Retos en el manejo del sangrado

en cirugía cardiaca, nuevos

tratamientos

Dr. Bernardo J. Fernández Rivera

Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”
 Sangrado
• La coagulopatía en cirugía cardiaca está
causada por una combinación de
hiperfibrinolisis, disfunción plaquetaria y
reducción de factores de coagulación
originada primariamente por el contacto
de la sangre con el circuito de circulación
extracorpórea , hemodilución, disfunción
endotelial, hipotermia y respuesta
inflamatoria
 Incidencia
• 102 470 pacientes se sometieron a
Revascularización coronaria con CEC en
2008 en EUA
• Las tasas de transfusión perioperatoria
fueron: 56.1% para paquetes globulares
(7.8% a 92.8%)
• 19.3 para PFC (0% a 97.5%)
• 24.7% para plaquetas (0.4% a 97.5%)
Bennett-Guerrero E JAMA
2010; 304:1568–75
 Factores Quirúrgicos / CEC
• Variaciones en técnica quirúrgica (tiempo
de CEC, flujos de CEC, paro circulatorio,
hipotermia, habilidad quirúrgica)
• Componentes de CEC ( tamaño de circuito,
filtro arterial)
• Cebado de CEC
• Método de ultrafiltración
• Protocolo de anticoagulación
• Protocolo de antifibrinolisis
 Respuesta Proteinas
inflamatoria reguladoras
Plaquetas

Vía intrínseca
de coagulación

Sistema de Vía extrínseca

contacto de coagulación

Endotelio

Sistema de
Fibrinolisis
complemento
 Circulación extracorpórea
Los niveles de protrombina/factor II están
linealmente relacionados a la generación de
trombina y se reducen aproximadamente un 50%
después de la separación de la circulación
extracorpórea, a pesar de que estos niveles
pueden tener el suficiente efecto hemostático la
subsecuente perdida sanguínea o hemodilución
puede reducir criticamente los niveles de factor II
a aproximadamente 25-30% de los niveles
esperados con un INR de 2.5-3

Thromb Res 2011;128:277–82

 Factores Anestésicos

• Algoritmo de transfusión
Tipo de producto, indicación por pruebas
de coagulación o juicio clínico
• Valores guiados para metas óptimas
Plaquetas, fibrinógeno, otras pruebas de
coagulación
• Desempeño individual de Anestesiólogo
• Interacciones banco de sangre/quirófano
Variaciones en criterios de transfusión
en diferentes hospitales
• Las opciones terapeúticas difieren con los
paises
Plasma fresco congelado, plasma
deshidratado, complejo de protrombina
• Opciones terapeúticas entre instituciones
Sangre total, concentrados plaquetarios,
aféresis plaquetaria
• Limitaciones de recursos
Costo de la terapia, disponibilidad de
productos
 Vigilancia de la coagulación
• Vigilancia de la anticoagulación
TCSA, HepCon, protocolos de dosis de
protamina
• Manejo de pruebas de coagulación
Tiempo en que se indican, tipo de
pruebas, disponibilidad de resultados
Ann Thorac Surg 2011;91:944–
82
Ann Thorac Surg 2011;91:944– Anesthesiology 2015; 122:241–75
82
 Nuevas recomendaciones para
conservación sanguínea
• Intervenciones preoperatorias
• Medicamentos usados intraoperatoriamente
• Uso de hemoderivados
• Intervenciones para rescate sanguíneo
• Procedimientos mínimamente invasivos
• Intervenciones de perfusión
• Agentes hemostáticos tópicos
• Manejo de los recursos de sangre
 Nuevas recomendaciones para
conservación sanguínea
• Intervenciones preoperatorias
• Medicamentos usados intraoperatoriamente
• Uso de hemoderivados
• Intervenciones para rescate
sanguíneo
• Procedimientos mínimamente invasivos
• Intervenciones de perfusión
• Agentes hemostáticos tópicos
• Manejo de los recursos de sangre
 Uso de hemocomponentes
Clase III
Nivel de evidencia A

El uso profiláctico de plasma en

cirugía cardiaca en ausencia de
coagulopatía no esta indicado para
reducir la pérdida sanguínea y
expone inecesariamente a los
pacientes a complicaciones
 Uso de hemocomponentes
Clase IIa
Nivel de evidencia B

Es razonable el uso de plasma en

pacientes con un serio sangrado en
un contexto de una o varias
deficiencias de factores de
coagulación cuando no hay
productos fraccionados disponibles
 Uso de hemocomponentes
Clase IIa
Nivel de evidencia B

Es razonable el uso de plasma en

pacientes con un serio sangrado en
un contexto de una o varias
deficiencias de factores de
coagulación cuando no hay
productos fraccionados disponibles
 Uso de hemoderivados
Clase IIb
Nivel de evidencia B

El plasma puede ser

considerado como parte
del algoritmo de
sangrado masivo en
pacientes con sangrado
Intervenciones para rescate sanguíneo
Clase IIa
Recuperador celular Nivel de evidencia C

El consenso sugiere que el rescate

celular y la reinfusión del volumen
residual de la bomba es una parte
razonable del manejo para minimizar
la transfusión sanguínea
Off label = no aprobado
 Usos no aprobados
• Es la prescripción tanto en indicación
como en dosis que no ha sido aprobado
por el proceso de la FDA
• Como la FDA no regula la práctica de la
medicina, esto es común y ocurre en
todas las especialidades
• Si existen dos condiciones similares en
patología o fisiología un medico puede
usar medicación aprobada para una
condición en ambas
 Usos no aprobados
• En la unidad de cuidados Intensivos
se reportan un 36.2% de indicaciones
no aprobadas por FDA
• En 2006 se reportan en un grupo de
medicaciones usadas de uso común
que el 21 % eran usos no aprobados

1. Radley D.C.,. Arch Intern Med.

2006;166(9):1021–1026. Lat I.,. J Crit Care. 2011;26(1):89–94.
 Usos no aprobados
• Las dosis altas de morfina y fentanil
nunca han sido aprobadas por la FDA, de
modo que su uso es no aprobado
• Los profesionales de la salud deben
continuamente educarse acerca de las
indicaciones de uso no aprobado , valorar
los riesgos y beneficios para proporcionar
el mejor cuidado posible a sus pacientes
Cardiovascular response to large doses of intravenous
morphine in man. By Lowenstein E, Hallowell P, Levine
F, Daggett WM, Austen WG, Laver MB. N Engl J Med
1969; 281:1389–93
Anesth Analg 2013;116:155–61
 Indicaciones de Plasma
• Tratamiento de múltiples deficiencias de
factores de coagulación en pacientes con
sangrado
• Reversión de anticoagulantes orales
• Coagulopatía intravascular diseminada
• Coagulopatía dilucional
• Cambio plasmático en púrpura
trombocitopénica
• Tratamiento de deficiencias de factor que
no están disponibles
 Indicaciones de Plasma
• Tratamiento de múltiples deficiencias de
factores de coagulación en pacientes con
sangrado
• Reversión de anticoagulantes orales
• Coagulopatía intravascular diseminada
• Coagulopatía dilucional
• Cambio plasmático en púrpura
trombocitopénica
• Tratamiento de deficiencias de factor que
no están disponibles
 Plasma

• En 2008, se transfundieron 4.5 millones de

unidades de PFC
• 30–50% de las transfusiones fueron
profilácticas
• Varios estudios han mostrado que hasta el
50% de transfusiones de PFC no siguen las
guías de a trasfusión,
• Datos de hemovigilancia han demostrado
que el riesgo de TRALI en PFC es 6.9 mayor
que con PG
Transfusion. 2012 May ; 52(Suppl 1): 65S–79S.
Clifford L Anesthesiology 2015; 122:21-8)
Clifford L Anesthesiology 2015; 122:21-8)
Clifford L Anesthesiology 2015; 122:21-8)
 Indicaciones
• USA
Especificamente para la reversión urgente de
terapia de antagonistas de la vitamina

• Europa
Tiene un amplio campo de indicación no
restringido a la reversión de anticoagulantes
orales, esta aprobado en “ tratamiento y
profilaxis de sangrado en deficiencia adquirida
de factores de coagulación del complejo de
protrombina “
 Dosis
• 1 unidad de PCC/kg de peso ideal
incrementa los niveles de
factores aproximadamente 1%, la
dosis usada en este estudio y
recomendada es de 20-30
unidades por kg
Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T,
Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K. Point-of-care testing: a prospe
randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic
cardiac surgery patients. Anesthesiology 2012;117:531–47
• Revisa de 1997 a 2012 encontrando 375 estudios
• En cirugía cardiaca solo 6 estudios prospectivos y 2
retrospectivos
• De los prospectivos solo la mitad eran aleatorizados
• Los 8 eran de un solo centro
• De los 3 aleatorizados solo dos eran en
revascularización coronaria y uno en reversión de
warfarina
• Demuestran 5 estudios eficacia y seguridad en el uso
• En 7 estudios suman 102 pacientes y un estudio 2147
• El índice de eventos trombóticos fue similar en el
grupo testigo
• De 677 pacientes se seleccionaron solo 11.4 %,
dividen en 3 grupos 1 (24 pacientes) complejo
de protrombina, grupo 2 (26 pacientes) plasma
fresco congelado y grupo 3 (27 pacientes)
ambos
• La dosis media de concentrado de protrombina
fue 10 UI/Kg en grupo 1 VS 14.1 UI/Kg en grupo
3 (P=0.09)
Anesth Analg 2015;121:26–33
Anesth Analg 2015;121:26–33
Anesth Analg 2015;121:26–33
Anesth Analg 2016;122:935–42
Anesth Analg 2012;114:261–74
. Para aumentar la concentración
de fibrinógeno aprox 1 gm/l por
lo general se requiere 3 gm de
fibrinógeno ( o el equivalente de
1500-2000ml de plasma fresco, 8-
10 unidades de criprecipitados o
100 ml de concentrado de
fibrinógeno)

Levy JH, et a. Anesth Analg. 2012;114(2):261-74

La administración de concentrado
de fibrinógeno ha demostrado
claramente un potencial de
mejorar la hemostasia mas
rápidamente con un riesgo menor
de reacciones inmunólogicas ,
infección y sobrecarga de
volumen que los productos
alogénicos
 Precaución
• Hasta que se obtenga una evidencia
mas robusta debemos evitar caer en
los enunciados “un agente
hemostático versatil aplicable de uso
en indicaciones que involucran
múltiples deficiencias de factores de
coagulación”
Pragst I, Kaspereit F, Dörr B, Dickneite G: Prothrombin complex
concentrate (Beriplex P/N) for control of bleeding after
kidney trauma in a rabbit dilutional coagulopathy model.
Thromb Res 2010; 125:272–7
 Precaución
• “una alternativa promisoria a la
monoterapia con factor VII recombinante
en sangrado por coagulopatia no
controlada”

• Siempre existe riesgo potencial de

complicaciones tromboembólica
Kaspereit F, Hoffmann S, Pragst I, Dickneite G: Prothrombin
complex concentrate mitigates diffuse bleeding after cardiopulmonary
bypass in a porcine model. Br J Anaesth 2010;
105:576–82
 Futuro
• ¿ Cómo profilaxis para excesiva
pérdida de sangre en cirugía cardiaca
?
• ¿ Cómo rutina para excesiva pérdida
sanguínea en cirugía cardiaca ?
• ¿ Cómo terapia de rescate para
pérdida sanguínea refractaria en
cirugía cardiaca ?
 Conclusiones
• Existe una tendencia de cambio hacia al
uso dirigido por metas de concentrados
de factores de coagulación lo cual es
deseable por razones de seguridad
(minimizar la exposición de pacientes a
productos sanguíneos alogénicos) y
obtener el máximo de velocidad en la
intervención.
• have been reported to decrease
• by an average of 34–42% in response to
CPB. Furthermore, low
• levels of fibrinogen are associated with
an increased risk of postoperative
• bleeding.
Anesth Analg 2012;115:499–506
• Los resultados sugieren que el ROTEM no
mejora sustancialmente la predicción en
disminución de sangrado por el tubo
torácico en cirugía cardiaca que requiere
de circulación extracopórea, no obstante
tiene lugar su uso en la transfusión
guiada durante cirugía cardiaca
Anesth Analg 2012;115:499–506
 Indicaciones
• Europa
Tiene un amplio campo de indicación no
restringido a la reversión de anticoagulantes
orales, esta aprobado en “ tratamiento y
profilaxis de sangrado en deficiencia
adquirida de factores de coagulación del
complejo de protrombina “
• USA
Especificamente para la reversión urgente
de terapia de antagonistas de la vitamina K
 Tromboembolismo
• En modelos animales se alcanza con dosis
mayores a 50 U/Kg
• La incidencia reportada entre 1998 a
2008 vario de 0 a 7% ( con una meida
total de 2.3%)
• Se asoció mas con dosis mayores,
administración rápida y dosis repetidas

Bershad EM, Suarez JI. Prothrombin complex concentrates for oral

anticoagulant therapy-related intracranial hemorrhage: a review of
the literature. Neurocrit Care 2010;12:403–13
 Vasculatura
Riesgo de
trombosis
o sangrado

Flujo Sangre
• approval for “treatment
• and prophylaxis of bleeding in acquired
deficiency of the prothrombin
• complex coagulation factors.”
• In the United States,
• however, the first four-factor PCC was only
recently approved,
• specifically for urgent reversal of vitamin K
antagonist therapy
• 102 470 pacientes se sometieron a
Revascularización coronaria con CEC en
2008 en EUA
• Las tasas de transfusión perioperatoria
fueron: 56.1% para paquetes globulares
(7.8% a 92.8%)
• 19.3 para PFC (0% a 97.5%)
• 24.7% para plaquetas (0.4% a 97.5%)
Bennett-Guerrero E JAMA
2010; 304:1568–75
ESTUDIOS
Anesth Analg 2013;116:15–34
guias
 Plasma

• En 2008, 4.5 milliones de unidades de PFC se

transfundieron
• 30–50% de las transfusiones fueron
profilácticas
• Varios estudios han mostrado que hasta el
50% de transfusiones de PFC no siguen las
guías de a trasfusión,
• Datos de hemovigilancia han demostrado
que el riesgo de TRALI en PFC es 6.9 mayor
que con PG
Transfusion. 2012 May ; 52(Suppl 1): 65S–79S.
Anesth Analg 2013;116:15–34
Anesthesiology 2013; 118:10–2.
Heparina
 Cirugia cardiaca
• The coagulopathy of cardiac surgery is thought to
be due to a
• combination of hyperfibrinolysis, platelet
dysfunction, and reduced
• clotting factor levels caused primarily by the
contact of
• blood with the cardiopulmonary bypass circuit
and synthetic
• grafts, cardiopulmonary bypass–related
hemodilution, hypothermia,
• and surgical trauma.
• four-factor PCCs have been used for many
• years in Europe, where their license is not restricted
to vitamin
• K antagonist reversal—they have broad approval for
“treatment
• and prophylaxis of bleeding in acquired deficiency of
the prothrombin
• complex coagulation factors.” In the United States,
• however, the first four-factor PCC was only recently
approved,
• specifically for urgent reversal of vitamin K
antagonist therapy
• Until robust evidence has been obtained, we would
• warn against their portrayal as “a versatile
hemostatic agent
• suitable for use in indications involving multiple
clotting factor
• deficiencies”19 or “a promising alternative to
recombinant
• activated factor VII monotherapy for uncontrolled
coagulopathic
• bleeding.”20 As with all agents, the risk versus
benefit
• profile should be considered carefully
 Anticoagulantes
• Heparina
• Fraccionada
• Bajo peso molecular

• Antagonistas Vitamina K
• Warfarina (coumadin)
• Acenocumarol (Sintrom)

• No antagonistas de vitamina K
• Inhibidores directos de trombina Dabigatran
(pradaxa)
• Antifactor Xa: rivaroxaban (Xarelto),
Apixaban(Eliquis)
IMG_1525.jpg
 Sangrado
• La coagulopatia en cirugía cardiaca
es a causa de una combinación de
hiperfibrinolisis, disfunción
plaquetaria y reducción de factores
de coagulación causada
primariamente por el contacto de la
sangre con el circuito de circulación
extracorpórea , hemodilución,
hipotermia y respuesta inflamatoria
Anesth Analg 2013;116:15–34
Anesthesiology 2015; 122:241–
75
• A shift toward goal-directed use
• of coagulation factor concentrates may be
desirable for safety
• reasons (minimizing patient exposure to
allogeneic blood products)
• and to maximize the speed of intervention
(coagulation
• factor concentrates can generally be
administered rapidly).
• Los resultados sugieren que el ROTEM no
mejora sustancialmente la predicción en
disminución de sangrado por el tubo
torácico en cirugía cardiaca que requiere
de circulación extracopórea, no obstante
su uso en la transfusión guiada durante
cirugía cardiaca debe ser.

Anesth Analg 2012;115:499–506

http://www.csu-als.com/