektif
• Standar PPK.2 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.
• Standar PPK. 3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.
• Standar PPK.4 Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-
topik berikut ini, terkait dengan yan pasien : penggunaan obat yg
aman, penggunaan peralatan medis yg aman, potensi interaksi
antara obat dgn makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.
• Standar PPK. 5 Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yg memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.
• Standar PPK. 6 Tenaga kes profesional yg mmberi yan pasien
berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Koesno Martoatmodjo Sp. A

KARS