CPRE: técnica

endoscópica
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS
Introducción
• Técnica endoscópica avanzada • Korea (KBPA)
• Vista lateral • > 30 total
• Procedimiento complejo • > 10 terapéuticos
• Riesgo de complicaciones
• 10%
• ASGE
• Riesgo de mortalidad
• Al menos 200
• 1%
• > 50% terapéuticos
Consideraciones
• Antes del procedimiento
• Consentimiento informado
• Conocimiento de la anatomía
• Antibióticos pre-procedimiento
• AINEs pre-procedimiento
• Sedación / Anestesia
• Durante el procedimiento
• Habilidades básicas en CPRE
• Habilidades avanzadas en CPRE
• Conocimiento de la exposición a
radiación
• Después del procedimiento
• Prevención y manejo de
complicaciones
• Reporte adecuado de resultados
Indicaciones – Vía biliar / Páncreas
1. Pancreatitis aguda
1. Coledocolitiasis 2. Pancreatitis crónica
2. Estenosis biliar benigna y 3. Estenosis benigna y maligna
maligna del conducto pancreático
3. Fuga biliar 4. Páncreas divisum
5. Páncreas anular
6. Ruptura del conducto
pancreático
 Ictericia con sospecha de obstrucción dela vía biliar

Paciente sin ictericia, pero con evidencia clínica y bioquímica de

enfermedad que altera los ductos pancreáticos o biliares

Indicaciones Evaluación del paciente con sospecha de cáncer pancreático con

resultados directos de imagen (USE, US,TC, IRM) normales o no
conclusivos

generales por la
ASGE Paciente con pancreatitis de etiología desconocida

Evaluación prequirúrgica en pancreatitis crónica o pseudoquiste

Evaluación del esfínter de Oddi por manometría

 Colocación de un sten en VB por estenosis benignas o malignas, fistulas
biliares, coledocolitiasis de grandes elementos NO candidatos a cirugía

Dilatación de las estenosis biliares

Indicaciones Dilatación de la papila con balón

generales por la Colocación de un drenaje nasobiliar

ASGE Drenaje de pseudoquiste pancreático (casos adecuados)

Biopsia o cepillado de ductos biliares o pancreáticos

Ampulectomia en caso de una neoplasia adenomatosa de la papila

mayor
 Coledocolitiasis

Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi

Para facilitar la colocación del sten biliar

Indicaciones para Para realizar dilataciones de la VB

esfinterotómia
Coledococele que envuelve la papila mayor
por la ASGE
Carcinoma ampular NO candidato a cirugía

Para facilitar el acceso al conducto pancreatico

Síndrome de Sump (saco biliar retroduodenal)

Anatomía – Conductos biliares
• Conductos biliares • Hepático común
• Intrahepáticos • 3 cm longitud
• Hepático común • 5 mm diámetro
• Vesícula biliar
• Cístico • Colédoco
• Colédoco • 3.5-4.5 longitud
• 4 mm diámetro (puede ser mayor
• Vía biliar principal en pacientes colecistectomizados)
• Vía biliar accesoria
• Conducto común (colédoco +
Wirsung)
• 2-10 mm de longitud
Anatomía
Anatomía – Conductos pancreáticos
• Conductos pancreáticos
• Conducto dorsal o Santorini
• Conducto ventral o Wirsung
• 60% de las veces están unidos
• Desembocan en la papila duodenal mayor
• 1/3 parte de las veces el Santorini desemboca en una papila menor
 Anatomía – Papila duodenal mayor
• Papila duodenal mayor (Váter)
• Pequeña elevación en la pared
posterior o posteromedial de la
2da porción del duodeno
• A unos 8 a 10 cm del píloro
• Recibe al colédoco y al
pancreático, divididos por un
repliegue transversal
 Anatomía – Papila duodenal menor
• Papila duodenal menor
• Su relevancia consiste en que
en pacientes con páncreas
divisum, el Santorini drena la
mayor parte del páncreas por
esta papila, estenosandose y
causando pancreatitis cróncia.
• Su esfinterotomia tiene
especial indicación (páncreas
divisum)
Equipo – Duodenoscopio
• Endoscopio de visión lateral con
canal de trabajo 3.3 – 4.2 mm
• Provisto de elevador o “uña”
• Unidad electroquirúrgica
• Procesador de video con
monitor
• Grabadora e impresora
• Catéter de canulación
• Guías metálicas/plásticas
hidrofílicas
• Esfinterótomo convencional o
precorte
• Canastillas
• Catéter de balón
• Endoprotesis 7 y 10 Fr
• Medio de contraste
Sedación – Anestesia
• Anestesiólogo

• Valoración pre-anestésica

• Alergias a medicamentos y/o

medio de contraste
Técnica – Posición
• Decúbito prono o lateral
izquierdo
• Intermedia (prono y lateral)
• En espejo (situs inversus)
• Prono – mejor visualización del
medio de contraste a la
fluoroscopia
• La mayoría de las técnicas se
describen en decúbito lateral
izquierdo
Técnica – Introducción
• Técnica ciega, es relativamente
“fácil” pasar el cricofaringeo
• Se debe introducir siguiendo el eje
longitudinal del paciente
• Sin forzar el paso para evitar
laceraciones o perforaciones
• Ante resistencias, se deberá
sospechar de anomalías
anatómicas como divertículos,
hernia de hiato o estenosis
• En estomago se debe insuflar con
una cantidad moderada de aire,
que permite la visualización
• Se flexiona el endoscopio hacia
abajo y se avanza hacia el antro,
hasta alcanzar el píloro
 Técnica – Introducción del duodenoscopio
• Una vez encima del píloro, veremos
el orificio en el borde inferior a
modo de “puesta de sol”

• Un ligero giro en el mando lateral

hacia abajo, permite la entrada al
duodeno

• Al estar posicionado en la segunda

porción, se frenan ambos mandos y
se rectifica el equipo
• Se puede frenar solo el mando lateral y
dejar a maniobrabilidad al “up and
down”
 • La rectificación permite que el
Técnica – Introducción endoscopio se acomode en la
curvatura menor
• Esta maniobra facilita las
maniobras durante la CPRE
• Se extrae el duodenoscopio de
manera gentil con la punta en
gancho (enganchada en
duodeno), dejando la visión
frente a la papila mayor

• Se identifica la papila de Váter

(pliegue longitudinal y
transversal)

• Se recomienda observarla por

20-30 segundos para obtener
información adicional o pensar la
estrategia
Técnica - Canulación
• Puntos clave
• Posición del endoscopio
• Aproximación de la papila (“up and
down”)
• Uso o no de guía metálica hidrofílica
• Se introduce mínimamente el
esfinterótomo en el orificio papilar
• No más de 2 cm, para evitar lesión
del conducto
• Se puede introducir mínimamente
la guía 0.035-0.025 inch

• Canulacion • Se avanza la guía

• Canulador • Si la guía se desplaza hacia arriba
• Esfinterotomo tangencialmente al endoscopio,
• Con guía / Sin guía estamos en colédoco
• Si la guía cruza sobre la columna a
nivel de L4-L5, estamos en el Wirsung
Técnica – Canulación selectiva

• En una papila normal

• Conducto biliar – dirección hacia
las 11 con respecto a las
manecillas del reloj
• Conducto pancreático – entre la
1 y las 3 con respecto a las
manecillas del reloj
 Técnica – Canulación difícil, doble guía
• Dejar la guía en el conducto
pancreático
• Extraer el esfinterótomo y
volver a introducirlo con otra
guía montada e intentar
canular la vía biliar
• Otro “truco” es canular el
pancreas con un stent
pancreatico fino (5 Fr, 3 cm)
Técnica – Canulación difícil, esfinterotomía
transpancreática
• Al tener alojada la guía en el
conducto pancreático, se usa el
esfinterótomo sobre ella y se
realiza una incisión en el septo
que separa el conducto biliar del
pancreático

• Se introduce la punta del

esfinterótomo unos 5 mm en el
conducto pancreatico,
seccionado el techo del canal
Técnica - Precorte
• Se destecha el ámpula de afuera
hacia adentro hasta localizar el
conducto colédoco
• En caso de litos impactados, el
precorte es más seguro porque
el lito protege la vía biliar
• Técnicas
• Esfinterótomia de aguja
• Se comienza en el orifico papilar
• Se finaliza a los pocos milímetros (2/3
de la papila)
• En sentido cefálico, con orientación a
las 11-12 horas
• Fistulotomía
• Se comienza el corte por encima del
orificio papilar
• Continuándose en sentido
descendente
• Menor riesgo de pancreatitis postCPRE
Técnica - Precorte
 Técnica – Esfinterotomía
• Se acomoda el esfinterótomo hasta
que el alambre de corte este en el
orificio del ámpula de Váter

• Se utiliza corriente de corte puro

• La coagulación se ha asociado a riesgo
de pancreatitis

• Se corta el techo de la papila con

control visual, 1-2 mm hasta
completar 10-12 mm
Cuidados postCPRE
• Líquidos claros después de 4
horas

• Al día siguiente se determina

clínicamente que no haya dolor
ni hiperamilasemia, para
comenzar la dieta blanda
10 consejos para una CPRE exitosa
• Capacitación del personal
médico y enfermería
• Sedación/anestesia metódica y
adecuada
• Tiempo y sistematización del
procedimiento
• Mandos del duodenoscopio en
freno una vez frente a la papila
• Correcto campos de visión y
correcta distancia
• Maniobras suaves de manos y
hombros para mantener la
posición
• Disminuir la peristalsis con
butilhioscina o glucagón
• Introducción de contraste
paulatinamente y con sumo
cuidado
• Utilizar las guías con prudencia
• Corte y precorte con sumo
cuidado y precaución