28.

Colangiocarcinoma
extrahepático
Dr. Juan D. Díaz
Alta Especialización
Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de zona No. 35 - IMSS
Introducción
• 3% de todos los tumores
malignos GI en occidente • H:M, 1-5:1

• Se puede encontrar en todo el • Mas común en el 7ª década de

árbol biliar
• Intrahepático 5-10%
• Perihiliar 40-70%
• Distal 20-30%
la vida
• Solo 30% son irresecables,
cuando se descubren
Factores de riesgo
• Colangitis esclerosante primaria • Hepatolitiasis
(PSC) • Incrementa el riesgo en 10%
• Aumenta el riesgo 36%
• La literatura dice que hasta 1000
veces • Otros
• EII (Crohn, CUCI)
• Coledocolitiasis y colangitis
• Cirrosis hepática por virus B y C
• Diabetes y obesidad
• Incrementa el riesgo 10 veces
• Alcoholismo y tabaquismo

• Quistes de colédoco
• Incrementa el riesgo de 10-50
veces
Subtipos • El esclerosante y el nodular con
• Subtipos más comunes en el hilio
• Causan el engrosamiento
• Esclerosante 70% circunferencial e invasión
locorregional (hígado) al
• Nodular 20% momento del diagnóstico
• Papilar 5-10%
• El papilar es de predominio
distal, con menos invasión a las
estructuras adyacentes
• Genes relacionados
• K-ras 60% de los pacientes
• C-myc
• P53
• Bcl-2
Presentación clínica
• Asintomático • Signo de Courvoisier

• Ictericia y pérdida de peso • Dolor abdominal inespecífico

• 90%

• Datos de hipertensión portal

• Hepatomegalia
Estudios de laboratorio
• CA 19-9 (normal < 20 U/mL)
• Aun en discusión para su uso
rutinario
• Punto de corte > 100U/mL
• Sensibilidad del 53%
• VPN del 76-92%
• Valores > 1000 U/mL están en
relación con tumores irresecables
• Puede NO elevarse, también nos
puede indicar recidiva de la
enfermedad
• ACE
• > 5.2 ng/mL + CA 19-9 > 180 tuvieron
una sensibilidad 100% y especificidad
del 78%
• Bilirrubina total
• > 10 mg/dL
• Fosfatasa alcalina
• > 5 veces el valor normal
• AFP
• No se eleva
• Si la encuentran elevada, pensar en un
tumor mixto HCC o un colangio
intrahepático
Estudios de imagen – US abdominal
• Detecta dilatación de VB
intrahepática
• No detecta los tumores de la
VBE
• Puede detectar engrosamiento,
nódulo o irregularidad
intraluminal
A. US con dúplex muestra una masa ecogénica (flecha negra
• Sensibilidad 89%, especificidad que llena el conducto hepático común, con dilatación de la
80-95% VB intrahepática.
B. Nódulo linfático hiliar, cuya biopsia fue + para carcinoma.
En el mismo paciente
Estudios de imagen – Tomografía
• Helicoidal multicorte de alta
calidad con medio de contraste
IV
• Las fases (arterial, venosa,
tardía) son para el CCA
intrahepático
• Precisión diagnóstica del 79-92%
• Algunos autores la consideran
la mejor forma para identificar
y estadificar el tumor
• Ofrece mayor información de
ganglios y metástasis
• Se observa una lesión hipodensa
de márgenes irregulares en VB
Estudios de imagen – Tomografía
• Puede utilizarse como un técnica
de tamizaje anual en busca de
nueva estenosis en casos de PSC
• Disminuye su efectividad sí la VB
tiene un sten biliar
• “La mayoría de los pacientes no
reciben un adecuado estudio de
imagen y son ferulizados previo
a su referencia un centro de
especialidad”
Estudios de imagen – Colangiorresonancia

• Otorga información adicional de • También puede utilizarse como

la extensión de la enfermedad un técnica de tamizaje anual en
en la VB busca de nueva estenosis en
• Esta técnica nos otorga la mejor casos de PSC
información de la anatomía biliar
Estudios de imagen - CPRE

• Estudio de imagen con pobre • Tiene un papel en la paliación o

tasa de diagnóstico por citología drenaje temporal
por cepillado
• Sensibilidad 9-24%
• Especificidad del 61%
• Se puede realizar una biopsia
con un forcep endobiliar y la
colangioscopia en caso de estar
• Actualmente desplazada como disponible
un método diagnóstico de
elección
Estudios de imagen – USE + FNA

• De zonas de estenosis, ganglios

linfáticos son una opción
razonable para la obtención de
tejido para el diagnóstico

• Nos pueden ofrecer información

para estadificar el tumor…

Lesión hipoecoica de 1.2 cm de diámetro que

corresponde a un CCA, sin invasión de la vena porta (PV)
CPRE
• Papel o rol en colangiocarcinoma
• Prequirúrgico
• Paliativo

• Como estudio diagnóstico tiene

un papel limitado

• Como tratamiento paliativo es C. Defecto de llenado (flecha) que representa la

un reto la ferulización múltiple masa extendida haca el conducto biliar común
que no “pinta” con el medio de contraste. Tumor
intralumin hiliar
CPRE – Consideraciones del drenaje

• Se requiere drenar el 50% del • Considerar la dilatación con

flujo del parénquima para balón o catéter de dilatación
mejorar la ictericia • Controversia, algunos autores
consideran contraindicado este
procedimiento en caso de
• Se deberá “intentar” obtener neoplasia…
muestra de tejidos en todos los
casos (cepillado)
• Considerar la esfinterotomía
después de la canulación biliar
CPRE – Consideraciones del drenaje
• La elección entre sten plástico o
metálico se debe individualizar en
base a la resecabilidad o ablación
del tumor
• Sten plástico
• Transitorio para cirugía definitiva
• Sten metálico
• Permanente para manejo paliativo
• Sten mejora la calidad de vida
dentro de las primeras 2 semanas a
la cirugía, pero aumenta las
probabilidades de complicaciones
durante la cirugia
• No se recomienda sten para mas de
2 semanas, el riesgo supera el
beneficio de liberar la vía biliar
• Se recomienda su uso en colangitis
por tumor
CPRE – Consideraciones del drenaje

• La inyección de medio de • El medio de contraste se deberá

contaste pasando la zona de limitar al área hepática que
estenosis conlleva riesgo de desea ser drenada
colangitis posterior

• Se deberá utilizar antibióticos

para evitar la colangitis
CPRE – Consideraciones del drenaje
• Utilizar mútiples sten de calibre • El largo del sten debe sobrepasar
pequeño – 7 Fr en 2 cm el largo del tumor

• Otros recomiendan que es mejor el • En sten múltiples siempre se debe

10 Fr colocar primero el más largo

• Se recomienda la dilatación cuando • Si un sten corto migra hacia el

se van a colocar varios sten ducto, no tendrá repercusiones (en
el entendido que el sten cruza el
tumor, continua cumpliendo la
función)
CPRE – Consideraciones del drenaje
• En caso de tumor hiliar la
longitud del sten debe ser al
menos de 12 cm
• Para una colocación bilateral, se
deberán colocar dos guías (una a
cada lado) y posteriormente
introducir los sten
• Otra opción es colocar un primer
sten con guía y volver a hacer el
mismo procedimiento del lado
contralateral
• Puede no ser posible colocar los
2 sten en la primera sesión,
siendo necesaria otro evento
endoscópico
Drenaje percutáneo

• Método de preferencia para

drenaje o descompresión, si la
CPRE falla

• Riesgo de “siembra” tumoral

A. Drenaje percutáneo derecho en un caso de un CCA

hiliar. Observe la flecha que muestra la correcta
posición de la punta del catéter en el duodeno
B. Drenaje percutáneo izquierdo en un caso con CCA
distal, con CPRE fallida
Que nos llevamos…
• La mayoría de los tumores son
irresecables • No se recomienda la biopsia
percutánea ni por laparoscopia
• La TC y la IRM son técnicas por el alto riesgo de siembra
diagnósticas complementarias y
necesarias antes de la CPRE • La paliación es por
quimioterapia especifica
• La cirugía se reserva para un
intento curativo
Que nos llevamos…
• La CPRE tiene mucha
controversia en CCA
extrahepático
• En caso de realizarse, la
descompresión biliar es el
principal objetivo (con sten
biliar)
• Plástico (temporal)
• Metal (definitivo)
• Intentar tomar biopsia por
cepillado en todos los casos, sin
embargo el éxito de esta biopsia es
bajo
• No hacer la CPRE y colocar el sten
antes de los estudios de imagen
• No drenar áreas atróficas (la TC y la
IRM nos indican que áreas están
atróficas), no tiene ningún
sentido…